右美托咪定作為羅哌卡因佐劑用于頭皮神經(jīng)阻滯的效果以及對(duì)血漿兒茶酚胺、內(nèi)皮素-1的影響

郭慶聰，張 曙，袁淑貞，廖永強(qiáng)，何炳華，劉襯云

東莞市人民醫(yī)院，廣東 東莞 523000

開顱手術(shù)是顱骨外科手術(shù)的一種，存有較高風(fēng)險(xiǎn)，而術(shù)后疼痛還極易引起顱壓升高和腦出血，明顯降低患者預(yù)后質(zhì)量。這就需要通過合理的術(shù)后鎮(zhèn)痛預(yù)防或者減少相關(guān)并發(fā)癥，進(jìn)而減少死亡現(xiàn)象。相關(guān)臨床研究顯示，開顱手術(shù)使用頭皮神經(jīng)阻滯效果顯著，此種鎮(zhèn)痛技術(shù)對(duì)神經(jīng)功能影響較小，還會(huì)在一定程度上減少系統(tǒng)性并發(fā)癥，進(jìn)而廣泛用于臨床神經(jīng)外科［1］。但是此種阻滯方案可持續(xù)8 小時(shí)左右，選擇長(zhǎng)效局麻藥物也無法延長(zhǎng)術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)長(zhǎng)。多項(xiàng)臨床研究顯示，將地塞米松、可樂定、腎上腺素、阿片類等佐劑加入局麻藥中，可明顯增加周邊神經(jīng)阻滯時(shí)長(zhǎng)，且不會(huì)增加阿片類藥物使用劑量［2-3］。右美托咪定屬于佐劑的一種，常在局麻中起輔助作用。臨床學(xué)者研究顯示，右美托咪定作為羅哌卡因佐劑，能夠明顯增加神經(jīng)阻滯時(shí)間，緩解患者術(shù)后劇烈疼痛［4］。進(jìn)而本次針對(duì)開顱手術(shù)中右美托咪定作為羅哌卡因佐劑的阻滯的效果以及對(duì)血漿兒茶酚胺、ET-1 的影響展開了研究，同時(shí)將2018 年3 月—2019 年11 月期間在東莞市人民醫(yī)院進(jìn)行開顱手術(shù)的42 例患者納入本次研究對(duì)象，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究對(duì)象全部選自2018 年3 月—2019 年11 月期間在東莞市人民醫(yī)院進(jìn)行開顱手術(shù)的42例患者，按照不同的麻醉藥物進(jìn)行分組，其中21 例使用0.9%氯化鈉溶液的為對(duì)照組，21 例使用羅哌卡因、右美托咪定的為實(shí)驗(yàn)組。入組標(biāo)準(zhǔn)：患者符合開顱手術(shù)指征，手術(shù)用時(shí)超過五小時(shí)，該研究獲得患者、家屬同意，也經(jīng)過了本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)禁忌證患者、本次研究所用藥物過敏患者、合并其他部位惡性腫瘤患者、腎功能異常患者、癲癇病史患者。實(shí)驗(yàn)組：14 例男性、7 例女性，年齡34～71 歲，平均年齡（52.4±7.8）歲，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)：4例Ⅲ級(jí)、17例Ⅱ級(jí)；對(duì)照組：13例男性、8例女性，年齡36～70 歲，平均年齡（53.7±7.1）歲，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)：5 例Ⅲ級(jí)、16 例Ⅱ級(jí)。實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的一般資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組患者全部創(chuàng)建外周靜脈通道，對(duì)患者的呼吸、血壓、心率等指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，以每分鐘2 L 的流量予以患者面罩吸氧。在麻醉誘導(dǎo)前，對(duì)枕小和枕大神經(jīng)、耳顳神經(jīng)、眶上神經(jīng)進(jìn)行阻滯。對(duì)照組在26 ml 的0.4%羅哌卡因（生產(chǎn)企業(yè)：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20060137）中加入1 ml 的0.9%氯化鈉溶液，開展頭皮神經(jīng)阻滯，操作方式：眶上神經(jīng)阻滯：進(jìn)行眶上神經(jīng)準(zhǔn)確定位后將2 ml 羅哌卡因（0.4%）注入。耳顳神經(jīng)阻滯：避開動(dòng)脈，在耳側(cè)、顳淺動(dòng)脈搏動(dòng)和耳廓前捫動(dòng)脈將3 ml羅哌卡因（0.4%）注入。枕大神經(jīng)阻滯：在乳突和枕外隆突連線內(nèi)三分一位置、連線外三分一位置各注射4 ml羅哌卡因（0.4%）。實(shí)驗(yàn)組在26 ml 的0.4%羅哌卡因中加入1 μg/kg 右美托咪定（生產(chǎn)企業(yè)：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20090248），開展頭皮神經(jīng)雙側(cè)阻滯，操作方式同對(duì)照組。十分鐘后對(duì)患者阻滯感覺進(jìn)行測(cè)評(píng)，對(duì)患者阻滯區(qū)域皮膚使用22G 鈍頭針進(jìn)行針刺，無疼痛感為0 分，痛感減弱為1 分，感覺正常為0 分，1 分以下則表示成功阻滯。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）記錄患者術(shù)后24 h內(nèi)感覺阻滯時(shí)間、術(shù)后蘇醒時(shí)間、麻醉時(shí)間以及不良反應(yīng)；（2）對(duì)患者術(shù)后1 h、6 h、12 h 的疼痛感使用視覺模擬疼痛評(píng)分表（VAS）進(jìn)行評(píng)估，共計(jì)10 分，疼痛感越嚴(yán)重分值越高［5］；（3）對(duì)患者術(shù)后1 h、6 h、12 h、18 h、24 h 的鎮(zhèn)靜情況使用Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分進(jìn)行評(píng)估，煩躁、焦慮為1 分，安靜、有較好的定向或者合作為2 分，對(duì)命令有反應(yīng)為3 分，對(duì)強(qiáng)聲或者觸碰眉間有強(qiáng)烈反應(yīng)為4 分，對(duì)強(qiáng)聲或者觸碰眉間有遲鈍反應(yīng)為5分，對(duì)強(qiáng)聲或者觸碰眉間無任何反應(yīng)為6分，2～3分為充分鎮(zhèn)靜［6］；（4）分別在患者麻醉誘導(dǎo)前、術(shù)后6 h、12 h采集患者5 毫升靜脈血，并在血液標(biāo)本中置入40 μl 抑肽酶以及30 μl 7.5%EDTA 二鈉，充分混合后以3 000 r/min的速度離心處理10 min，對(duì)去甲腎上腺素和腎上腺素使用ELISA法檢測(cè)，對(duì)內(nèi)皮素-1（ET-1）使用放射免疫法檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后24 h 內(nèi)感覺阻滯時(shí)間、術(shù)后蘇醒時(shí)間、麻醉時(shí)間

實(shí)驗(yàn)組的術(shù)后24 h 內(nèi)感覺阻滯時(shí)間多于對(duì)照組（P＜0.05），兩組的術(shù)后蘇醒時(shí)間、麻醉時(shí)間無顯著差異（P＞0.05），見表1。

表1 術(shù)后24 h內(nèi)感覺阻滯時(shí)間、術(shù)后蘇醒時(shí)間、麻醉時(shí)間（±s）

表1 術(shù)后24 h內(nèi)感覺阻滯時(shí)間、術(shù)后蘇醒時(shí)間、麻醉時(shí)間（±s）

組別實(shí)驗(yàn)組（n=21）對(duì)照組（n=21）tP術(shù)后24 h內(nèi)感覺阻滯時(shí)間（h）12.11±0.34 10.09±0.25 21.935 0.000術(shù)后蘇醒時(shí)間（min）16.78±2.56 17.89±3.17 1.248 0.219麻醉時(shí)間（h）3.44±0.29 3.38±0.35 0.605 0.549

2.2 術(shù)后1 h、6 h、12 h、18 h、24 hVAS評(píng)分

實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組術(shù)后1 h VAS 評(píng)分對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組術(shù)后6 h、12 h、18 h、24 h VAS 評(píng)分對(duì)比差異較明顯（P＜0.05），見表2。

表2 術(shù)后1 h、6 h、12 h、18 h、24 hVAS評(píng)分（±s） 分

表2 術(shù)后1 h、6 h、12 h、18 h、24 hVAS評(píng)分（±s） 分

組別實(shí)驗(yàn)組（n=21）對(duì)照組（n=21）tP術(shù)后1 h 1.47±0.26 1.55±0.31 0.906 0.370術(shù)后6 h 1.98±0.22 2.45±0.27 6.184 0.000術(shù)后12 h 2.21±0.33 2.89±0.21 7.967 0.000術(shù)后18 h 2.30±0.24 2.99±0.26 8.936 0.000術(shù)后24 h 2.56±0.28 3.45±0.19 12.053 0.000

2.3 術(shù)后1 h、6 h、12 h、18 h、24 hRamsay評(píng)分

實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組患者術(shù)后1 h、6 h、12 h Ramsay評(píng)分對(duì)比差異較顯著（P＜0.05），兩組患者術(shù)后18 h、24 h Ramsay評(píng)分對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 術(shù)后1 h、6 h、12 h、18 h、24 hRamsay評(píng)分（±s） 分

表3 術(shù)后1 h、6 h、12 h、18 h、24 hRamsay評(píng)分（±s） 分

組別實(shí)驗(yàn)組（n=21）對(duì)照組（n=21）tP術(shù)后1 h 2.97±0.23 2.20±0.19 11.828 0.000術(shù)后6 h 2.67±0.21 2.13±0.22 8.136 0.000術(shù)后12 h 2.32±0.14 2.01±0.19 6.019 0.000術(shù)后18 h 2.04±0.12 1.98±0.11 1.689 0.099術(shù)后24 h 1.87±0.16 1.94±0.12 1.604 0.117

2.4 麻醉誘導(dǎo)前、術(shù)后6 h、12 h ET-1和兒茶酚胺水平

實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組麻醉誘導(dǎo)前的ET-1、去甲腎上腺素以及腎上腺素對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組術(shù)后6 h、12 h的ET-1、去甲腎上腺素以及腎上腺素對(duì)比差異較明顯（P＜0.05），見表4。

表4 麻醉誘導(dǎo)前、術(shù)后6 h、12 hET-1和兒茶酚胺水平（±s）

表4 麻醉誘導(dǎo)前、術(shù)后6 h、12 hET-1和兒茶酚胺水平（±s）

指標(biāo)ET-1（pg/L）t P去甲腎上腺素（ng/L）腎上腺素（ng/L）麻醉誘導(dǎo)前術(shù)后6 h術(shù)后12 h麻醉誘導(dǎo)前術(shù)后6 h術(shù)后12 h麻醉誘導(dǎo)前術(shù)后6 h術(shù)后12 h實(shí)驗(yàn)組（n=21）63.29±5.78 67.89±5.78 65.78±3.56 376.66±45.67 391.34±44.89 379.07±38.78 135.67±35.78 143.89±35.66 137.47±32.45對(duì)照組（n=21）64.31±5.33 91.45±7.65 82.34±8.33 319.87±44.09 582.78±69.98 556.41±59.03 133.78±37.88 194.56±41.01 169.54±38.91 0.595 11.260 8.377 4.100 10.552 11.506 0.166 4.273 2.901 0.556 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.869 0.000 0.006

2.5 不良反應(yīng)發(fā)生情況和術(shù)后高血壓發(fā)生率

實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組在惡心嘔吐、低血壓、心率異常發(fā)生率對(duì)比上，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組術(shù)后高血壓發(fā)生率對(duì)比差異明顯（P＜0.05）。兩組患者均未出現(xiàn)鎮(zhèn)靜過度現(xiàn)象，見表5。

表5 不良反應(yīng)發(fā)生情況 例（%）

3 討論

以往臨床中對(duì)神經(jīng)外科術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間疼痛存在一定誤解，而一些患者術(shù)后又存在一定意識(shí)障礙，這就會(huì)在一定程度上影響患者疼痛感受?，F(xiàn)階段臨床中依然無法完全治療患者開顱手術(shù)術(shù)后疼痛。相關(guān)臨床研究提示，在開顱手術(shù)患者中，有60%以上的患者會(huì)出現(xiàn)術(shù)后疼痛，且大多數(shù)患者會(huì)有中重度疼痛感受［7-8］。術(shù)后疼痛對(duì)患者危險(xiǎn)性較大，極易引起多種并發(fā)癥影響開顱治療效果，這就需要選擇一種合理的術(shù)后鎮(zhèn)痛方案。開顱手術(shù)術(shù)后產(chǎn)生的疼痛感具有穩(wěn)定性和連續(xù)性，人體大腦相關(guān)神經(jīng)無疼痛感，而硬腦膜和頭皮是疼痛感的主要來源部位［9］。選擇頭皮神經(jīng)阻滯效果顯著，能夠抑制神經(jīng)傳導(dǎo)，且不會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的全身并發(fā)癥，因此，常在開顱手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛中廣泛使用。臨床研究中，頭皮神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛效果堪比靜脈注射嗎啡［10］。

右美托咪定是α2AR 激動(dòng)劑的一種，該藥物可在腦髓中起作用，產(chǎn)生抑制交感神經(jīng)活性、抗焦慮、鎮(zhèn)痛等功效。有研究提示，該藥物作為羅哌卡因佐劑，能夠減少阻滯起效時(shí)間，并增加鎮(zhèn)痛時(shí)間［11］。因此本次將使用0.9%氯化鈉溶液的患者納入對(duì)照組，使用羅哌卡因、右美托咪定的患者納入實(shí)驗(yàn)組，實(shí)驗(yàn)結(jié)果中，實(shí)驗(yàn)組的術(shù)后24 h內(nèi)感覺阻滯時(shí)間多于對(duì)照組，兩組的術(shù)后蘇醒時(shí)間、麻醉時(shí)間無顯著差異。這就說明右美托咪定作為羅哌卡因的佐劑能夠增加患者阻滯時(shí)間，但對(duì)蘇醒時(shí)間、麻醉時(shí)間無明顯影響。實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組術(shù)后1 hVAS 評(píng)分對(duì)比差異較小，兩組術(shù)后6 h、12 h、18 h、24 h VAS 評(píng)分對(duì)比差異較明顯。實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組患者術(shù)后1 h、6 h、12 h Ramsay評(píng)分對(duì)比差異較顯著，兩組患者術(shù)后18 h、24 h Ramsay 評(píng)分對(duì)比差異較小。這就表示，使用右美托咪定可減少患者開顱手術(shù)后傷口疼痛感。通過周圍神經(jīng)用藥，不僅鎮(zhèn)靜效果較佳，且不會(huì)產(chǎn)生過度鎮(zhèn)靜情況，增加患者術(shù)后過度鎮(zhèn)靜危險(xiǎn)。疼痛會(huì)增加內(nèi)皮素的分泌，而內(nèi)皮素有縮血管作用，其中活性較高的為ET-1，可誘發(fā)腦缺氧缺血，還會(huì)促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞氨基酸的合成，加速產(chǎn)生氧自由機(jī)和鈣離子內(nèi)流，致使術(shù)后顱腦損傷更嚴(yán)重［12］。術(shù)后發(fā)生率較高的并發(fā)癥為高血壓，但是誘發(fā)機(jī)制上不明確，大部分學(xué)者認(rèn)為和傷害性刺激密切相關(guān)。相關(guān)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示，血漿兒茶酚胺水平在術(shù)后高血壓患者中明顯提升［13］。國(guó)外一些研究顯示，術(shù)后高血壓和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活密切聯(lián)系［14］。而本研究中，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組麻醉誘導(dǎo)前的ET-1、去甲腎上腺素以及腎上腺素對(duì)比差異較小，兩組術(shù)后6 h、12 h 的ET-1、去甲腎上腺素以及腎上腺素對(duì)比差異較明顯。實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組在惡心嘔吐、低血壓、心率異常發(fā)生率對(duì)比上，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組術(shù)后高血壓發(fā)生率對(duì)比差異明顯。兩組患者均未出現(xiàn)鎮(zhèn)靜過度現(xiàn)象。血漿ET-1 受到疼痛的影響，其水平會(huì)明顯上升，術(shù)后高血壓受到血漿ET-1 水平的影響［15］。而使用右美托咪定、羅哌卡因進(jìn)行頭皮神經(jīng)阻滯，可有效調(diào)節(jié)ET-1、去甲腎上腺素以及腎上腺素水平，抑制其表達(dá)水平過高現(xiàn)象，進(jìn)而減少術(shù)后高血壓并發(fā)癥。此外此種阻滯方式還不會(huì)增加麻醉相關(guān)的不良反應(yīng)，安全性較穩(wěn)定。

綜上所述，右美托咪定作為羅哌卡因佐劑用于頭皮神經(jīng)阻滯，不僅阻滯效果顯著，且不會(huì)升高ET-1、血漿兒茶酚胺，麻醉安全性較高。