對(duì)一起XPE泡棉較大亡人火災(zāi)事故的調(diào)查與思考

曹剛 林桂斌

摘要：通過對(duì)一起XPE泡棉火災(zāi)事故的調(diào)查，利用環(huán)境勘驗(yàn)、初步勘驗(yàn)、細(xì)項(xiàng)勘驗(yàn)及專項(xiàng)勘驗(yàn)分析了火災(zāi)發(fā)生的過程，在詳細(xì)了解產(chǎn)品生產(chǎn)工藝流程和物質(zhì)理化性質(zhì)的基礎(chǔ)上，火災(zāi)調(diào)查人員利用排除法，結(jié)合模擬實(shí)驗(yàn)、技術(shù)鑒定及專家組意見深入剖析了火災(zāi)發(fā)生的原因，最終認(rèn)定起火部位和原因，為后期同類火災(zāi)事故調(diào)查提供了可借鑒的寶貴經(jīng)驗(yàn)。

關(guān)鍵詞：消防;火災(zāi)調(diào)查;技術(shù)鑒定;XPE泡棉

1? 案例背景

2019年10月3日13時(shí)27分，某縣一廠房發(fā)生火災(zāi)，15時(shí)05分，明火被全部撲滅，18時(shí)05分，在清理二樓東南方位過道處時(shí)發(fā)現(xiàn)6名遇難者，共造成直接經(jīng)濟(jì)損失約869萬元。事故發(fā)生后，省、市領(lǐng)導(dǎo)高度重視，立即成立火災(zāi)事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)檢察院、紀(jì)委派員參加，同時(shí)聘請(qǐng)防火、化工、電氣等多名專家參與調(diào)查工作。省消防救援總隊(duì)派出專家指導(dǎo)火災(zāi)調(diào)查工作。

2? 基本情況

2.1 事故單位基本情況

該單位注冊(cè)資本300萬元，職工34人，經(jīng)營范圍主要是墻貼加工、塑料制品銷售，實(shí)際經(jīng)營人為朱某（出資200萬元）、歐某（出資100萬元），朱某主要負(fù)責(zé)銷售，歐某主要負(fù)責(zé)現(xiàn)場管理。廠長劉某負(fù)責(zé)日常生產(chǎn)經(jīng)營管理。廠房建筑面積4957m2，租用實(shí)際擁有人何某的房屋，從2018年5月份開始經(jīng)營。

2.2 事故廠房建設(shè)情況

發(fā)生事故的廠房由何某于2017年初開始建設(shè)，2017年底建成。事故廠房占地面積1760m2，主體建筑2層、局部3層，一、二層均為1760m2，三層為1437m2。經(jīng)核查，該廠房無規(guī)劃許可證、施工許可證，未辦理消防審驗(yàn)手續(xù)，屬違章建筑。

2.3 原材料情況

事故單位所使用的原材料XPE泡棉，又叫化學(xué)交聯(lián)聚乙烯，生產(chǎn)工藝主要是將低密度聚乙烯、ADC發(fā)泡劑和DCP交聯(lián)劑（均屬易燃固體）三種原料按比例混合經(jīng)加熱擠出、壓片切邊，升溫到100～200℃發(fā)泡成型。XPE泡棉生產(chǎn)過程中會(huì)有靜電產(chǎn)生，在加熱過程中也會(huì)產(chǎn)生甲烷等混合性可燃?xì)怏w，甲烷等混合性可燃?xì)怏w雖可揮發(fā)，但在XPE泡棉中仍有較長時(shí)間的殘留。該公司訂購的XPE泡棉未添加阻燃劑、抗靜電等添加劑，均為生產(chǎn)出來后馬上直接使用塑料袋包裝扎緊入庫、裝車發(fā)貨。其中，10月2日，該單位到貨90卷XPE泡棉。

2.4 生產(chǎn)工藝流程

第一步：用貼膜機(jī)將XPE表面貼上PE膜復(fù)合分切;

第二步：貼膜機(jī)做出來的半成品經(jīng)過壓膜機(jī)烘烤（加溫到160℃成型），加溫壓花（壓紋）后冷卻12小時(shí);

第三步：壓膜機(jī)做出來的半成品經(jīng)過涂膠機(jī)涂膠，在涂膠機(jī)內(nèi)有一個(gè)膠箱把熱熔膠從固體變成液體，通過泵把膠水均勻的噴涂在離心紙上，然后涂好膠的離心紙和壓好花紋的半成品通過滾壓完成貼合;

第四步：經(jīng)過剪片區(qū)裁剪，裁剪完成后包裝成成品。

3? 調(diào)查詢問情況

通過調(diào)查詢問80余人次，制作詢問筆錄80余份，初步還原了事故發(fā)生經(jīng)過：

2019年10月3日13時(shí)左右，一樓工人王某正在工位上進(jìn)行涂膠作業(yè)時(shí)，發(fā)現(xiàn)車間西北角堆放的XPE泡棉著火，隨即跑過去拿滅火器準(zhǔn)備滅火，發(fā)現(xiàn)火勢很大，準(zhǔn)備去關(guān)閉電源總閘，而電閘開關(guān)箱無法打開，隨即從一樓樓梯口跑到廠房外南面場地。在貼膜機(jī)上進(jìn)行壓花作業(yè)的劉某等其他工友聽到喊聲后，也先后跑到廠房外南面場地。

王某、劉某等人發(fā)現(xiàn)有人從廠房南側(cè)二樓貨物滑梯處滑下逃生，即開始施救。二樓質(zhì)檢員李某聽到薛某（遇難者）喊聲，就拎滅火器朝西北方向跑去準(zhǔn)備滅火，發(fā)現(xiàn)火是從一樓竄上來的，現(xiàn)場全是濃煙，已無法撲救，于是朝東南方向樓梯口跑去;在聽到有人喊樓梯不能走時(shí)，李某和剪片區(qū)操作工尤某、徐某等9人從廠房南側(cè)二樓的貨物滑梯滑下來，無人見到薛某等6人逃出來，此時(shí)整個(gè)廠房迅速燃燒起來。

4? 現(xiàn)場勘驗(yàn)情況

4.1 環(huán)境勘驗(yàn)

起火建筑為磚混框架結(jié)構(gòu)，南北長約36.5m，東西長約48.5m，建筑北側(cè)有一處臨時(shí)車棚，東側(cè)為廠區(qū)實(shí)體圍墻，圍墻與廠房東外立面搭建彩鋼瓦房，建筑南側(cè)是一塊農(nóng)田，建筑西側(cè)為一單層彩鋼瓦房，如圖1所示。從起火建筑本身觀察，建筑西、北面墻體表面脫落較為嚴(yán)重，煙熏痕跡較少，較多部位已顯現(xiàn)紅色磚墻，西墻面呈北重南輕，北墻面呈西重東輕。東、南面墻體表面脫落相對(duì)較輕，煙熏痕跡東南角為相對(duì)較重。在南側(cè)墻體偏東部位，設(shè)有一部室外鋼架滑梯，連通建筑一至二層，用于將二層的貨物滑到一層。

4.2 初步勘驗(yàn)

一層為生產(chǎn)車間，以XPE泡棉（化學(xué)交聯(lián)聚乙烯）為原材料，通過涂膠、貼膜壓膜（即PE膜、聚乙烯保護(hù)膜）等過程生產(chǎn)墻貼。事故發(fā)生前，西北側(cè)堆XPE泡棉，二三米高，占地約300m2;西南側(cè)堆放PE膜，其余空間從西向東分別是兩臺(tái)貼膜機(jī)、三臺(tái)壓花機(jī)、兩臺(tái)涂膠機(jī);機(jī)器在廠房中間，東西排列，機(jī)器南面、北面分別堆放貼好膜的半成品、廢料、涂膠用的油紙等;靠最東面墻為涂膠機(jī)及半成品。其中，一層西北角位置為空地，XPE泡棉全部燒完;靠近北墻中部位置貼膜機(jī)的半成品基本燒燼;東北角堆放的涂膠用油紙僅表面過火、程度較輕;靠近南墻中部和西南角樓梯間附近的PE膜及壓膜機(jī)的半成品均過火，PE膜全部呈熔融狀。如圖2所示。

二層主要作為裁剪車間和成品儲(chǔ)存，中間為成品貨物，有回字形過道。東側(cè)、北側(cè)靠近窗戶擺放的鐵桌、鐵架，全部燒毀，有鐵質(zhì)框架殘骸;西北角地面上僅剩少量成品殘骸及熔融物;西側(cè)、南側(cè)靠近窗戶位置及建筑中部均是成品燃燒物殘骸及熔融物。北內(nèi)墻表面抹灰脫落較為嚴(yán)重，已現(xiàn)紅色磚墻，東面、南面內(nèi)墻較輕，且西內(nèi)墻面由北往南表面抹灰脫落有明顯減輕趨勢，頂面煙熏痕跡西面較淺、東面較深。如圖3所示?，F(xiàn)場有5名遇難者位于二層最南側(cè)中間混凝土立柱東側(cè)部位，1名遇難者位于二層最南側(cè)中間混凝土立柱西南側(cè)部位，附近有疑似使用過的滅火器，靠近二層室外鋼架滑梯口。所有消防管道燒毀，部分坍塌、掉落在地面。

對(duì)起火建筑三層進(jìn)行勘驗(yàn)，局部為露天平臺(tái)、局部作為倉庫使用，墻體內(nèi)外立面均較為完好，西側(cè)、北側(cè)靠近窗戶位置及倉庫中部均是成品燃燒物殘骸及熔融物。如圖4所示。

通過初步勘驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，起火部位位于一樓。

4.3 細(xì)項(xiàng)勘驗(yàn)

重點(diǎn)對(duì)起火建筑一層西北方向進(jìn)行勘驗(yàn)，西、北內(nèi)墻面抹灰?guī)缀跞棵撀?，露出紅色磚墻和混凝土框架結(jié)構(gòu)，以西北角最為明顯。建筑西北角XPE原材料堆放處，基本全部燒燼，僅剩極少量的熔融物殘留在地面和墻角處。XPE原材料堆放區(qū)域東南側(cè)混凝土立柱下部，均呈現(xiàn)較為明顯的迎火面，指向西北角XPE原材料堆場，背火面的立柱抹灰層火燒脫落程度明顯低于迎火面，1處立柱下部滅火器迎火面及破裂缺口指向北方;從混凝土立柱上部看，過火燒毀程度呈西北重、東南輕。XPE原材料南側(cè)有一堆PE膜熔融物，熔融程度從北往南逐漸減輕。貼膜機(jī)、壓膜機(jī)殘骸面向西側(cè)的鐵皮外殼呈黑色，面向東側(cè)的鐵皮外殼相對(duì)較好。貼膜機(jī)南側(cè)有一輛叉車殘骸，車頭向北，貨叉上有PE膜熔融物;叉車車頭、前部起升機(jī)構(gòu)及叉車西側(cè)均燒損嚴(yán)重，表面油漆基本燒燼，呈黑色;叉車東側(cè)燒損情況相對(duì)較好，表面還有明顯的油漆殘留。如圖5所示。

通過細(xì)項(xiàng)勘驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，起火部位位于一樓西北角。

4.4 專項(xiàng)勘驗(yàn)

對(duì)建筑一層西北角XPE原材料堆放處電氣電路進(jìn)行勘驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)北墻外從西往東第一個(gè)窗戶附近有4輛兩輪電動(dòng)車，北墻內(nèi)從西往東第一個(gè)、第二個(gè)窗戶下部有插座，XPE原材料堆放處頂部有照明線路，隨后逐一進(jìn)行了勘驗(yàn)，共發(fā)現(xiàn)10處有導(dǎo)線熔珠、熔痕的痕跡物證。

5? 事故原因分析認(rèn)定

5.1 起火部位認(rèn)定

根據(jù)調(diào)查詢問及主要目擊人現(xiàn)場指認(rèn)情況、報(bào)警人所反映情況、現(xiàn)場痕跡情況，認(rèn)定火災(zāi)起火部位位于事故廠房一層西北角堆放的原材料（化學(xué)交聯(lián)聚乙烯泡沫材料，簡稱XPE）處。

5.2? 起火原因分析

（1）排除雷擊引發(fā)起火。據(jù)氣象部門核實(shí)，當(dāng)天無雷電。

（2）排除電氣線路故障和電動(dòng)自行車故障。經(jīng)重點(diǎn)對(duì)起火部位周邊電氣線路進(jìn)行專項(xiàng)勘驗(yàn)，共計(jì)提取6份電氣線路熔痕物證，同時(shí)提取了事故廠房北側(cè)靠近起火部位窗戶位置電動(dòng)自行車的4份電氣線路熔痕物證，鑒定結(jié)論為二次短路熔痕和火燒熔痕。另外，根據(jù)事故單位負(fù)責(zé)人、工人證實(shí)和現(xiàn)場勘驗(yàn)，廠區(qū)內(nèi)不允許電動(dòng)自行車充電，廠房外也無充電插座，整個(gè)廠區(qū)內(nèi)電動(dòng)自行車無法充電，現(xiàn)場也未發(fā)現(xiàn)疑似充電的痕跡，可排除電氣線路故障和電動(dòng)自行車故障引發(fā)火災(zāi)。

（3）排除遺留火種和人為縱火。經(jīng)公安部門核查，事故廠房一樓的5名工人的作業(yè)區(qū)域，均距離著火點(diǎn)較遠(yuǎn)，且著火點(diǎn)周邊堆放大量XPE原材料，人員無法到達(dá)著火點(diǎn)。廠內(nèi)無相關(guān)人員反映存在矛盾的情況，未發(fā)現(xiàn)人為縱火跡象，可排除人為縱火。根據(jù)事故單位負(fù)責(zé)人和工人證實(shí)，未發(fā)現(xiàn)火災(zāi)前有人員吸煙，且經(jīng)用煙頭對(duì)同類型原材料進(jìn)行點(diǎn)燃模擬試驗(yàn)，結(jié)果無法點(diǎn)燃，可排查遺留火種。

（4）排除自燃。對(duì)同批次XPE泡棉原料進(jìn)行了提取，對(duì)其理化性質(zhì)進(jìn)行檢測，得出結(jié)論：原材料XPE泡棉中揮發(fā)性氣體主要成分為甲烷，XPE泡棉氧指數(shù)為17.2，引燃溫度為208℃，屬于易燃材料。

根據(jù)現(xiàn)場勘驗(yàn)、調(diào)查詢問，綜合上述已排除原因分析，經(jīng)專家反復(fù)排查論證認(rèn)定：該廠房一樓由于通風(fēng)條件不良，加之無機(jī)械通風(fēng)、防靜電設(shè)施，現(xiàn)場堆放的原材料XPE泡棉中殘留甲烷等混合性可燃?xì)怏w;由于氣候條件、生產(chǎn)環(huán)境等因素的綜合影響，觸發(fā)靜電放電，點(diǎn)燃可燃?xì)怏w，繼而引燃原材料XPE泡棉，隨后蔓延并發(fā)生快速燃燒。具體分析如下：

（1）可燃?xì)怏w的產(chǎn)生和積聚。原料XPE泡棉經(jīng)加熱發(fā)泡成型后直接進(jìn)行抽卷打包，使用塑料袋包裝并扎緊入庫。XPE泡棉縫隙里面殘留的甲烷等混合性可燃?xì)怏w難以及時(shí)釋放。堆放在一樓西北側(cè)的XPE泡棉，通風(fēng)條件不暢，導(dǎo)致XPE泡棉中殘留的甲烷等混合性可燃?xì)怏w形成積聚并達(dá)到了燃燒的濃度。

（2）靜電引發(fā)可燃?xì)怏w燃燒。事故單位使用的XPE泡棉未添加阻燃劑和抗靜電劑，生產(chǎn)過程中致其產(chǎn)生靜電，其塑料包裝袋更利于靜電的積聚。當(dāng)日天氣高溫干燥，事發(fā)前后氣溫約30℃、相對(duì)濕度約37%，更易積聚靜電。在裝卸、儲(chǔ)存過程中，不同廠家、不同批次、不同規(guī)格的XPE泡棉無序混合堆放，在取用過程中反復(fù)擠壓、抽取、沖擊、滑落等都會(huì)導(dǎo)致靜電電荷的轉(zhuǎn)移、積聚與放電。事故前員工曾反映有靜電釋放現(xiàn)象，但未采取相應(yīng)措施。

6? 調(diào)查體會(huì)

（1）充分發(fā)揮相關(guān)部門聯(lián)合協(xié)調(diào)作用。這次事故充分發(fā)揮市安委辦、消委辦的協(xié)調(diào)指導(dǎo)作用，成立了主要由應(yīng)急、消防部門牽頭，應(yīng)急、消防主要負(fù)責(zé)人任組長，公安、檢察院、紀(jì)委等部門和轄區(qū)政府參加的事故調(diào)查組，同時(shí)利用應(yīng)急、消防系統(tǒng)的專家?guī)?，邀?qǐng)多名專家參與調(diào)查工作，為迅速準(zhǔn)確的認(rèn)定火災(zāi)原因奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

（2）全面徹底開展原因排查分析鑒定。對(duì)所有可能的原因均進(jìn)行了細(xì)致排查，特別是對(duì)起火部位周邊所有的電氣線路進(jìn)行了非常細(xì)致的勘驗(yàn)，對(duì)可疑線路進(jìn)行送檢。對(duì)原料XPE泡棉進(jìn)行引燃模擬試驗(yàn)，采用氣相色譜、煙氣成分測定儀、氧指數(shù)分析儀等儀器分析手段對(duì)樣品釋放氣體的成分、樣品火災(zāi)危險(xiǎn)性等進(jìn)行分析，確保了原因認(rèn)定的科學(xué)和準(zhǔn)確。

（3）部署全市工業(yè)企業(yè)消防專項(xiàng)整治。通過深入剖析該起“10·3”較大亡人事故災(zāi)害成因，深刻反思暴露出的問題，舉一反三，開展警示教育活動(dòng)，同時(shí)推動(dòng)市政府開展了全市工業(yè)企業(yè)消防安全專項(xiàng)整治行動(dòng)，重點(diǎn)開展制鞋、制衣、紡織、電子等勞動(dòng)密集型企業(yè)以及小微企業(yè)、家庭作坊消防安全綜合治理。

（4）嚴(yán)肅責(zé)任追究有力震懾違法行為。按照嚴(yán)辦、重辦、快辦的指導(dǎo)原則，對(duì)涉及的20余名責(zé)任人以及責(zé)任單位開展了嚴(yán)肅的事故責(zé)任追究，同時(shí)拆除了違法違規(guī)建筑，對(duì)推動(dòng)社會(huì)單位落實(shí)消防安全主體責(zé)任、強(qiáng)化安全防范措施起到了非常好的警示促進(jìn)作用。

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Abstract：Through the investigation of a fire accident of XPE foam， the process of the fire was analyzed by using environmental investigation， preliminary investigation， detailed investigation and special investigation， and on the basis of detailed understanding of the production process and physical and chemical properties of the material， the fire investigators used the exclusion method， combined with simulation experiments， technical identification and expert group opinion to analyze the cause of the fire， and finally identified the fire site and cause， which provided valuable experience for the later investigation of similar fire accidents.

Keywords：firefighting;fire investigation;technical identification;XPE foam