中頻穴位電刺激聯(lián)合推拿治療甲狀腺術(shù)后頸肩不適的臨床觀察

李小華， 王玉汶， 許志恒， 陳鎮(zhèn)瑤， 陳育忠

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東廣州 510405；2.廣東省第二中醫(yī)院，廣東廣州 510095）

甲狀腺手術(shù)是頭頸外科較常見(jiàn)的手術(shù)之一。近些年，隨著甲狀腺疾病發(fā)病率的提高，術(shù)后并發(fā)癥日益受到醫(yī)生和患者的關(guān)心。研究顯示，甲狀腺切除術(shù)后63%至84%的患者容易發(fā)生甲狀腺手術(shù)體位綜合征，出現(xiàn)頭痛、眩暈、頸項(xiàng)、腰背部等肌肉酸痛等癥狀[1]，其中，術(shù)后出現(xiàn)頸肩疼痛不適的概率達(dá)到44.6%[2]。甲狀腺手術(shù)的傳統(tǒng)體位是墊高患者肩背位置，使患者頭維持后仰，讓下頦、氣管、胸骨盡量維持直線(xiàn)，使手術(shù)視野暴露良好。這種“垂頭頸伸仰臥位”常導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)惡心、嘔吐、眩暈、頭痛、頸肩疼痛等不適癥狀，有時(shí)會(huì)伴有頸枕部放射痛等癥狀，嚴(yán)重時(shí)可造成頭頸活動(dòng)受限，外科醫(yī)生將其稱(chēng)為“甲狀腺手術(shù)頸過(guò)伸腦循環(huán)紊亂征”或“甲狀腺手術(shù)體位綜合征”，這些癥狀隨著手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)和頸項(xiàng)部肌肉韌帶勞損的程度而加重，有些患者即使服用止痛藥也不能緩解，對(duì)患者的生理及心理造成嚴(yán)重影響[3]。本研究采用中頻脈沖電刺激頸肩穴位區(qū)聯(lián)合推拿治療甲狀腺術(shù)后頸肩不適，取得顯著療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及分組

選取2019 年3 月至2019 年12 月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的86 例接受甲狀腺手術(shù)后頸肩部不適的患者為研究對(duì)象。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組各43 例。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)審議通過(guò)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]擬定。①由于頸肩部疼痛造成頸肩活動(dòng)范圍受限；②頸肩背部肌肉緊繃，有局部壓痛點(diǎn)；③頸胸椎X 線(xiàn)片未發(fā)現(xiàn)異常；④已行甲狀腺手術(shù)后的患者。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]并結(jié)合患者甲狀腺術(shù)后的臨床癥候表現(xiàn)擬定。主癥：因外傷或勞損而發(fā)病，多發(fā)生于損傷早期，局部腫脹、刺痛，痛有定處，出現(xiàn)青紫瘀血斑（或有較大血腫），頸椎活動(dòng)受限；或?yàn)閾p傷后期，慢性軟組織損傷，以局部疼痛為主，輕度腫脹及壓痛，筋絡(luò)拘急，疼痛遇寒濕加重；次癥：舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈弦澀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②麻醉方式為靜脈復(fù)吸麻醉；③手術(shù)方式為開(kāi)放式手術(shù)；④年齡在18 ～80 歲之間；⑤意識(shí)清醒、能夠配合采集臨床資料；⑥自愿參加本研究并簽署知情同意書(shū)的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①甲狀腺癌發(fā)生轉(zhuǎn)移的患者；②妊娠或哺乳期的患者；③有暈推病史或癒痕體質(zhì)的患者；④局部皮膚有破損或者對(duì)藥物過(guò)敏的患者；⑤入院時(shí)凝血功能，心肺，肝腎等功能明顯異常的患者；⑥患有精神類(lèi)疾病的患者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)而誤入者；②研究資料不齊全而影響療效判定者；③未按研究方案要求進(jìn)行治療者；④甲狀腺切除術(shù)后產(chǎn)生危及生命的并發(fā)癥者；⑤治療過(guò)程中出現(xiàn)難以忍受的不良反應(yīng)者。

1.6 治療方法

1.6.1 麻醉及手術(shù)方式

2 組患者麻醉方式均為氣管插管下全身麻醉，術(shù)中體位均為垂頭仰臥位，手術(shù)方式為甲狀腺單側(cè)葉全切、甲狀腺單側(cè)葉次全切、甲狀腺雙側(cè)葉全切及峽部切除術(shù)、甲狀腺雙側(cè)葉次全切。

1.6.2 對(duì)照組

給予甲狀腺術(shù)后常規(guī)治療，并采用經(jīng)穴推拿療法治療，具體操作如下：患者取坐位，操作者以輕柔的手法按照斜方肌-肩胛提肌-枕部肌肉-胸鎖乳突肌順序放松肩頸部肌肉；再用手法點(diǎn)揉風(fēng)池、風(fēng)府、肩井及阿是穴等穴位；然后再點(diǎn)穴：將力氣集中在手指上，點(diǎn)按疼痛的穴位即“阿是穴”。從術(shù)后第1 天開(kāi)始，每天治療1 次每次推拿按摩15 min 左右，連續(xù)治療3 d。上述操作均由我院針灸推拿科的專(zhuān)業(yè)醫(yī)生執(zhí)行。

1.6.3 治療組

在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)之上，于推拿按摩后使用ST-F（Ⅱ）型中頻電治療儀（長(zhǎng)沙海憑醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)，湘械注準(zhǔn)20182260044），對(duì)患者頸百勞、天柱、阿是穴實(shí)施穴位電刺激治療。具體操作方法如下。①患者取仰臥位，露出頸肩部的皮膚；②取穴天柱、頸百勞、阿是穴；③將治療貼片貼于患者穴位區(qū)，頻率范圍選取在2 000 ～8 000 Hz之間，應(yīng)用中頻正弦交流電脈沖，根據(jù)患者的耐受能力調(diào)整中頻電治療儀的強(qiáng)度，使患者有一種舒適感為最適宜；④每次治療20 min。從術(shù)后第1天開(kāi)始，每天治療1次，連續(xù)治療3 d。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 視覺(jué)模擬量表（visual analogue scale，VAS）評(píng)分

采用VAS評(píng)分法評(píng)估2組患者的疼痛程度，在白紙上面劃一條長(zhǎng)度為10 cm線(xiàn)條，線(xiàn)條的最左邊為0，表示無(wú)疼痛；最右邊為10，表示極度疼痛；中間部分表示不同程度的疼痛。患者根據(jù)自己疼痛的感覺(jué)，在線(xiàn)條上劃上一個(gè)標(biāo)記，以表示疼痛的情況。觀察患者治療前后VAS疼痛的評(píng)分情況。

1.7.2 頸椎活動(dòng)度（range of motion，ROM）[6]

觀察患者治療前后ROM的變化狀況，主要包括前屈、后伸、左旁屈、右旁屈、左旋轉(zhuǎn)、右旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度。

1.7.3 C反應(yīng)蛋白（C-reaction protein，CRP）

患者空腹取右肘靜脈血，測(cè)定血液中CRP 濃度，采用Beckman-Coulter cX9PRO 全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行測(cè)定。觀察2組患者治療前后CRP的變化情況。

1.7.4 滿(mǎn)意度調(diào)查

治療結(jié)束后對(duì)2組患者進(jìn)行滿(mǎn)意度調(diào)查，評(píng)估患者對(duì)治療措施效果的滿(mǎn)意程度。滿(mǎn)意度問(wèn)卷[7-8]總評(píng)分共100分，低于60分表示不滿(mǎn)意，60 ～75分表示一般滿(mǎn)意，76 ～90分表示滿(mǎn)意，高于90分表示很滿(mǎn)意，總體滿(mǎn)意度=很滿(mǎn)意+滿(mǎn)意，計(jì)算滿(mǎn)意度并比較。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]，根據(jù)患者治療前后VAS 疼痛評(píng)分的變化情況來(lái)判定臨床療效。療效指數(shù)=（治療前VAS 評(píng)分-治療后VAS 評(píng)分）/治療前VAS 評(píng)分× 100%。治愈：療效指數(shù)≥75%；顯效：50% ≤療效指數(shù)＜75%；有效：25%≤療效指數(shù)＜50%；無(wú)效：療效指數(shù)＜25%?？傆行?（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.9 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；等級(jí)資料組間比較采用Ridit 分析。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線(xiàn)資料比較

治療組43例患者中，男19例，女24例；年齡27～76 歲，平均年齡（41.22 ± 14.36）歲。對(duì)照組43 例患者中，男20 例，女23 例；年齡25～75 歲，平均年齡（40.12±15.36）歲。2 組患者的性別、年齡等一般情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明2 組患者的基線(xiàn)特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者治療前后VAS評(píng)分比較

表1結(jié)果顯示：治療前，2組患者VAS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的VAS 評(píng)分明顯改善（P＜0.05），且治療組在改善VAS 評(píng)分方面均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 2組患者治療前后ROM評(píng)分比較

表2結(jié)果顯示：治療前，2組患者ROM評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的ROM評(píng)分明顯改善（P＜0.05），且治療組在改 善ROM 評(píng) 分 頸 椎 前 屈（flexion）、 后 伸（extension）、左右旁屈（lateral flexion）方面均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。但在改善頸椎左右旋轉(zhuǎn)度（rotation）方面，與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4 2組患者CRP濃度比較

表3 結(jié)果顯示：治療前，2 組患者CRP 濃度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的CRP 濃度明顯改善（P＜0.05），且治療組在改善CRP 濃度方面明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組甲狀腺術(shù)后頸肩不適患者治療前后VAS評(píng)分比較Table 1 Comparison of VAS scores for patients with neck and shoulder discomfort after thyroidectomy in the two groups before and after treatment （±s，分）

表1 2組甲狀腺術(shù)后頸肩不適患者治療前后VAS評(píng)分比較Table 1 Comparison of VAS scores for patients with neck and shoulder discomfort after thyroidectomy in the two groups before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對(duì)照組治療后比較

?

表2 2組甲狀腺術(shù)后頸肩不適患者治療前后ROM評(píng)分比較Table 2 Comparison of ROM scores for patients with neck and shoulder discomfort after thyroidectomy in the two groups before and after treatment [±s，（°）]

表2 2組甲狀腺術(shù)后頸肩不適患者治療前后ROM評(píng)分比較Table 2 Comparison of ROM scores for patients with neck and shoulder discomfort after thyroidectomy in the two groups before and after treatment [±s，（°）]

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對(duì)照組治療后比較

?

表3 2組甲狀腺術(shù)后頸肩不適患者治療前后CRP濃度比較Table 3 Postoperative CRP content in patients with neck and shoulder discomfort after thyroidectomy in the two groups before and after treatment （±s，mg·L-1）

表3 2組甲狀腺術(shù)后頸肩不適患者治療前后CRP濃度比較Table 3 Postoperative CRP content in patients with neck and shoulder discomfort after thyroidectomy in the two groups before and after treatment （±s，mg·L-1）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對(duì)照組治療后比較

?

2.5 2組患者臨床療效比較

表4 結(jié)果顯示：治療組總有效率為97.7%（42/43），對(duì)照組為76.7%（33/43）。治療組療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.6 2組患者滿(mǎn)意度比較

表5 結(jié)果顯示：治療組總體滿(mǎn)意度為76.7%（33/43），對(duì)照組為46.5%（20/43）。治療組總體滿(mǎn)意度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 2組甲狀腺術(shù)后頸肩不適患者臨床療效比較Table 4 Comparison of clinical curative effect in patients with neck and shoulder discomfort after thyroidectomy in the two groups [例（%）]

表5 2組甲狀腺術(shù)后頸肩不適患者滿(mǎn)意度比較Table 5 Comparison of satisfaction for patients with neck and shoulder discomfort after thyroidectomy in the two groups [例（%）]

3 討論

近年來(lái)，甲狀腺疾病的患病率呈逐年升高的趨勢(shì)[10]，升高的因素是多方面的，除了生活節(jié)奏加快及生活壓力的增大，目前，發(fā)現(xiàn)還跟體質(zhì)量指數(shù)（BMI）[11]、環(huán)境變化（輻射暴露）、飲食習(xí)慣（碘攝入過(guò)多）密切相關(guān)[12-13]。手術(shù)治療甲狀腺疾病效果較好，即使診斷為甲狀腺惡性腫瘤，由于90%的甲狀腺惡性腫瘤是分化型甲狀腺癌且預(yù)后良好，10 年生存率可達(dá)到80%以上。因此，我們應(yīng)該盡最大努力改善手術(shù)后患者的生活質(zhì)量[14]。但由于甲狀腺病變位于頸部，手術(shù)視野較小、血管豐富、手術(shù)空間小，圍手術(shù)期容易造成不必要的創(chuàng)傷，增加出血等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。因此，在臨床手術(shù)中，要求患者在手術(shù)時(shí)頸部長(zhǎng)時(shí)間處于過(guò)度伸展?fàn)顟B(tài)，以便充分暴露手術(shù)部位，擴(kuò)大手術(shù)范圍。由于頸部過(guò)度伸展，術(shù)后容易出現(xiàn)頸肩酸楚、疼痛、僵硬等不適[15]。

針對(duì)甲狀腺術(shù)后頸肩不適的治療方法當(dāng)前主要有如下方式。西醫(yī)治療主要包括術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后3個(gè)方面。術(shù)前：術(shù)前心理護(hù)理，對(duì)患者進(jìn)行細(xì)致的解釋工作，以減輕患者的緊張情緒，術(shù)前進(jìn)行體位鍛煉，讓患者提前適應(yīng)手術(shù)體位，術(shù)前神經(jīng)阻滯[16-18]。術(shù)中：手術(shù)體位的安置（麻醉誘導(dǎo)前擺放好手術(shù)體位），改良體位墊及體位架，術(shù)中行頭枕部按摩，術(shù)中手術(shù)體位的靈活性，術(shù)中電刺激頸部神經(jīng)[19-20]。術(shù)后：術(shù)后改良臥位方式，康復(fù)鍛煉[21-22]，心理療法，物理療法（熱水袋熱敷頸部、磁療、電療、離子導(dǎo)入、紅外線(xiàn)照射等），藥物治療（鎮(zhèn)痛、改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等藥物），仍無(wú)緩解，可根據(jù)具體位置行雙側(cè)和單側(cè)枕小神經(jīng)阻滯[23]。中醫(yī)治療：中藥內(nèi)服、針灸、推拿按摩、艾灸、艾磁灸、拔罐法、耳穴壓豆、熱療等[24-25]。

中頻電療法是一種醫(yī)學(xué)上常用的物理因子治療疾病的方法。其工作原理主要是將2種不等頻率的等幅交流電交叉的輸入到患者身體，然后，身體里就會(huì)發(fā)出一種持續(xù)變化的結(jié)合電流，能夠起到消除炎癥及促進(jìn)全身血液循環(huán)的作用[26]?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)人體受到外界電刺激時(shí)，神經(jīng)系統(tǒng)會(huì)釋放出止痛物質(zhì)（內(nèi)啡呔），腦脊液，神經(jīng)組織甚至血漿中的含量明顯增加，這樣對(duì)于緩解患者疼痛具有良好的效果[27]。還有研究發(fā)現(xiàn)，在中頻電刺激治療作用下的皮膚，疼痛閾值將明顯增加，從而可以起到良好的鎮(zhèn)痛作用，而電流作用患者身體上時(shí)會(huì)引起局部肌肉明顯的震顫感，從而能夠起到阻斷或掩蓋疼痛刺激在患者身體上的傳導(dǎo)，就可以達(dá)到止痛或者是減輕疼痛的效果[28-29]。也有研究證明，中頻電治療引起的患者局部皮膚震顫或肌肉震顫是對(duì)粗纖維的一種興奮性刺激，才達(dá)到鎮(zhèn)痛的作用[30-31]。

甲狀腺術(shù)后頸肩不適在古籍中未有明確記載，但根據(jù)患者臨床癥狀與“頸椎病”“落枕”非常相似，相當(dāng)于西醫(yī)的“頸椎退行性變”“頸肌勞損”等[32]。甲狀腺術(shù)后頸肩不適中醫(yī)選穴治療依據(jù)中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論取天柱、頸百勞、頸部阿是穴等。天柱，星名，見(jiàn)《晉書(shū)·天文志》。山名，見(jiàn)《史記·封禪書(shū)》。星譬其高，山象其用。柱，支柱也?！秶?guó)語(yǔ)·周語(yǔ)》：“天之所支，不可壞也?！薄督疳樏坊ㄔ?shī)鈔》天柱條：“天柱將頹眩暈生。頭疼項(xiàng)強(qiáng)脊難伸?！鼻嫣煊兄?，則諸癥自除。《針灸集成》云：百勞穴“在大椎向發(fā)際二寸點(diǎn)記，將其二寸中折，墨記，橫布于先點(diǎn)上，左右兩端盡處是?！敝髦晤i項(xiàng)強(qiáng)痛等。阿是穴既能反應(yīng)疾病，也能治療疾病，如古籍《備急千金要方》中唯一的詮釋?zhuān)骸坝邪⑹侵?，言人有病痛，即令捏其上，若里?dāng)其處，不問(wèn)孔穴，即得便成痛處，即云阿是，灸刺皆驗(yàn)，故曰阿是穴也。”通過(guò)上述穴位合用，進(jìn)而達(dá)到解痙止痛、舒筋通絡(luò)、活血化瘀等功效[33]。

本研究結(jié)果顯示：治療后，2組患者的VAS評(píng)分均明顯改善（P＜0.05），且中頻穴位電刺激聯(lián)合推拿治療組在改善VAS 評(píng)分方面均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2 組患者的ROM評(píng)分均明顯改善（P＜0.05），且治療組在改善頸椎前屈、后伸、左右旁屈方面的ROM 評(píng)分均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。但在改善頸椎左右旋轉(zhuǎn)度方面，與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的CRP 濃度明顯改善（P＜0.05），且治療組在改善CRP 濃度方面均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療組總有效率為97.7%（42/43），對(duì)照組為76.7%（33/43）。治療組療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療組總體滿(mǎn)意度為76.7%（33/43），對(duì)照組為46.5%（20/43）。治療組總體滿(mǎn)意度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而且中頻電療法操作簡(jiǎn)單，使用方便，副作用少，無(wú)創(chuàng)傷，臨床上患者易接受，可為甲狀腺手術(shù)患者術(shù)后快速康復(fù)提供新的治療手段，并為臨床上綜合治療方案的推廣使用提供理論與實(shí)踐依據(jù)。