公立醫(yī)院內(nèi)部審計結(jié)果運用的研究

程奔燁

一、引言

作為我國醫(yī)療服務(wù)體系的主體，公立醫(yī)院是由政府舉辦的、納入財政預(yù)算管理的。在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的過程中，部分公立醫(yī)院面臨成本快速增長乃至經(jīng)營虧損的局面。根據(jù)中國內(nèi)部審計協(xié)會于2013 年發(fā)布的《中國內(nèi)部審計準(zhǔn)則》，促進(jìn)組織改善治理和管理、幫助組織增加價值是內(nèi)部審計的目標(biāo)。完善管理體制、運行機(jī)制和考評機(jī)制，控制不合理增長的醫(yī)療費用等，不僅是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革工作的主要任務(wù)，也是內(nèi)部審計部門的職能所在。

在2018 年發(fā)布的《審計署關(guān)于內(nèi)部審計工作的規(guī)定》中，第四章“審計結(jié)果運用”從建立健全審計發(fā)現(xiàn)問題整改機(jī)制、將內(nèi)部審計結(jié)果及整改情況作為一系列決策的重要依據(jù)等方面強(qiáng)調(diào)了內(nèi)部審計結(jié)果運用的意義，也在整改責(zé)任人、與其他部門協(xié)作配合上給出了明確的規(guī)定和指導(dǎo)。重視內(nèi)部審計的結(jié)果運用，有利于醫(yī)院在體制改革和長遠(yuǎn)發(fā)展、實現(xiàn)經(jīng)營管理目標(biāo)、規(guī)避防范財務(wù)風(fēng)險、建立健全內(nèi)部控制制度等方面取得進(jìn)步。

二、內(nèi)部審計的作用及其結(jié)果運用的意義

內(nèi)部審計是部門、單位內(nèi)部經(jīng)濟(jì)管理的重要組成部分，其工作成效對一個組織的健康長遠(yuǎn)發(fā)展有著不容忽視的影響。正如中國內(nèi)部審計協(xié)會定義的那樣，北部審計是通過規(guī)范的程序和方法，審查和評價組織業(yè)務(wù)活動及其內(nèi)部控制、風(fēng)險管理的適當(dāng)、合法性和有效性。在改革后的新形勢下，公立醫(yī)院原有的管理體制、業(yè)務(wù)活動等是否符合長期發(fā)展的利益，如存在與醫(yī)院長期發(fā)展戰(zhàn)略不匹配的問題，又需要組織和人員在哪些方面作出調(diào)整，其效果又將如何得到保證等等，都可以從內(nèi)部審計的結(jié)果和整改建議中略知一二。

內(nèi)部審計結(jié)果運用的質(zhì)量和水平是內(nèi)部審計為組織增值發(fā)揮作用的體現(xiàn)之一。除了發(fā)現(xiàn)問題、提出審計意見建議，推動落實審計發(fā)現(xiàn)問題整改、促進(jìn)審計結(jié)果運用也是內(nèi)部審計的責(zé)任。內(nèi)部審計結(jié)果只有得到充分有效地運用，才能使內(nèi)部審計的價值真正得以體現(xiàn)。其中，審計整改是審計結(jié)果運用的重要手段，能夠較為直接地體現(xiàn)審計價值。運用好內(nèi)部審計結(jié)果，不但可以保障規(guī)范合理醫(yī)院經(jīng)費的使用,而且有助于規(guī)范醫(yī)院的采購、財務(wù)收支等經(jīng)濟(jì)行為。從實踐來看，財務(wù)收支審計、經(jīng)濟(jì)合同審計、物資招標(biāo)采購審計、領(lǐng)導(dǎo)經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計等是公立醫(yī)院內(nèi)部審計的主要內(nèi)容。通過內(nèi)部審計結(jié)果運用，可以將物資招標(biāo)采購的審計結(jié)果作為下一年度工作計劃的制定依據(jù)，將領(lǐng)導(dǎo)經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計的結(jié)果與考核晉升掛鉤等等。

現(xiàn)階段，國家十分重視內(nèi)部審計工作，重視內(nèi)部審計結(jié)果運用。對于醫(yī)院來說，內(nèi)部審計結(jié)果運用具有重要意義。首先，內(nèi)部審計結(jié)果是醫(yī)院內(nèi)部的“防火墻”，醫(yī)院通過內(nèi)部審計能夠發(fā)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，從而有針對性地改進(jìn)、堵塞管理漏洞、加強(qiáng)內(nèi)部風(fēng)險防范、促進(jìn)醫(yī)院完善內(nèi)部管理、提升管理效率。其次，優(yōu)質(zhì)的內(nèi)部審計結(jié)果可以為醫(yī)院管理提供一張“安全防護(hù)網(wǎng)”。優(yōu)質(zhì)高效的內(nèi)部審計結(jié)果能夠起到與外部審計不樣的效果，由于內(nèi)部審計與內(nèi)部管理相通，目標(biāo)一致，優(yōu)質(zhì)的內(nèi)部審計結(jié)果容易在醫(yī)院內(nèi)部取得共識，比如醫(yī)院運用內(nèi)部審計開展投資風(fēng)險評估，其投資評估結(jié)果如同為醫(yī)院投資提供一張“安全防護(hù)網(wǎng)”，起到為醫(yī)院投資決策服務(wù)防范投資風(fēng)險的效果。最后，優(yōu)質(zhì)的內(nèi)部審計結(jié)果運用為醫(yī)院配備了“反光鏡”，通過落實內(nèi)部審計結(jié)果的整改建議，能夠起到具有一定威懾力的警示作用，及時糾正決策等錯誤、降低經(jīng)營風(fēng)險，保證醫(yī)院的良性發(fā)展。

三、公立醫(yī)院內(nèi)部審計結(jié)果運用的問題

（一）運用內(nèi)部審計結(jié)果的意識不強(qiáng)

不僅僅是公立醫(yī)院，更多單位及其管理層也并沒有意識到內(nèi)部審計的價值所在，只是機(jī)械地設(shè)立部門、配備人員，從而完成規(guī)定的內(nèi)部審計工作。實踐表明，領(lǐng)導(dǎo)越是重視和支持單位內(nèi)部審計的工作，就越有利于審計結(jié)果樹立其權(quán)威性，這不僅能為審計結(jié)果運用的環(huán)境營造良好的保障，還能夠直接推動審計結(jié)果的運用取得實效。實際上，公立醫(yī)院的內(nèi)部審計結(jié)果可以直接作用于其內(nèi)部控制體系的建設(shè)，具體可在信息系統(tǒng)設(shè)計、財務(wù)管理、績效考核等方面實現(xiàn)。思想認(rèn)識方面的不足會阻礙醫(yī)院創(chuàng)造出利于內(nèi)部審計結(jié)果運用的環(huán)境，因而會間接影響其他部門配合整改的積極性。

（二）內(nèi)部審計結(jié)果的運用缺乏專業(yè)人才

從實際情況來看，公立醫(yī)院內(nèi)審人員數(shù)量匱乏，素質(zhì)較低，繼續(xù)教育不到位，從數(shù)量和質(zhì)量上都難以滿足審計業(yè)務(wù)的需要。除教學(xué)醫(yī)院外，大多數(shù)醫(yī)院的內(nèi)部審計部門僅有一至二名工作人員，且多為兼職，并沒有配備專職的審計人員，這就已經(jīng)使得內(nèi)部審計在機(jī)構(gòu)設(shè)置上喪失了獨立性。從知識結(jié)構(gòu)上看，絕大多數(shù)內(nèi)部審計部門的人員都是財務(wù)出身，懂得醫(yī)學(xué)、法律等方面知識的工作人員寥寥無幾，缺少具備財會專業(yè)知識同時又熟悉醫(yī)療業(yè)務(wù)、工程技術(shù)、醫(yī)院管理信息系統(tǒng)方面的復(fù)合型人才，難以滿足不斷擴(kuò)展的內(nèi)部審計職能，也無法滿足醫(yī)院的業(yè)務(wù)發(fā)展和經(jīng)營競爭帶來的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險防控需求。內(nèi)部審計人員的業(yè)務(wù)能力水平直接關(guān)系著內(nèi)審工作的開展，人才儲備不足也是內(nèi)部審計結(jié)果運用效果不佳的關(guān)鍵原因之一。

（三）可運用的內(nèi)部審計結(jié)果數(shù)量和質(zhì)量均有限

醫(yī)院的內(nèi)部審計人員受專業(yè)水平、人員數(shù)量、可使用的審計手段等局限的影響，對一些復(fù)雜的問題無法查深查透，對涉及體制機(jī)制的問題和潛在風(fēng)險隱患也揭示不充分、分析不到位，導(dǎo)致審計建議的針對性不強(qiáng)，審計結(jié)果的利用率較低。隨著信息化程度越來越高，醫(yī)院的組織結(jié)構(gòu)、運營管理模式、支付方式及交易授權(quán)等都發(fā)生了重大變化，如果內(nèi)部審計的信息化建設(shè)落后于醫(yī)院整體的信息化建設(shè)，無法從其他相關(guān)信息系統(tǒng)中直接獲取審計資料，這將大大削弱內(nèi)部審計對電子數(shù)據(jù)的監(jiān)督力度。另外，當(dāng)前很多公立醫(yī)院的內(nèi)部審計工作還局限于財務(wù)管理，更具體地說，是局限于庫存物資審計。狹窄的審計范圍注定了內(nèi)部審計結(jié)果受益的對象有限。

（四）內(nèi)部審計結(jié)果運用工作長效機(jī)制仍需建立和完善

在醫(yī)院的內(nèi)部審計工作受重視程度不高、內(nèi)部審計人員不足的情況下，內(nèi)部審計結(jié)果運用的推動更需要外在條件的配合。在工作者平時缺乏對審計結(jié)果運用工作的經(jīng)驗總結(jié)，不能做到深入分析結(jié)果運用存在的主要問題的情況下，組織很難建立健全相關(guān)制度，更不提加強(qiáng)制度化和規(guī)范化建設(shè)。很多醫(yī)院沒有從頂層設(shè)計上制定審計整改和結(jié)果運用的相關(guān)制度，審計結(jié)果運用缺乏健全的協(xié)調(diào)、約束和監(jiān)督機(jī)制。單純依靠內(nèi)審機(jī)構(gòu)推動審計結(jié)果運用的效果不夠理想，被審計單位制定的審計整改措施針對性不強(qiáng)，就事論事整改多，系統(tǒng)整改少，導(dǎo)致屢查屢犯，影響審計整改效果和審計結(jié)果的充分運用。

四、有關(guān)內(nèi)部審計結(jié)果運用的建議

（一）完善內(nèi)部審計結(jié)果公示制度

內(nèi)部審計部門對醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)活動及領(lǐng)導(dǎo)的經(jīng)濟(jì)責(zé)任開展的審計項目，最終以報告形式提交院務(wù)會，使院黨委班子成員更深入了解有關(guān)規(guī)定制度落實情況，為領(lǐng)導(dǎo)決策提供參考依據(jù)。于此同時，建立健全審計通報制度，可在醫(yī)院負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后在適當(dāng)?shù)臅r間和范圍內(nèi)通報內(nèi)部審計結(jié)果及后續(xù)的審計整改情況，可以是單位內(nèi)部的企業(yè)郵箱或者辦公運營系統(tǒng)，以此提高內(nèi)部審計工作的重視程度和審計公信力，增強(qiáng)審計結(jié)果運用的效果和整改透明度，擴(kuò)大整改宣傳。

另一方面，審計歸根到底是一種服務(wù)。因此，內(nèi)部審計也要扮演好服務(wù)的角色。與此同時，運用審計結(jié)果應(yīng)避免陷入程序化的陷阱?？紤]到內(nèi)部審計結(jié)果的運用也是為利益相關(guān)者服務(wù)，需要以被審計單位的發(fā)展目標(biāo)為導(dǎo)向進(jìn)行靈活調(diào)整，而不是按部就班將所有的內(nèi)部審計結(jié)果全部公示。這對內(nèi)部審計結(jié)果運用的執(zhí)行人員和監(jiān)督評價人員都有較高的要求，需要強(qiáng)化此類人員的培養(yǎng)，才能夠在北部審計結(jié)果運用流程僵化或是偏離方向的時候及時進(jìn)行調(diào)整。

（二）將內(nèi)部審計結(jié)果納入績效考核評價體系

內(nèi)部審計結(jié)果對績效好評有影響作用。比如，每年醫(yī)院的內(nèi)部審計部門都會依照指示，對醫(yī)院的醫(yī)療風(fēng)險基金情況開展專項審計，以促進(jìn)醫(yī)療風(fēng)險基金整改落實。根據(jù)前一年度的考核科室相關(guān)收入提取醫(yī)療風(fēng)險金，根據(jù)醫(yī)療糾紛責(zé)任追究實施辦法扣除科室糾紛風(fēng)險金，審計核算其提取方法比例是否有誤，扣除金額是否準(zhǔn)確，保證醫(yī)療基金發(fā)放準(zhǔn)確合法真實。當(dāng)年基金扣除后仍有余額的科室，余額的百分之四十作為獎勵發(fā)放。對于醫(yī)療風(fēng)險金被扣成負(fù)數(shù)的，當(dāng)年的醫(yī)療風(fēng)險基金不發(fā)，并從下一年度的醫(yī)療風(fēng)險基金中扣除。另外，內(nèi)部審計部門對藥品返利金額核查制度落實情況的審計結(jié)果會被納入到負(fù)責(zé)科室年終績效考核中，通過對藥劑科提供的中藥和西藥的入庫數(shù)量、扣率單等與財務(wù)科提供的藥品入庫數(shù)量及差價總額進(jìn)行核查。

內(nèi)部審計并不只是財務(wù)部和內(nèi)審部門之間的責(zé)任，全體員工都需要參與其中。以公立醫(yī)院為例，由于醫(yī)院目前都采用信息化流程，病人從掛號到就診、檢查到治療或領(lǐng)藥的記錄都會在系統(tǒng)中留下痕跡，因而內(nèi)部審計需要與信息科進(jìn)行溝通，醫(yī)療物資管理審計還會涉及總務(wù)科。管理層的重視固然重要，但是具體內(nèi)審結(jié)果的運用需要由各層級員工進(jìn)行執(zhí)行整改，通過動員只能起到一定的鼓勵作用，但無法對員工形成持久的約束力，因此可以借助與員工及部門績效考評掛鉤的方法對員工工作態(tài)度進(jìn)行規(guī)范，同時形成競爭氛圍，可以更加有利于促進(jìn)內(nèi)審結(jié)果運用的積極性。針對不同級別，不同地區(qū)的醫(yī)院設(shè)立不同的評價指標(biāo)，將內(nèi)審結(jié)果運用量化，甚至將內(nèi)審結(jié)果運用的成績與醫(yī)院的定期重新評估掛鉤，從上之下調(diào)動內(nèi)審結(jié)果運用的積極性。

（三）追蹤內(nèi)部審計整改建議的落實情況

內(nèi)部審計結(jié)果可以壓實整改責(zé)任，加強(qiáng)整改管理和監(jiān)督檢查。在單位領(lǐng)導(dǎo)的支持下，有的內(nèi)部審計機(jī)構(gòu)建立了審計整改臺賬管理、整改銷號等制度，明確被審計單位和其他相關(guān)部門的整改責(zé)任和完成時限，加強(qiáng)跟蹤督辦力度。如醫(yī)院建立完善審計整改機(jī)制，編制審計督察反饋單，整改意見反饋表等等。追蹤情況，切實督促改進(jìn)。規(guī)定整改時限，明確整改職責(zé)，防止整改不到位。對于問題屢查屢犯的情況，內(nèi)部審計部門及時向醫(yī)院負(fù)責(zé)人匯報，確保內(nèi)部審計發(fā)現(xiàn)的問題能夠被妥善解決。對審計發(fā)現(xiàn)問題不按規(guī)定時限進(jìn)行整改或整改不力的，在一定范圍內(nèi)給予通報批評；對審計整改不到位或拒絕、拖延整改、屢查屢犯的，對被審計單位的主要負(fù)責(zé)人進(jìn)行約談，造成大影響和損失的，依法依紀(jì)嚴(yán)格追責(zé)問責(zé)。

（四）利用信息共享提升內(nèi)部審計結(jié)果運用的廣度

在審計全覆蓋的背景下，內(nèi)部審計報告的結(jié)果可供政府審計人員參考，實現(xiàn)審計成果共享。建立審計結(jié)果信息共享機(jī)制，可以提高審計結(jié)果的綜合利用率。正如在某個現(xiàn)實案例中，醫(yī)院的內(nèi)部審計對于上一年度的醫(yī)院治理、內(nèi)控管理、財務(wù)、采購、基金、醫(yī)療理賠等進(jìn)行了審計，發(fā)現(xiàn)了這幾個方面的十五個問題。在當(dāng)?shù)貙徲嫏C(jī)關(guān)對其原醫(yī)院院長進(jìn)行經(jīng)濟(jì)責(zé)任離任審計，并同時進(jìn)行公立醫(yī)院綜合改革政策落實情況專項審計時，評價內(nèi)部審計部門的工作項目成果較好，揭示問題全面深刻。

某一項目的內(nèi)部審計結(jié)果、運用制度、措施可以考慮在多個審計項目上實現(xiàn)應(yīng)用。不同于內(nèi)部審計的整改，內(nèi)部審計的結(jié)果運用在態(tài)度上顯得更為積極主動。內(nèi)部審計的整改相對來說較為被動，并局限于被審查對象。而內(nèi)部審計的結(jié)果運用可以依靠信息共享實現(xiàn)“發(fā)現(xiàn)一個、警示一批”的良好效果，這對于醫(yī)院更加具有現(xiàn)實意義。由于不同科室的內(nèi)部流程大體相似，一個科室試點運用內(nèi)部審計結(jié)果，能夠為其他科室的內(nèi)部審計工作提供借鑒和參考。如此一來，不僅可以節(jié)約審計資源，更可以提升內(nèi)部審計結(jié)果運用的廣度。