經(jīng)皮腔內血管成形術后抗凝治療的療效研究*

鐘 卿，郭 亮，萬 林，郝 炎，蔡康琴

自貢市第一人民醫(yī)院腎內科，四川 自貢 643000

血液透析治療是終末期腎病患者腎臟替代治療的一種有效方式，建立長期有效的血透通路是保證患者血透充分性的必要條件。目前國內外的血管通路指南均建議首選自體動靜脈內瘺（AVF）建立長期血管通路［1-2］。內瘺狹窄、進而血栓形成是AVF 的常見并發(fā)癥，嚴重影響AVF 的功能及壽命。既往當AVF發(fā)生狹窄或血栓時，常以外科的方式，如靜脈取栓、重建內瘺等解決。隨著微創(chuàng)介入技術的發(fā)展，近年來大量經(jīng)皮腔內血管成形術（PTA）有效解決AVF的狹窄，使AVF的壽命顯著延長，并保留了盡可能多的自體血管，減少自體血管的耗竭［3-4］。但PTA 是一種有創(chuàng)操作，球囊擴張狹窄的血管可引起血管損傷，血管損傷是血栓形成的必要條件，基于這種認識，國內學者有的主張PTA 術后常規(guī)抗凝預防血栓形成，而有的認為內瘺血流量大，即使血管損傷，發(fā)生血栓的概率仍低，術后不需抗凝，關于PTA 術后是否需常規(guī)抗凝，目前尚無統(tǒng)一共識，也少有研究，我國的第二版血管通路指南也僅建議治療前肝素化，阻斷血流時間不宜過長，以防止新鮮血栓形成，針對是否術后常規(guī)抗凝并無建議［2］。故本研究針對PTA 術后抗凝與不抗凝治療對AVF的通暢性及出血相關并發(fā)癥進行對比研究，旨在為臨床PTA 術后是否抗凝治療提供一種理論依據(jù)及指導建議。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018 年1 月—2019 年6 月在自貢市第一人民醫(yī)院診斷人工動靜脈內瘺狹窄的120 例患者納入研究，簽署知情同意書后，根據(jù)入院先后順序，通過隨機數(shù)字法分為抗凝組和對照組，每組各60例。兩組患者均接受介入下球囊擴張術。納入標準：使用自體動靜脈內瘺為血管通路，狹窄處≤3處，均為第一次行PTA，且PTA 成功解除狹窄。排除標準：從未穿刺過的未成熟內瘺，中心靜脈狹窄，人工血管內瘺，PTA 術前2 周內使用華法林、氯吡格雷、阿司匹林等抗凝藥物，高脂血癥。

1.2 檢查指標及方法

收集患者的年齡、性別等一般資料，檢驗科測血紅蛋白濃度、血小板計數(shù)。B 超室飛利浦彩超EPIQ5 測術前及術后肱動脈流量、狹窄處流速，均測三次取平均值。透析中監(jiān)測術前及術后透析血流量。

1.3 治療方法

術前均予普通肝素50 IU/Kg 靜脈推注以全身肝素化，術中根據(jù)狹窄程度選擇不同大小的球囊（規(guī)格：DR8076，DORADO，Bard，USA），根據(jù)患者狹窄的部位選擇動脈或靜脈入路，6F 血管鞘（規(guī)格：R8×A60K108Q, TERUMO,JPN），14～22 atm 30 s,重復2～3 次至狹窄小于30%?？鼓M術后第一天開始予硫酸氫氯吡格雷50 mg qd、阿司匹林0.1 qd 抗凝，術后1 個月開始僅予阿司匹林0.1 qd 持續(xù)至術后6個月。對照組不抗凝。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 24.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料采用例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用方差分析和t檢驗；計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術前基本情況比較

兩組患者在性別、年齡、是否吸煙、血紅蛋白含量，血小板計數(shù)方面的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組患者均以前臂內瘺為主，其中抗凝組41 例，占68.3%，對照組46 例，占76.7%，其次為上臂內瘺，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。在導致慢性腎衰竭的病因中，以糖尿病腎病和慢性腎炎為主，見表1。

2.2 兩組患者術前術后內瘺情況比較

術前兩組患者內瘺透析血流量、肱動脈流量均低，而狹窄處流速均快，兩組患者間術前上述三個指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組患者肱動脈流量、透析血流量、狹窄處流速術前與術后1 天比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術后1 天組間比較，差異無統(tǒng)計學意義。術后1 個月與術后1 天組內比較，對照組肱動脈流量及透析血流量下降顯著，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），抗凝組也有下降，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

2.3 兩組患者術后出血并發(fā)癥比較

術后6 個月內，兩組患者均未發(fā)生消化道出血、腦出血等顯性出血事件，均未發(fā)生輸血治療事件。抗凝組中出現(xiàn)皮膚瘀斑6例，對照組中出現(xiàn)皮膚瘀斑1例，兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.052）。

表1 兩組患者一般資料比較

2.4 兩組患者術后1個月及6個月內瘺再狹窄率比較

兩組患者術后1個月均未發(fā)生內瘺再狹窄或血栓形成?？鼓M術后6 個月累計內瘺再狹窄19 人，血栓形成2 人，內瘺再狹窄率為35.0%，對照組術后6個月累計內瘺再狹窄21人，血栓形成14人，內瘺再狹窄率為58.3%，兩組內瘺再狹窄率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表2 兩組患者術前術后內瘺情況比較（±s）

表2 兩組患者術前術后內瘺情況比較（±s）

時間術前術后1天術后1個月肱動脈流量（ml/s）透析血流量（ml/min）狹窄處流速（cm/s）抗凝組343.58±90.407 813.42±89.603 798.60±87.759對照組358.40±80.309 819.74±84.578 752.80±94.070抗凝組184.50±16.096 279.23±10.324 274.17±12.114對照組178.33±18.881 273.79±11.465 260.17±13.339抗凝組479.35±99.975 144.84±27.12對照組486.67±75.802 143.78±29.183

表3 兩組患者術后6個月內瘺通暢情況比較

3 討論

PTA 術后常見的并發(fā)癥有穿刺點血腫、血管破裂、血栓形成等［5-6］。穿刺點血腫及血管破裂均為術后短時間即可見的并發(fā)癥，通常在術中通過細節(jié)仔細操作，避免穿刺動脈，選擇合適大小的球囊可減少其發(fā)生。但血栓形成，可發(fā)生在術中及術后較長一段時間。目前指南推薦的預防術中血栓形成的方法常規(guī)為：術前靜脈給予肝素，術中避免每次擴張時間過長，避免手術時間過長。但術后血栓形成，特別是術后較長一段時間后發(fā)生的血栓探討較少，大多數(shù)專家認為，內瘺血流速度快，不容易形成血栓。但內瘺血管在PTA 術中?？赡芎喜券浹芗±w維斷裂、內膜撕裂，且血液凈化治療時反復穿刺導致血管內皮損傷，內膜增生致內瘺再狹窄，都可能使得內瘺血栓形成［7-9］。研究中，抗凝組與對照組在術后1 個月內均未發(fā)生再狹窄或血栓形成，但隨著觀察時間延長至術后6 個月，內瘺血栓形成率在抗凝組為3.3%，而對照組為23.3%，對照組血栓形成事件明顯增加，差異有統(tǒng)計學意義。而內瘺再狹窄率在抗凝組和對照組分別為31.7%和35.0%，兩組相比差異無統(tǒng)計學意義。提示內瘺血栓形成是影響PTA 術后內瘺通暢率的主要因素之一，與既往研究相符［6,10-12］。我們的研究中，術后6 個月抗凝組內瘺通暢率為65.0%，對照組為41.7%，抗凝組內瘺通暢率明顯高于對照組。國內學者曾敏等人［13］在一項超聲引導下的PTA 術后療效研究中得出PTA 術后6 個月的內瘺通暢率為71%，其研究方法中并未提及PTA 術后是否抗凝治療。而諸治棟等人［14］的研究表明PTA 術后1 年的初級通暢率為76.92%，他們的研究中表明術后予低分子肝素抗凝5～7 天。既往研究表明PTA 對于自體動靜脈內瘺狹窄術后6 個月首次通暢率為45.0%～81.3%，術后1年的通暢率為28.0%～72.0%，我們的研究中PTA 術后6 個月抗凝組內瘺的通暢率與既往研究相符，但對照組與既往研究相比相對偏低，不除外上述研究中術后有抗凝處理，但文中并未提及［10,15-16］。Kochanek 等人［17］的研究表明PTA 術后長期使用阿司匹林的患者，需要重復PTA 或發(fā)生血栓切除術等嚴重并發(fā)癥的概率比不使用阿司匹林的患者明顯更少，但阿司匹林維持血管通路長期有效性的生物學作用機制尚需進一步研究。Tanner［18］等人的報道中指出在內瘺術后的患者，使用噻氯匹定，一種抗血小板藥物，會在短期內提高AVF 和移植物內瘺的通暢性，但研究時間短，長時間使用是否獲益，需進一步研究。

目前臨床實際操作中，學者們對PTA 術后是否常規(guī)抗凝，用法各異，有的常規(guī)使用，有的不使用，爭論主要在抗凝治療是否獲益，且潛在出血風險不可忽視。本研究中，隨訪6 個月，抗凝組未見消化道出血、腦出血等顯著出血事件，且出現(xiàn)皮膚瘀斑者僅6 例，與對照組相比，差異無統(tǒng)計學意義。Irani 等人［19］的研究中納入的119 例患者均在PTA 術后開始給予氯吡格雷75 mg qd+拜阿司匹林100 mg qd，維持1 月，術后第2 個月開始予拜阿司匹林100 mg qd 繼續(xù)治療5 月，隨訪6 個月，均未發(fā)生出血事件，與我們的研究相符。

綜上，我們認為PTA 術后長期抗凝出血風險小，能減少血栓事件發(fā)生，有利于提高內瘺的長期通暢率。但研究中并未涉及術后抗凝時長的研究，抗凝1周、1個月或6個月是否有差異，需進一步探討。