住院2型糖尿病患者健康素養(yǎng)水平及影響因素分析

李娜， 黃潔微,2*， 周佩如,3， 藍宇濤， 黃景欣， 陳曉宇， 羅植琦

(1.暨南大學 護理學院, 廣東 廣州 510632； 2.暨南大學 附屬第一醫(yī)院 護理部, 廣東 廣州 510630； 3.暨南大學 附屬第一醫(yī)院 健康管理中心， 廣東 廣州 510630； 4.廣東藥科大學 護理學院， 廣東 廣州 510006)

我國是世界第一糖尿病大國[1]，其中2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)患者為我國糖尿病患者的主體(85%～95%)[2].盡管糖尿病治療技術(shù)取得了進步，但目前我國2型糖尿病患者的血糖達標率仍處于較低水平[3]，而血糖控制的顯著相關(guān)因素是自我管理行為[4].良好的自我血糖管理需要糖尿病患者具有獲得、理解和處理糖尿病基本健康信息的能力[5]，這種能力正為健康素養(yǎng)所要求[6].研究表明，健康素養(yǎng)水平低是成年糖尿病患者中血糖良好管理的障礙[7]，良好的評估工具能發(fā)現(xiàn)患者存在的糖尿病健康素養(yǎng)問題[8].Nutbeam[9]通過評估功能性、互動性和評判性健康素養(yǎng)，更好地了解患者的疾病自我管理和促進健康行為的障礙，目前日本學者Ishikawa等[10]設(shè)計的功能性、互動性和評判性健康素養(yǎng)(functional, communicative and critical health literacy, FCCHL)量表被應用于多個國家2型糖尿病患者的健康素養(yǎng)評估.我國糖尿病患者的健康素養(yǎng)評估主要針對患者的功能性健康素養(yǎng)[11]等，應用FCCHL量表的相關(guān)研究較少.鑒于此，本研究引進FCCHL量表[10]，經(jīng)文化調(diào)適和信效度檢驗后，形成中文版糖尿病健康素養(yǎng)量表，針對2型糖尿病患者的健康素養(yǎng)進行評估并分析相關(guān)影響因素，為臨床2型糖尿病患者的健康素養(yǎng)評估和制定有針對性的護理干預提供參考.

1 對象和方法

1.1 研究對象

2019年8月至2020年1月對294名住院2型糖尿病患者進行糖尿病健康素養(yǎng)水平調(diào)查.納入標準：①符合1999年WHO糖尿病診斷標準的住院2型糖尿病患者；②意識清晰，滿足閱讀或交流的能力；③同意參與研究者.排除標準：①精神障礙患者；②因并發(fā)癥或合并癥所致視力障礙、腎功能衰竭晚期等引起的身體活動受限者.

1.2 方法

1.2.1 資料收集方法

采用方便抽樣方法，于2019年8月至2020年1月選取廣東省廣州市、佛山市5家三級甲等醫(yī)院調(diào)查住院2型糖尿病患者，由2名經(jīng)專業(yè)調(diào)查方法培訓的研究人員發(fā)放問卷，并現(xiàn)場收回.部分患者無法自主完成問卷，由研究員向患者提問后根據(jù)患者答案完成問卷.

1.2.2 研究工具

(1)一般資料調(diào)查表 由研究者自行設(shè)計，內(nèi)容包括年齡、性別、民族、語言水平、學歷、職業(yè)、平均月收入和生活方式、糖尿病及治療、之前獲得的糖尿病資料和受到的糖尿病教育等內(nèi)容.

(2)中文版糖尿病健康素養(yǎng)量表 該量表引用FCCHL量表(Cronbach’s α=0.78)，經(jīng)文化調(diào)適和信效度檢驗形成中文版糖尿病健康素養(yǎng)量表(表1)，共14個條目，分值為1～4分，包括3個層次.功能性健康素養(yǎng)層次(Cronbach’s α=0.84)：過去一年里，當您在閱讀藥品說明、健康宣傳單或醫(yī)務人員給您的紙質(zhì)糖尿病相關(guān)材料時，您是否有過以下經(jīng)歷及發(fā)生頻率，共5個條目，按“從沒有、很少、有時、經(jīng)常”分別評分為4、3、2、1分；互動性健康素養(yǎng)層次(Cronbach’s α=0.77)：自從患糖尿病或前期糖尿病(高血糖)后，您是否有以下尋求糖尿病相關(guān)信息(如診斷、治療、自我護理、替代療法等)的經(jīng)歷及發(fā)生頻率，共5個條目，按“從沒有、很少、有時、經(jīng)?！狈謩e評分為1、2、3、4分；評判性健康素養(yǎng)層次(Cronbach’s α=0.65)：當您獲取糖尿病或前期糖尿病(高血糖)相關(guān)信息后，您是否有以下想法或行為及發(fā)生頻率，共4個條目，按“從沒有、很少、有時、經(jīng)?！狈謩e評分為1、2、3、4分.功能性、互動性和評判性健康素養(yǎng)層次計分方式均為平均分，分值范圍為0～4分，最高為4分，最低為0分.平均分數(shù)值越高，代表健康素養(yǎng)水平越高.平均分數(shù)值<3分，則表示健康素養(yǎng)水平較低，平均分數(shù)值≥3分且<3.5分為該問卷的內(nèi)容效度呈要素結(jié)構(gòu)，對結(jié)構(gòu)效度進行相關(guān)分析，顯示互動性健康素養(yǎng)層次和評判性健康素養(yǎng)層次有顯著關(guān)聯(lián).

1.2.3 統(tǒng)計學分析

表1 中文版健康素養(yǎng)量表Table 1 Chinese version of the Health Literacy scale

2 結(jié)果

2.1 糖尿病患者的基本情況和健康素養(yǎng)水平

本研究共調(diào)查糖尿病患者294人，其中3名患者相關(guān)信息不全，剔除出本研究，最終獲得有效問卷291份，有效率為98.98%.本研究調(diào)查對象的基本情況為：患者平均年齡為(63.65±14.95)歲，其中女性糖尿病患者146例(50.17%)；49.83%的患者未達到高中文化程度，21.31%具有大學學歷；研究對象的功能性素養(yǎng)水平為(2.46±0.84)分、互動性素養(yǎng)水平為(2.61±0.76)分、評判性素養(yǎng)水平為(2.15±0.94)分，均處于較低水平(表2).

2.2 糖尿病患者的健康素養(yǎng)水平與一般資料的關(guān)系

經(jīng)單因素方差分析，學歷高的研究對象功能性素養(yǎng)水平較低，互動性和評判性素養(yǎng)隨著個人月平均收入的增加呈增高的趨勢(P<0.01).從不、曾經(jīng)和正在飲酒研究對象的功能性健康素養(yǎng)水平呈降低的趨勢，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01).采用城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和職工醫(yī)療保險方式支付醫(yī)療費用的研究對象，其互動性健康素養(yǎng)水平較高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表2).

表2 不同特征對糖尿病健康素養(yǎng)水平影響的單因素分析Table 2 One-way analysis of variance of the impact of different characteristics on the level of diabetes health literacy

2.3 糖尿病患者的健康素養(yǎng)水平與糖尿病資料和教育的關(guān)系

通過單因素方差分析，主動獲得過糖尿病信息和資料或接受過糖尿病教育患者的互動性、評判性素養(yǎng)水平均高于沒有獲得過糖尿病信息和資料或教育的患者(P<0.05)；因?qū)嵱眯畔⑦x擇資料患者的互動性健康素養(yǎng)水平高于因圖片易理解而選擇資料的患者(P<0.05)；因語言風格、實用信息選擇資料患者的評判性健康素養(yǎng)水平高于因圖片易理解而選擇資料的患者(P<0.05)(表3).

表3 獲得的糖尿病信息和教育對糖尿病健康素養(yǎng)水平影響的單因素分析Table 3 One-way analysis of variance of the effect of diabetes information and education on diabetes health literacy level

2.4 糖尿病患者健康素養(yǎng)水平的多因素分析

以單因素分析中的顯著相關(guān)因素為自變量，包括學歷、英語水平、高鹽飲食、高糖飲食、飲酒史、血糖監(jiān)測、口服降糖藥、中醫(yī)治療、并發(fā)癥、糖尿病信息、實用信息、圖片易理解，賦值詳情見表4，分別以功能性、互動性和評判性素養(yǎng)水平為因變量.經(jīng)方差分析，F(xiàn)=4.758(功能性素養(yǎng))，F(xiàn)=7.782(互動性素養(yǎng))，F(xiàn)=8.165(評判性素養(yǎng))，P值均<0.01.可認為患者的功能性、互動性和評判性健康素養(yǎng)水平與學歷、英語水平、高鹽飲食、高糖飲食、飲酒史、血糖監(jiān)測、口服降糖藥、中醫(yī)治療、并發(fā)癥、糖尿病信息、實用信息、圖片易理解有線性回歸關(guān)系，其中功能性素養(yǎng)水平前3位因素為：學歷>飲酒史>血糖監(jiān)測，學歷、飲酒史是功能性素養(yǎng)水平的負相關(guān)影響因素；互動性素養(yǎng)水平前3位因素為：學歷>口服降糖藥=圖片易理解，高鹽飲食、高糖飲食、中醫(yī)治療和傾向圖片易理解為互動性素養(yǎng)水平的負相關(guān)影響因素；評判性素養(yǎng)水平前3位因素為：學歷>實用信息>血糖監(jiān)測，高糖飲食、血糖監(jiān)測、中醫(yī)治療是評判性素養(yǎng)水平的負相關(guān)影響因素(表5).

表4 多因素分析自變量名稱及賦值

表5 糖尿病健康素養(yǎng)水平影響因素的多元線性回歸分析Table 5 Multiple linear regression analysis of factors affecting diabetes health literacy level

3 討論

3.1 住院2型糖尿病患者健康素養(yǎng)水平情況

干預糖尿病患者的健康素養(yǎng)可以為患者帶來多種血糖控制效益[12].本研究中291名2型糖尿病患者的功能性、互動性和評判性健康素養(yǎng)均處于較低水平，以健康素養(yǎng)水平高低排列依次為互動性、功能性、評判性健康素養(yǎng)，這與國外的相關(guān)研究結(jié)果有所差異.Yarmohammadi等[13]報告伊朗糖尿病患者具有中等健康素養(yǎng)水平，評判性健康素養(yǎng)水平最高，其次是功能性和互動性健康素養(yǎng).Inoue等[14]報告日本糖尿病患者功能性健康素養(yǎng)水平較高，其次是互動性和評判性健康素養(yǎng)，Heijmans等[15]報告荷蘭糖尿病患者健康素養(yǎng)水平總體較高，患者的功能性健康素養(yǎng)水平最高，其次是互動性和評判性健康素養(yǎng).存在以上差異可能與本研究的研究對象以及調(diào)查量表有關(guān).不同國家的發(fā)展水平和國民健康素養(yǎng)水平不同，且調(diào)查地區(qū)差異同樣會帶來研究結(jié)果的差異.目前國內(nèi)針對糖尿病健康素養(yǎng)評估量表的研制、探究與健康的關(guān)聯(lián)、健康素養(yǎng)的干預模式等研究逐漸開展，與國外開展的相關(guān)研究處于不同的水平.同時，本研究的調(diào)查對象平均年齡較高，以中老年患者為主，隨著年齡的增長，中老年階段的人群對于糖尿病相關(guān)知識的理解、應用、評判能力有限；學歷未達到高中文化程度的研究對象達到了半數(shù)，這些因素都有可能導致本次調(diào)查的健康素養(yǎng)水平低于國外的同類研究[16].

3.2 相關(guān)因素對2型糖尿病患者健康素養(yǎng)水平的影響

美國糖尿病聯(lián)盟(ADA)指出糖尿病患者的自我管理能力評估具有重要作用[17]，學者Caruso等[18]建議將糖尿病患者的功能性、互動性和評判性健康素養(yǎng)的全面評估納入到常規(guī)評估中，可為后期干預提供理論依據(jù).通過評估識別不同健康素養(yǎng)水平人群的影響因素[19]，進行有針對性的分類干預，與患者更有效地溝通，提高患者自我管理能力，從而改善臨床結(jié)局[20].

3.2.1 學歷

教育水平是糖尿病患者血糖控制的重要影響因素[16]，本研究結(jié)果顯示，學歷是2型糖尿病患者健康素養(yǎng)水平的獨立影響因素，隨著學歷的增加，研究對象的健康素養(yǎng)水平呈上升趨勢，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，這與國內(nèi)外學者的相關(guān)研究結(jié)果一致[21].可能的原因：健康方面的差異與教育程度方面的差異密切相關(guān)[22]，學歷較低的患者因閱讀和理解能力的限制[23]，獲取信息的渠道有限，更多依靠醫(yī)護人員被動輸入，健康教育效果難以保證.Xu等[24]通過結(jié)構(gòu)化培訓易于溝通的糖尿病自我管理語言改善糖尿病患者的糖化血紅蛋白水平和自我管理行為.同時，英語水平、語言風格、實用信息、傾向圖片易理解都與學歷水平有內(nèi)在聯(lián)系，學歷對研究對象根據(jù)所獲得的知識和自身理解，對所學知識的判斷能力，接收、理解信息的能力以及付出行動的能力影響較大.

3.2.2 個人收入

個人收入直接影響個人生活水平和醫(yī)療資源的獲取[16]，本研究結(jié)果顯示，個人平均月收入是功能性、互動性和評判性健康素養(yǎng)水平的影響因素，與Heijmans等[15]研究結(jié)果一致.可能的原因是較低收入糖尿病患者的自我效能較低[25]，對于食物的購買力較低，攝入水果和蔬菜的種類可能較少.Tang等[26]發(fā)現(xiàn)，健康素養(yǎng)存在巨大的社會經(jīng)濟差異，較低收入的糖尿病患者在獲取所需知識方面比高收入人群困難，較高的收入意味著患者能利用更多的醫(yī)療資源和獲得更全面的糖尿病相關(guān)知識，而低收入往往與較低的衛(wèi)生知識水平相關(guān)[27]，影響著糖尿病患者獲取相關(guān)知識的能力.

3.2.3 自我管理

糖尿病的自我管理行為，包括血糖監(jiān)測、適當?shù)娘嬍澈瓦\動，已被證明會影響糖尿病病程進程[28]，目前針對健康素養(yǎng)低的人群制定改善自我管理行為的教育策略和工具研究具有一定的效果[29].本研究結(jié)果顯示，自我管理行為中飲酒對功能性健康素養(yǎng)的影響有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，與Miri等[30]研究結(jié)果一致，可能的原因是生活方式干預是推薦用于預防和治療2型糖尿病的重要治療方式，健康素養(yǎng)是遵循飲食建議的重要驅(qū)動力[31]，本研究中糖尿病患者的飲酒量已達到重度，過量飲酒是糖尿病自我護理依從性差的表現(xiàn)；自我管理行為中高鹽、高糖飲食對互動性、評判性健康素養(yǎng)有影響，與Yarmohammadi等[13]研究結(jié)果一致，可能的原因是高鹽飲食與高糖飲食不僅影響糖尿病患者的血糖控制[32]，也是健康素養(yǎng)水平低下的表現(xiàn)[33].

3.2.4 糖尿病教育

糖尿病教育對于2型糖尿病患者的糖尿病知識掌握有直接的影響，本研究結(jié)果顯示，接受過糖尿病教育患者的互動性、評判性素養(yǎng)總分均高于沒有接受過糖尿病教育的患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，可能的原因是2型糖尿病患者通過醫(yī)護人員關(guān)于糖尿病飲食、運動、用藥、血糖監(jiān)測等方面的知識教育，直接提高了對糖尿病相關(guān)知識的掌握程度，糖尿病教育同時涉及健康素養(yǎng)提高方面的內(nèi)容，對于提高相關(guān)健康素養(yǎng)有一定的積極影響.

3.2.5 主動接收糖尿病信息

主動接收糖尿病信息對于糖尿病知識掌握具有促進作用，本研究表明，主動接受糖尿病信息與功能性、互動性和評判性糖尿病健康素養(yǎng)均有線性回歸關(guān)系.糖尿病患者需要進行較為復雜的自我護理和日常保健決策，需要一定程度和頻率的訓練以及維護自我健康的決心.獲得糖尿病信息和資料是一個主動的過程，具有更高主動性的患者，其獲得、理解和應用糖尿病相關(guān)知識的機會更多，掌握程度更好.

4 小結(jié)

中文版健康素養(yǎng)量表可以有效地評估住院2型糖尿病患者的健康素養(yǎng)水平；住院2型糖尿病患者的功能性、互動性和評判性健康素養(yǎng)水平得分分別為(2.46±0.84)分、(2.61±0.76)分和(2.15±0.94)分，均處于較低水平；糖尿病患者健康素養(yǎng)受學歷、個人收入、自我管理和糖尿病教育等多種因素影響.臨床開展糖尿病患者健康素養(yǎng)的評估和干預工作，需要適應我國糖尿病患者防治健康素養(yǎng)水平較低的狀況.建議臨床診療過程中納入對于2型糖尿病患者健康素養(yǎng)水平的評估，根據(jù)糖尿病健康素養(yǎng)水平進行針對性、個體化干預，分類定制糖尿病教育資料.本研究的不足在于調(diào)查地區(qū)較為局限，樣本代表性較差，僅為調(diào)查性研究.因此在今后研究中，應擴大調(diào)查人群和樣本量，使研究結(jié)果具有充分的代表性；同時應深入研究糖尿病患者健康素養(yǎng)的相關(guān)影響因素，開展干預性研究，以期加強糖尿病患者的血糖控制.