房顫患者消融后疾病感知在心臟康復(fù)與健康行為間的中介效應(yīng)

王小喬，劉丹，尹曉盟

（1.大連醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，遼寧 大連116000；2.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧 大連116011）

根據(jù)健康行為理論[1]中意圖態(tài)度能有效促進(jìn)健康行為的改變，患者的康復(fù)意愿直接影響康復(fù)行為。有研究顯示， 消融術(shù)后的房顫患者心臟康復(fù)計(jì)劃加常規(guī)治療能有效改善身體能力和疾病感知水平[2]，然而患者的心臟康復(fù)依從性并不理想[3]。 疾病感知與健康促進(jìn)行為呈負(fù)相關(guān)，負(fù)性疾病感知越高，患者健康促進(jìn)行為越少， 目前并無關(guān)于房顫患者術(shù)后心臟康復(fù)、疾病感知與健康促進(jìn)行為的相關(guān)性研究。本研究以消融手術(shù)后的房顫患者為研究對(duì)象， 研究心臟康復(fù)、疾病感知及健康促進(jìn)行為三者之間的關(guān)系，為提高患者術(shù)后生活質(zhì)量提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取便利抽樣法，選取于2019 年9月—2020 年1 月在遼寧省某三級(jí)甲等醫(yī)院診療的260 例房顫消融術(shù)后患者進(jìn)行問卷調(diào)查。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18 周歲；（2）由心房顫動(dòng)管理指南確診為房顫的術(shù)后患者[4]；（3）患者自愿配合并知情同意參加本研究。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）具有精神疾病史；（2）具有心內(nèi)血栓、甲狀腺功能亢進(jìn)、瓣膜病、COPD、睡眠呼吸暫停的患者；（3）病情嚴(yán)重不能完成問卷的患者。

1.2 研究工具

1.2.1 一般情況調(diào)查表 由研究者編制， 條目為性別、年齡、BMI、住院次數(shù)、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、家庭人均月收入、醫(yī)療支付方式、基礎(chǔ)疾病史、合并癥情況。

1.2.2 疾病感知問卷簡(jiǎn)化版（Brief Illness Perception Questionnaire, BIPQ） 疾病感知問卷簡(jiǎn)化版由Basu等[5]編制，該問卷共9 個(gè)條目，其中5 個(gè)條目用以評(píng)估患者的疾病感知，包括結(jié)局、持續(xù)時(shí)間、疾病個(gè)人控制、治療控制和疾病同一性；2 個(gè)條目評(píng)估患者情緒狀況，包括疾病關(guān)注度、情緒；1 個(gè)條目評(píng)估患者的疾病了解情況；最后1 個(gè)條目為開放性問題，用于探究疾病因果關(guān)系。 每個(gè)條目0～10 計(jì)分， 總分為0～80分，得分越高代表個(gè)體負(fù)性感知越高，感受疾病的癥狀越嚴(yán)重。 中文版疾病感知問卷簡(jiǎn)化版Cronbach α系數(shù)為0.77[6]。

1.2.3 心臟康復(fù)量表（the Cardiac Rehabilitation Inventory, CRI） 心臟康復(fù)量表是2016 年由英國埃塞克斯大學(xué)Micklewright 等[7]研制，中文版心臟康復(fù)量表由王俊紅等[8]漢化檢驗(yàn)，具有較好的信效度，量表總的Cronbach α 系數(shù)為0.825。 最終版的量表形成了18 個(gè)條目、3 個(gè)維度。 該量表3 個(gè)維度依次為過程焦慮、結(jié)果焦慮及自主性, 量表采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法,非常不同意=0，不同意=1，不確定=2，同意=3，非常同意=4，按照各維度計(jì)分，即各維度所有條目得分相加為各維度得分總分， 根據(jù)所有樣本各維度得分的四分位間距范圍確定得分上下限， 再根據(jù)得分上下限確定每個(gè)患者是否存在結(jié)果焦慮、 過程焦慮及自主性。

1.2.4 健康促進(jìn)生活方式量表中文修訂版（Health Promoting Lifestyle Profile-Ⅱ,Revise, HPLP-ⅡR）2016 年曹文君等[9]對(duì)HPLP-Ⅱ進(jìn)行中文版的研制及性能測(cè)試，得出適用于中國人的HPLP-ⅡR。 該量表共40 個(gè)條目，6 個(gè)維度， 包括人際關(guān)系、 健康責(zé)任、壓力管理、營養(yǎng)、體育運(yùn)動(dòng)、精神成長(zhǎng)。 采用Liket4級(jí)評(píng)分法，1=“從不”，2=“偶爾”，3=“經(jīng)?！?，4=“總是”，分?jǐn)?shù)越高說明健康行為方式越好。該量表Cronbach α系數(shù)為0.69。

1.3 資料收集方法 本研究采取問卷調(diào)查的方式，正式調(diào)查前，對(duì)調(diào)查者進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)和考核；調(diào)查者采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語解釋調(diào)查的目的、 意義以及正確填寫方法， 在研究對(duì)象充分了解本研究的目的及內(nèi)容之后自愿簽署知情同意書， 獨(dú)立填寫問卷并當(dāng)場(chǎng)檢查回收。 數(shù)據(jù)的錄入由雙人錄入，保證數(shù)據(jù)錄入的準(zhǔn)確性。 根據(jù)計(jì)量資料樣本量估算公式N=4μα2S2/δ2，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，μα=1.96。 容許誤差δ 根據(jù)文獻(xiàn)取[0.25S，0.5S]，獲得樣本量62～246 例[10]。 考慮10%的無效問卷，由于人力、成本等相關(guān)原因，最終確定樣本量為260 例，回收有效問卷235 份，有效回收率90.4%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)、構(gòu)成比進(jìn)行描述；計(jì)量資料則采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述。 通過Pearson 相關(guān)性分析探討疾病感知、 心臟康復(fù)和健康行為之間的關(guān)系。 采用AMOS 22.0 建立結(jié)構(gòu)方程模型，并用Bootstrapping 法對(duì)疾病感知在心臟康復(fù)與健康行為間的中介作用進(jìn)行驗(yàn)證及檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 235 例房顫患者女116 例（49.4%），男119 例（50.6%）；年齡為（61.26±11.91）歲；BMI：＜18.5為7 例（3.0%），18.5～＜24 共138 例（58.7%），≥24共90例（38.3%）；首次入院的146 例（62.1%）；已婚205例（87.2%）；受教育程度：小學(xué)及以下33 例（14.0%），中學(xué)143 例（60.9%），大學(xué)及以上59 例（25.1%）；退休135 例（57.4%）；家庭人均月收入≥2 000 元196 例（83.4%）；醫(yī)保201 例（85.5%）；具有基礎(chǔ)疾病史71 例（30.2%）；具有合并癥80 例（34.0%）。

2.2 房顫患者消融術(shù)后疾病感知、心臟康復(fù)及健康促進(jìn)行為得分 消融術(shù)后房顫患者疾病感知總得分為（52.97±10.08）分，各維度得分依次為：認(rèn)知（32.25±7.45）分，情緒（14.74±4.22）分，理解（5.98±2.91）分；心臟康復(fù)總得分為（42.64±8.51）分，各維度得分依次為：自主性（16.40±3.52）分，過程焦慮（15.03±5.32）分，結(jié)果焦慮（11.41±3.85）分；健康促進(jìn)行為總得分為（109.00±18.03）分，各維度得分依次是：人際關(guān)系（16.17±3.35）分，健康責(zé)任（26.35±7.28）分，壓力管理（14.85±3.26）分，營養(yǎng)（19.21±3.39）分，體育運(yùn)動(dòng)（16.57±4.91）分，精神成長(zhǎng)（15.85±3.35）分。

2.3 房顫患者消融術(shù)后疾病感知、心臟康復(fù)及健康促進(jìn)行為的相關(guān)性 消融術(shù)后房顫患者心臟康復(fù)與疾病感知呈負(fù)相關(guān)（r=-0.263，P＜0.01），心臟康復(fù)與健康促進(jìn)行為呈正相關(guān)（r=0.522，P＜0.01），疾病感知與健康促進(jìn)行為呈負(fù)相關(guān)（r=-0.540，P＜0.01），各維度相關(guān)見表1。

表1 消融術(shù)后房顫患者疾病感知、心臟康復(fù)及健康促進(jìn)行為的相關(guān)性（n=235，r）

2.4 疾病感知在心臟康復(fù)和健康促進(jìn)行為間的中介效應(yīng) 本研究采用Amos 22.0 軟件建立結(jié)構(gòu)方程模型， 探討疾病感知在心臟康復(fù)與健康行為之間的中介作用，見圖1。 以心臟康復(fù)為自變量，疾病感知為中介變量，健康行為為因變量建立方程。對(duì)假設(shè)模型進(jìn)行適配度檢驗(yàn)[11]，當(dāng)卡方值與自由比（χ2/df）＜3、擬合優(yōu)度指數(shù)（GFI）＞0.9、修正擬合優(yōu)度指數(shù)（AGFI）＞0.9、模型比較適合度（CFI）＞0.9、近似誤差均方根（RMESA）＜0.08 時(shí)，表示該模型適配度理想。 本研究χ2/df=1.425、GFI=0.952、AGFI=0.926、CFI=0.960、RMSEA=0.043，該模型為可接受模型。結(jié)構(gòu)方程模型采用偏差校正的非參數(shù)百分位Bootstrap 方法來檢驗(yàn)中介效應(yīng)的顯著性。結(jié)果顯示，心臟康復(fù)與健康促進(jìn)行為之間的直接效應(yīng)不顯著 （β=0.232，P＞0.05），間接效應(yīng)效應(yīng)顯著（β=0.527，P＜0.05），95%CI 不包含0，因此消融術(shù)后房顫患者的疾病感知是心臟康復(fù)與健康行為間的完全中介變量，見表2。

圖1 房顫患者消融術(shù)后的疾病感知在心臟康復(fù)和健康促進(jìn)行為間的中介效應(yīng)結(jié)構(gòu)方程模型（標(biāo)準(zhǔn)化）

表2 消融術(shù)后房顫患者的疾病感知在心臟康復(fù)與健康行為間的中介效應(yīng)（標(biāo)準(zhǔn)化）

3 討論

3.1 房顫患者消融術(shù)后心臟康復(fù)、疾病感知與健康行為的現(xiàn)狀 本研究中消融術(shù)后房顫患者自主性得分（16.40±3.52）分，過程焦慮得分為（15.03±5.32）分，結(jié)果焦慮得分為（11.41±3.85）分，表明本研究患者的自主性較好，不存在過程焦慮，可能存在結(jié)果焦慮[8]，與王俊紅[12]的結(jié)論一致，這可能與患者對(duì)心臟康復(fù)的認(rèn)知度低，患者術(shù)后參與心臟康復(fù)課程的不確定性， 影響因素過多有關(guān)。 疾病感知總得分為（52.97±10.08）分，處于中等水平，與Miyazaki 等[13]結(jié)果一致。本研究情緒維度中的疾病關(guān)注度得分最高，認(rèn)知維度中的個(gè)人控制得分最低， 這可能與行房顫消融手術(shù)的人群多為老年人， 身體機(jī)能及自我控制能力較差；本研究中慢性病保險(xiǎn)的人群較多，家庭負(fù)擔(dān)較輕，具有較高的家庭關(guān)懷，患者了解疾病具有更高的積極性和主動(dòng)性有關(guān)。 健康促進(jìn)行為總得分為（109.00±18.03）分，處于中等水平，人際關(guān)系和營養(yǎng)的維度得分最高，這可能與房顫多發(fā)于老年人[14]，生活作息規(guī)律有關(guān)；體育運(yùn)動(dòng)的維度得分最低，這可能與房顫患者房顫患者年齡較大、 基線運(yùn)動(dòng)能力降低和臨床事件總體發(fā)生率較高有關(guān)[15]。 因此，需要對(duì)消融手術(shù)后的房顫患者進(jìn)行正確的知識(shí)宣教， 提高患者的疾病了解程度， 合理安排患者術(shù)后心臟康復(fù)課程，提高患者的參與意愿，改善術(shù)后生活質(zhì)量。

3.2 房顫患者消融術(shù)后的疾病感知、心臟康復(fù)與健康行為間兩兩呈正相關(guān) 本研究中的房顫患者消融術(shù)后的心臟康復(fù)與健康促進(jìn)行為間呈正相關(guān)（r=0.522，P＜0.05）， 即消融術(shù)后的房顫患者心臟康復(fù)意愿越強(qiáng)烈，健康促進(jìn)的生活方式則越好，生活質(zhì)量越高，這與楊桃等[16]的研究一致。 消融術(shù)后的房顫患者參與心臟康復(fù)的意愿越高，康復(fù)課程的參與度越高，參與個(gè)性化的康復(fù)課程，有助于糾正不合理的健康行為。

本研究中的房顫患者消融術(shù)后的心臟康復(fù)與疾病感知間呈負(fù)相關(guān)（r=-0.263，P＜0.05），即患者感知房顫的癥狀越嚴(yán)重，參與心臟康復(fù)的意愿就會(huì)越低。這可能與房顫是一個(gè)認(rèn)知度較低的慢性病[17]，對(duì)術(shù)后心臟康復(fù)的了解程度有限，疾病負(fù)性感知越嚴(yán)重，容易產(chǎn)生心理恐懼等負(fù)性情緒有關(guān)。

本研究中的房顫患者消融術(shù)后的疾病感知與健康促進(jìn)行為呈負(fù)相關(guān)（r=-0.540，P＜0.05），即患者對(duì)疾病的理解越高，疾病感知越輕微，健康促進(jìn)行為則越高。這與患者對(duì)疾病的正確認(rèn)知越高，相信相關(guān)治療能夠改善疾病，參與治療的依從性就越高[18]，從而引導(dǎo)患者維持正確的健康促進(jìn)生活方式有關(guān)。

3.3 房顫患者消融術(shù)后的疾病感知在心臟康復(fù)與健康行為間起完全中介作用 本研究通過AMOS 22.0建立結(jié)構(gòu)方程模型來驗(yàn)證，結(jié)果顯示，房顫患者消融術(shù)后的心臟康復(fù)意愿與健康促進(jìn)行為間不存在直接效應(yīng)（β=0.232，P＞0.05），心臟康復(fù)與疾病感知之間存在直接效應(yīng)（β=-0.617，P＜0.05），疾病感與健康促進(jìn)行為之間存在直接效應(yīng)（β=-0.854，P＜0.05）；心臟康復(fù)可以通過疾病感知間接效應(yīng)作用于健康促進(jìn)行為，間接效應(yīng)為0.527，總效應(yīng)為0.759（0.232+0.527=0.759）。疾病感知在消融術(shù)后房顫患者的心臟康復(fù)與健康行為間起完全中介作用，中介效應(yīng)占總效應(yīng)的69.43%（0.527/0.759*100%），即患者的康復(fù)意愿可以通過提高對(duì)疾病的認(rèn)知間接影響患者術(shù)后的健康促進(jìn)生活方式。 低感知患者對(duì)疾病的相關(guān)知識(shí)了解不夠，對(duì)心臟康復(fù)的作用、重要性沒有正確的認(rèn)知，從而不利于患者術(shù)后生活質(zhì)量的提高和早期康復(fù)[19]；高感知患者對(duì)疾病乃至心臟康復(fù)的相關(guān)知識(shí)具有一定程度上的了解，對(duì)心臟康復(fù)持積極的態(tài)度，主動(dòng)參與術(shù)后心臟康復(fù)課程，增加心臟康復(fù)的依從性，在康復(fù)治療同時(shí)能正確面對(duì)術(shù)后生活方式的改變，有效調(diào)節(jié)患者術(shù)后的生理、心理狀態(tài)，維持及改善消融術(shù)后房顫患者的健康行為生活方式[20]。 因此，醫(yī)護(hù)人員在患者術(shù)后應(yīng)進(jìn)行正確有效的出院指導(dǎo)，增強(qiáng)患者的心臟康復(fù)意識(shí)，提高患者出院后了解相關(guān)健康知識(shí)的主動(dòng)性與積極性，糾正錯(cuò)誤的生活方式，改善患者術(shù)后的生活質(zhì)量[21]。

4 本研究不足之處

本研究采取便利抽樣的方法， 僅僅選擇遼寧省某三級(jí)甲等醫(yī)院的行消融手術(shù)后房顫患者， 研究范圍較為局限，缺少代表性，需要進(jìn)一步大范圍、大樣本、縱向的研究驗(yàn)證本研究的結(jié)果。