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    針灸治療腦卒中后吞咽障礙的研究進展

    2021-12-01 06:37:54王文豪羅夢楊路詹珠蓮周國平
    廣州中醫(yī)藥大學學報 2021年1期
    關(guān)鍵詞:廉泉風池針法

    王文豪, 羅夢, 楊路, 詹珠蓮, 周國平

    (南方醫(yī)科大學中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,廣東廣州 510315)

    近年來,腦卒中呈現(xiàn)高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率、高復(fù)發(fā)率、高經(jīng)濟負擔五大特點[1]。2016年的全球疾病負擔研究(Global Burden of Disease Study,GBD)顯示,我國腦卒中終生發(fā)生風險位居全球首位,達39.3%,同時也成為我國人群的首要死因[2]。當前治療方法主要包括溶栓、抗血小板、降纖、抗凝、神經(jīng)細胞保護等[3]。當今的醫(yī)療條件雖能幫助大部分患者擺脫生命危險,但多會留下后遺癥,西醫(yī)對此尚無有效方法,致多數(shù)癥狀無法消除,極大降低了患者的生活質(zhì)量[4]。研究探索針對腦卒中及其后遺癥有效的治療方法,具有重要的臨床價值與社會效益。針灸作為一種綠色、經(jīng)濟、有效的方法,日益受到重視。

    吞咽障礙為腦卒中后的常見并發(fā)癥,臨床癥見進食或飲水嗆咳,甚至完全不能吞咽。有文獻報道,腦卒中后吞咽障礙的發(fā)生率可達51%至73%,并常導(dǎo)致營養(yǎng)不良、脫水、吸入性肺炎等并發(fā)癥[5]。祖國醫(yī)學認為,本病屬于“中風舌本病”“喉痹”“喑痱”等范疇。歷代醫(yī)家多從“內(nèi)風”或“外風”闡述其病因病機,總屬“本虛標實”,風、火、痰、瘀、虛致腦竅蒙蔽,神不導(dǎo)氣,咽喉開閉失司[6]。臨床實踐證明,針灸療法對腦卒中后吞咽障礙療效確切,并已形成針法多樣、取穴多元、特色鮮明的治療體系?,F(xiàn)將近年來針灸治療腦卒中后吞咽障礙的研究進展綜述如下。

    1 取穴規(guī)律

    韓榕等[7]對1963 年到2018 年針灸治療中風后吞咽障礙的720篇臨床文獻進行數(shù)據(jù)分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn),使用頻次最高的穴位依次是廉泉、金津、玉液、翳風;使用頻次最高的經(jīng)絡(luò)依次為足少陽膽經(jīng)(17.7%)、任脈(17.4%)、足陽明胃經(jīng)(13.2%)、督脈(10.7%);穴位部位分布以頭頸部(42.2%)、面部(21.4%)為主;最常用的治療方法是針刺、針藥結(jié)合、針刺結(jié)合功能訓(xùn)練。研究[8-9]收集1997 年至2017 年關(guān)于針灸治療中風后吞咽障礙的臨床文獻,分析結(jié)果表明:腧穴中以廉泉、風池、金津、玉液、翳風使用頻次最高,高頻腧穴間的相互組合是常見的配伍方式;腧穴以頭面頸項部經(jīng)穴為主,輔以針對性較強的非經(jīng)穴(經(jīng)外奇穴或經(jīng)驗效穴)。艾瀟等[10]對1999 年到2016 年間發(fā)表的402篇針灸治療中風后吞咽障礙文獻進行分析,結(jié)果顯示:使用頻次最多的經(jīng)穴為廉泉、風池、翳風,頻次最多的經(jīng)外奇穴為金津、玉液;頭頸和四肢腧穴使用率分別為79.30%和20.04%,陰、陽經(jīng)使用率分別為47.15%和28.42%。林東雪等[11]分析2006年到2015年間有關(guān)針灸治療中風后吞咽障礙的文獻200篇,結(jié)果表明:使用頻次前3位的腧穴分別為風池、廉泉、翳風;位置分布上則以頸項部、頭面部為主;共涉及38 種不同的治療方式,以針刺聯(lián)合吞咽訓(xùn)練最常見。

    2 針刺方法

    2.1 單種針法

    2.1.1 體針

    體針是指經(jīng)典的十四經(jīng)經(jīng)穴系統(tǒng)。尚琦[12]觀察針灸治療急性卒中后吞咽障礙的療效,設(shè)置對照組僅接受常規(guī)吞咽訓(xùn)練,研究組在此基礎(chǔ)上加用針灸。穴位選取風池、地倉、下關(guān)、夾承漿、天突、扶突、金津、廉泉、翳風、玉液、列缺。其中,金津、玉液點刺放血,廉泉加用電針。治療后,研究組總有效率為90.91%,顯著優(yōu)于對照組的74.55%(P<0.05),表明針灸治療對急性腦卒中后吞咽障礙療效明顯。尹哲坤[13]觀察腦卒中后假性延髓麻痹吞咽困難患者60 例,對照組單純采用常規(guī)藥物治療,治療組給予針刺風池、風府為主穴并配合常規(guī)藥物治療,通過洼田飲水試驗評價量表、標準吞咽功能評價量表、中醫(yī)評價量表評估吞咽功能改善程度。結(jié)果顯示,2種治療方法均能改善患者的吞咽功能,且治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。

    2.1.2 芒針

    芒針源自《內(nèi)經(jīng)》“九針”之一的“長針”,體型細長而富有彈性,因狀如麥芒而得名,體長刺深,可直達病所,臨床上用于治療中風后遺癥等疾病[14]。王再嶺等[15]采用芒針彎刺天突穴治療腦梗死后吞咽障礙。患者去枕仰臥,針尖沿胸骨上窩正中垂直刺入1 ~1.5 mm時將針尖轉(zhuǎn)向下方,沿胸骨柄后緣下行100 ~115 mm。采用復(fù)式補瀉法,實證用瀉法,即吸氣時進針并將針刺入地部,呼氣時再將針提至天部,行針6次;補法即呼氣時進針并刺入地部,待吸氣時再將針提至天部,行針9 次。結(jié)果顯示,芒針彎刺對患者吞咽功能的改善、日常生活能力的提高及愈顯率方面均顯著高于毫針刺法。孫強[16]除選取天突穴外,還選用全知、風府、廉泉、足三里透三陰交進行芒針透刺,療效顯著。此外,李靜等[17]采用天突芒針彎刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練療法治療中風后吞咽障礙,臨床有效率為93.33%。

    2.1.3 火針

    火針古稱“燔針”,為《內(nèi)經(jīng)》“九針”之一。具有溫經(jīng)散寒、以熱引熱、補虛瀉實、“破”“立”平衡的功效[18],主要用于治療神經(jīng)功能障礙的相關(guān)性疾病,療效較佳[19]。袁影等[20]將76例腦卒中后假性延髓麻痹吞咽障礙患者隨機分為對照組和觀察組,2組均給予常規(guī)西藥治療。對照組采用吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練,每日1次;觀察組采用火針點刺、快刺,即刺即出不留針,隔日1次,組穴:廉泉、風池、完骨、水溝、內(nèi)關(guān)、足三里。結(jié)果顯示:治療組治療后及隨訪有效率分別為92.1%和94.7%,均優(yōu)于對照組的75.7%和83.8%。

    2.1.4 黃帝內(nèi)針

    黃帝內(nèi)針傳承歷史悠久,理論源于《內(nèi)經(jīng)》中“從陰引陽,從陽引陰,以左治右……陽病治陰,陰病治陽”的理論。楊真海等[21]將其概括為:上病下治、下病上治,左病右治、右病左治,同氣相求,陰陽倒換求。取穴遵從“六三二一”原則。何姍姍[22]運用黃帝內(nèi)針治療30 例腦梗死后吞咽障礙患者,根據(jù)黃帝內(nèi)針選穴原則,取三陰交、商丘、太溪、中封、照海、解溪、申脈、昆侖、阿是穴。治療2周、4周后,治療組的有效率分別為66.7%、82.8%,顯著高于單一的康復(fù)訓(xùn)練組。

    2.1.5 舌針

    中風舌針取穴有廣義和狹義之別。狹義是指針刺口腔內(nèi)部腧穴,以著名中醫(yī)專家管正齋創(chuàng)立的“管氏舌針”為代表;廣義舌穴包含內(nèi)部和外部舌穴,如靳瑞教授所創(chuàng)立的“舌三針”[23]。江一靜等[24]在康復(fù)訓(xùn)練配合電刺激治療基礎(chǔ)上加用舌三針(上廉泉及其左右旁開0.8寸各一穴)治療中風后吞咽障礙,治療后患者吞咽功能、精神狀態(tài)均顯著改善,且肺部感染和誤吸發(fā)生率也明顯降低。支建梅等[25]采用舌針聯(lián)合穴位貼敷治療中風后吞咽困難,舌針取聚泉(舌背正中縫中點)、海泉(舌下系帶中點),經(jīng)4 周治療后,臨床有效率為90.48%,指出多種中醫(yī)方案的聯(lián)合運用優(yōu)于單獨治療。

    2.1.6 頭針

    又名“頭皮針”,是在頭部特定穴線進行針刺的一種方法,包含國際標準化方案頭針及各家流派,如焦氏頭針、方式頭針、湯式頭針等[26]。周天雪等[27]將68例患者隨機分為治療組和對照組,2組患者在常規(guī)治療之外,對照組給予吞咽言語診治儀治療,治療組給予頭針聯(lián)合吞咽言語診治儀治療。頭針穴線取頂顳前斜線、顳前線及延髓在體表投影區(qū)。治療后治療組有效率為90.32%,優(yōu)于對照組的66.67%。賀建強等[28]對比分析頭針帶針狀態(tài)進行康復(fù)訓(xùn)練與頭針針刺后再行康復(fù)訓(xùn)練對中風后吞咽障礙療效的影響,頭穴皆取頂顳前斜線、頂顳后斜線、顳前線。結(jié)果發(fā)現(xiàn),頭針帶針狀態(tài)進行康復(fù)訓(xùn)練療效更加顯著,將中醫(yī)針灸“靜”與現(xiàn)代吞咽康復(fù)訓(xùn)練之“動”緊密結(jié)合,可充分發(fā)揮兩者的協(xié)同作用。

    2.1.7 眼針

    眼針療法基于中醫(yī)學的五輪八廓、陰陽八卦、經(jīng)絡(luò)腧穴等學說,主要針刺眶緣附近特定穴位。高嘉營[29]觀察眼針聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中合并吞咽障礙的臨床療效,對照組行康復(fù)訓(xùn)練治療,觀察組在此基礎(chǔ)上加用眼針,眼穴取雙側(cè)腎區(qū)、肝區(qū)、上焦區(qū)、下焦區(qū),針刺時左手拇指或食指向內(nèi)下方按壓住眼球,右手持針,采用眶外平斜刺法操作,快速刺入穴區(qū),輕刮針柄增強針感,不提插捻轉(zhuǎn)。治療后觀察組有效率為91.42%,優(yōu)于對照組的74.28%。馮定文等[30]同樣采取眼針聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練的方法,取穴亦同,不同之處在于眼針帶針康復(fù)治療,結(jié)果顯示,眼針帶針康復(fù)優(yōu)于體針后康復(fù)治療。

    2.1.8 耳針

    何玲燕等[31]將80 例腦卒中后吞咽障礙患者隨機分為觀察組及對照組。對照組給予常規(guī)干預(yù),觀察組在此基礎(chǔ)上輔以耳穴按壓治療,治療4 周后,2 組經(jīng)表面肌電圖(sEMG)、標準吞咽功能評定量表(SSA)、漢密爾頓焦慮量表(HAMA)、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)及特異性吞咽障礙生活質(zhì)量量表(SWAL-QOL)評定均較治療前有顯著改善,且觀察組吞咽功能、情緒狀態(tài)、生活質(zhì)量改善情況均優(yōu)于對照組。

    2.1.9 腹針

    腹針理論由薄智云教授所創(chuàng),該理論認為經(jīng)絡(luò)分為先天經(jīng)絡(luò)和后天經(jīng)絡(luò),以神闕為核心的大腹部存在一個全身高級調(diào)控系統(tǒng)即神闕經(jīng)絡(luò)系統(tǒng),該系統(tǒng)對全身有宏觀調(diào)控作用[32]。廣泛應(yīng)用于治療神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等疾病[33]。梁慧等[34]對30例腦卒中假性球麻痹患者采用腹針結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療,穴位選取引氣歸元(中脘、下脘、氣海、關(guān)元)、建里、滑肉門。治療后有效率達到96.67%。

    2.1.10 項針

    項針是以取頸項部腧穴為主的治療方法,取穴包含傳統(tǒng)經(jīng)穴與高維濱教授等創(chuàng)立的新穴,如供血、治嗆、吞咽、發(fā)音等。黃擁軍等[35]采用項針聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練治療腦梗死后假性延髓麻痹,穴位選取翳明、風池、吞咽、發(fā)音、廉泉、供血、金津、玉液,治療后患者吞咽功能、語言功能均得到顯著改善。栗先增等[36]將80 例腦梗死后吞咽障礙患者隨機分為2組,對照組給予一般藥物治療和吞咽功能訓(xùn)練,治療組在此基礎(chǔ)上行項針治療(主穴:雙風池、雙翳明、雙供血、治嗆、吞咽;配穴:廉泉、外金津、外玉液)。治療4 周后,治療組總有效率為87.5%,顯著優(yōu)于對照組的70.0%。

    2.1.11 穴位注射

    穴位注射也稱“水針”。張銘銘等[37]將86例腦梗死后吞咽障礙患者隨機分為2組,治療組采用復(fù)方麝香注射液、香丹注射液按1∶2比例配成的混合液,取雙側(cè)風池、頸3、頸4 夾脊穴,在普通針刺治療結(jié)束后進行穴位注射;對照組采用普通針刺治療。結(jié)果表明,治療組總有效率為90.69%,高于對照組的72.09%。

    2.2 聯(lián)合針法

    2.2.1 體針聯(lián)合頭針

    張曦元[38]將60 例中風后吞咽障礙患者隨機分為頭體針結(jié)合吞咽訓(xùn)練組和單純吞咽訓(xùn)練組。體針取舌三針、金津、玉液、通里、合谷、太沖、翳風,頭針取患側(cè)頂顳前斜線下2/5、顳三針、百會、神庭,針刺得氣后均施以平補平瀉手法,療效分析采用洼田飲水試驗評分、滕島一郎吞咽療效評分進行雙重評價,分別于治療前,治療后第2、4周共3個時間點進行吞咽功能的評估。結(jié)果顯示:2 種方法治療2 周、4 周后,患者吞咽功能均有不同程度的改善,但頭體針結(jié)合吞咽訓(xùn)練組療效更加顯著,且4周內(nèi)對患者吞咽功能的改善作用具有持續(xù)性。

    2.2.2 體針聯(lián)合眼針

    黃明珠等[39]選取80 例中風后吞咽困難患者,隨機分為對照組和觀察組。2組均接受內(nèi)科基礎(chǔ)治療和康復(fù)訓(xùn)練,對照組在此基礎(chǔ)上給予體針治療,主穴取廉泉、風池、合谷,結(jié)合隨癥取穴。觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用眼針,穴區(qū)選擇雙側(cè)上、下焦區(qū)及心區(qū)、腎區(qū)。通過觀察治療前和治療2、4 個療程后患者洼田飲水試驗評分、X 線電視透視法評分(VFSS)、藤島吞咽評分(TDSA)、特異性吞咽障礙生活質(zhì)量量表(SWAL-QOL)評分的變化情況,來進一步評估患者吞咽功能的改善程度。結(jié)果表明,觀察組治療有效率為97.5%,顯著高于對照組的90%,同時,作者通過觀察3個不同時間點患者吞咽功能評分的變化情況,指出眼-體針并用并配合康復(fù)訓(xùn)練對治療吞咽功能障礙中前期效果更加明顯。

    2.2.3 體針聯(lián)合舌針

    陳和禾[40]將60 例腦卒中吞咽障礙患者隨機分為治療組和對照組。治療組采用舌針點刺放血配合體針結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練,對照組采用單純康復(fù)訓(xùn)練治療。體針選穴:水溝、內(nèi)關(guān)、三陰交、風池、完骨、天柱、翳風、廉泉,舌針選取舌尖心穴。以X 線電視透視法評分(VFSS)配合Rosenbek 誤吸程度分級量表和吸入性肺炎發(fā)生率為觀察指標,觀察2組患者治療前后的臨床療效。結(jié)果顯示:治療組有效率為97.67%,顯著高于對照組的86.67%,且舌體針配合康復(fù)訓(xùn)練能更好地減少并發(fā)癥。

    2.2.4 舌針聯(lián)合頭針

    邵育春[41]采用舌針頭針配合康復(fù)訓(xùn)練治療30 例中風后吞咽障礙患者。頭針取顳前斜線、頂顳后斜線下方1/5,進針后行快速提插捻轉(zhuǎn)手法,每10 min捻轉(zhuǎn)1次,留針半小時;舌針取廉泉、聚泉、海泉、金津、玉液等,從廉泉穴進針后分別向左右兩側(cè)分刺,進針深度0.5 ~0.8 寸,不留針。治療后有效率達93.33%,表明舌針、頭針配合康復(fù)訓(xùn)練可改善患者臨床癥狀,且遠期效果較好。

    2.2.5 舌針聯(lián)合耳針

    黃麗賢等[42]采用舌七針聯(lián)合耳穴壓豆加康復(fù)治療50 例中風后吞咽障礙患者,舌七針取穴:廉泉、左右夾廉泉、金津、玉液、左右舌下穴(舌與下顎交界處,舌系帶左右旁開0.5 寸)。治療后有效率達94.0%。

    2.3 其他針法

    臨床上亦有許多醫(yī)者結(jié)合自身臨床經(jīng)驗總結(jié)出的針法,這些針法取穴不局限于單一部位,常多部位聯(lián)合取穴,以頸項部結(jié)合頭部為主,組方嚴謹,注重針刺深度、進針方向與行針手法對疾病的干預(yù)。如“醒腦開竅”針法、“通關(guān)利竅”針法、“通督調(diào)神”針法等,均取得了滿意的臨床療效。

    2.3.1 醒腦開竅針法

    練鎮(zhèn)颮等[43]探討醒腦開竅針法配合活血湯治療中風后遺癥言語、吞咽障礙的臨床療效,醒腦開竅針法取穴:水溝、三陰交(雙側(cè))、內(nèi)關(guān)(雙側(cè))、完骨(雙側(cè))、風池(雙側(cè))、翳風(雙側(cè))。治療4周后有效率達95.6%。

    2.3.2 通關(guān)利竅針法

    盧鑫等[44]觀察通關(guān)利竅針法配合康復(fù)訓(xùn)練對缺血性中風后吞咽障礙的臨床療效。主穴選取風池、內(nèi)關(guān)、翳風、三陰交、人中、完骨、廉泉等;同時,取咽喉壁點刺,金津、玉液刺絡(luò)放血,并隨癥進行加減。結(jié)果表明,通關(guān)利竅針法能夠改善患者吞咽障礙的臨床癥狀,促進吞咽功能的恢復(fù)。

    2.3.3 通督調(diào)神針法

    張立志等[45]采用通督調(diào)神針刺療法治療中風后吞咽功能障礙患者,主穴選取:百會、大椎、風府、廉泉。治療后有效率達93.3%。

    2.4 針藥結(jié)合

    賀飛等[46]將90 例中風后吞咽障礙患者隨機分為2組,對照組給予針灸治療,取廉泉、風池、豐隆,配合隨癥加減。觀察組在此基礎(chǔ)上加用半夏厚樸湯。治療后觀察組總有效率為95.56%,高于對照組的80%,表明針藥聯(lián)合運用可緩解患者吞咽功能障礙的臨床癥狀,并且能夠提高患者生活活動能力和生活質(zhì)量。吳微[47]采用滌痰湯加味結(jié)合針電刺激治療風痰瘀阻型腦卒中后吞咽障礙,治療總有效率為92.5%,并指出采用針藥結(jié)合的綜合療法治療腦卒中后吞咽功能障礙,可內(nèi)外兼顧、標本兼治,從局部與整體上發(fā)揮治療作用。

    3 問題及展望

    綜上所述,針灸治療腦卒中后吞咽障礙效果顯著,方法多樣,能夠有效改善患者吞咽功能、心理狀態(tài)及生活質(zhì)量。以舌針、頭針等為代表的微針系統(tǒng)特色針法臨床運用日益廣泛,豐富了腦卒中后吞咽障礙針灸治療體系。傳統(tǒng)經(jīng)絡(luò)理論與現(xiàn)代神經(jīng)、生理、解剖的融合,為針灸治療腦卒中后吞咽障礙開拓了新的思路。傳統(tǒng)療法與新興特色療法相得益彰,各方法間協(xié)同增效作用明顯,多方法結(jié)合運用是臨床治療腦卒中后吞咽障礙的趨勢。但其中也存在不足之處:①臨床研究涉及的樣本量偏少,缺少大數(shù)據(jù)、多中心的高質(zhì)量臨床研究,部分臨床研究設(shè)計不嚴謹,如干預(yù)措施不均勻,對照設(shè)置不合理,缺乏遠期隨訪等。②基礎(chǔ)研究相對薄弱,作用機制研究不夠全面、透徹。③多種針法因流派不同而無統(tǒng)一的腧穴、穴區(qū)定位,一定程度上限制了方法的推廣。④同種針法缺乏統(tǒng)一的操作標準(如選穴原則、行針手法、留針時間等)、療效評估標準、療程,使研究結(jié)果間缺乏可比性,可能使臨床出現(xiàn)大量重復(fù)、低質(zhì)量的研究。⑤缺乏根據(jù)腦卒中后吞咽障礙的中醫(yī)辨證分型進行針灸治療的臨床文獻報道。對此筆者提出以下建議:①立足于大樣本、多中心、多角度、設(shè)計科學的高質(zhì)量臨床研究,為治療方案的標準化、客觀化提供循證依據(jù)。②以多學科交叉為切入點,臨床研究與基礎(chǔ)研究并重,從神經(jīng)、生理、病理等多角度闡述機制機理,使理論與臨床相互促進、不脫節(jié)。③加強學科間、流派間的交流,制定統(tǒng)一規(guī)范的操作標準和療效評估體系,使臨床研究不局限于經(jīng)驗學說。④著眼于多療法聯(lián)合這一趨勢,探索各方法間如何協(xié)調(diào)配合以發(fā)揮最大的治療作用,使患者獲益最大并且有效地節(jié)約醫(yī)療資源。

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