護(hù)理與醫(yī)務(wù)社工合作模式在結(jié)直腸癌快速康復(fù)中的建立與應(yīng)用

李 月，陳德鳳，張 馨

（1.廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院胃腸外周血管外科；2.廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院社會工作暨志愿服務(wù)工作部，廣西 南寧 530021）

結(jié)直腸癌是常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率和死亡率逐年攀升。在中國，結(jié)直腸癌發(fā)病率占全部腫瘤的10.30%[1]，處于第三位，是發(fā)生率最高的消化道惡性腫瘤[2]，手術(shù)是治療結(jié)直腸癌的主要方法，并在臨床上取得了較好的治療效果。結(jié)直腸癌患者，在癌癥診斷后往往會煩躁、焦慮、憤怒、對生活失去信心、甚至?xí)霈F(xiàn)自殺傾向等問題。手術(shù)切除腫瘤并行腸造口的患者，術(shù)后需要面臨各種適應(yīng)方面的問題,肛門的缺失及排便通道的改變導(dǎo)致自身的身體形象發(fā)生變化等均導(dǎo)致患者的生理和心理兩方面受到極大的刺激。據(jù)統(tǒng)計，結(jié)直腸癌患者出現(xiàn)焦慮狀態(tài)的發(fā)病率從2.91%～55%不等[3]，患者不良的心理狀態(tài)，會嚴(yán)重影響疾病的治療，并極易引發(fā)醫(yī)患矛盾。目前，我國社工和志愿者工作取得飛快的發(fā)展，國家衛(wèi)生計生委[4]明確提出“加強(qiáng)社工和志愿者服務(wù)”的計劃要求。而后，各地區(qū)醫(yī)療單位不斷壯大志愿者隊(duì)伍，加強(qiáng)對志愿者隊(duì)伍建設(shè)的關(guān)注，三級醫(yī)院也積極開展社工和志愿者服務(wù)，從服務(wù)質(zhì)量到專業(yè)化培訓(xùn)中，都取得了不錯的成績?，F(xiàn)階段，醫(yī)療單位在提供志愿者服務(wù)中種類繁多，一般是以老幼殘?jiān)谢颊邇?yōu)先，具體服務(wù)有心理疏導(dǎo)、康復(fù)陪伴、引路導(dǎo)診、維持秩序、健康指導(dǎo)等。當(dāng)前，我院現(xiàn)有志愿者超過5000人，專職員工數(shù)名，同時我院在近期積極探索護(hù)理與醫(yī)務(wù)社工合作模式在結(jié)直腸癌快速康復(fù)中的建立與應(yīng)用，取得較好效果。現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2018年1月～2019年12月收治的100例結(jié)直腸癌患者作為研究對象，并采用隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為干預(yù)組和對照組各50例。干預(yù)組男27例，女23例；年齡48～74歲，平均年齡（56.00±7.25）歲；結(jié)腸癌22例，直腸癌28例。對照組男29例、女21例；年齡46～72歲，平均年齡（54.00±6.84）歲；結(jié)腸癌19例，直腸癌31例。兩組患者在性別、年齡、病情等一般資料方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意，患者及其家屬均了解本次研究的內(nèi)容、目的，并簽署了知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前均行腸鏡檢查, 病理確診為直腸癌或結(jié)腸癌；并未存在任何手術(shù)禁忌，可行結(jié)直腸癌手術(shù)；具備正常的理解能力。

排除標(biāo)準(zhǔn)：心臟或腦血管疾病; 智力或理解、記憶、精神異常等認(rèn)知障礙者。

1.2 研究方法：

對照組：采用常規(guī)住院管理及出院隨訪模式，即病人入院由責(zé)任護(hù)士在床邊進(jìn)行接待并對其進(jìn)行入科宣教，交代檢查、抽血注意事項(xiàng)，經(jīng)評估后由外勤護(hù)工帶病人外出完善術(shù)前檢查。責(zé)任護(hù)士給予病人術(shù)前、術(shù)后功能鍛煉指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)及心理護(hù)理。腸造口病人由造口師在病人術(shù)日、術(shù)后第三天、術(shù)后第七天進(jìn)行宣教并指導(dǎo)病人及家屬更換造口袋、自我護(hù)理指導(dǎo)及并發(fā)癥觀察等。術(shù)后1個月由責(zé)任護(hù)士行出院隨訪。

干預(yù)組：采用常規(guī)住院管理及出院隨訪模式的基礎(chǔ)上，采用護(hù)理與醫(yī)務(wù)社工和志愿者合作干預(yù)模式，共同介入患者的康復(fù)過程，具體內(nèi)容包括：（1）在患者住院初期由志愿者提供檢查陪伴服務(wù)。（2）手術(shù)前：志愿者（心理咨詢師統(tǒng)一培訓(xùn)）和責(zé)任護(hù)士對患者采用一對一的心理疏導(dǎo)，專業(yè)醫(yī)護(hù)志愿者通過圖片和宣傳資料向家屬介紹疾病相關(guān)知識、各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備的目的和意義及手術(shù)的必要性（3）手術(shù)后：醫(yī)務(wù)社工及志愿者邀請?jiān)炜谥驹刚唛_展“我們在一起”的人際交住小組，向患者分享“過來人”的經(jīng)驗(yàn)。大學(xué)生志愿者協(xié)助患者制作術(shù)后功能鍛煉簡報（內(nèi)容包括翻身、拍背、床上、床下活動等），開展床旁閱讀、手工等減壓活動。大學(xué)生志愿者協(xié)助腸造口患者制作屬于個人造口的更換步驟圖，專業(yè)醫(yī)護(hù)志愿者給予腸造口患者講解造口及周圍皮膚的護(hù)理, 飲食與活動注意事項(xiàng), 著裝要求及規(guī)律排便的訓(xùn)練。（4）術(shù)后1個月：專業(yè)醫(yī)護(hù)志愿者對患者進(jìn)行電話回訪，并組織有需要的患者行康復(fù)者小組活動。

1.3 評價指標(biāo)

采用焦慮自評量表(Self-rating Anxiety Scale, SAS)[5]評價兩組患者干預(yù)前（入院當(dāng)天）、干預(yù)后（出院當(dāng)天）的焦慮情況。SAS能較準(zhǔn)確地反映有焦慮傾向患者的主觀感受，含有20個項(xiàng)目。按照國內(nèi)常模結(jié)果，SAS 標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為50分，其中50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分及以上為重度焦慮。采用SF-36生活質(zhì)量量表評價兩組患者干預(yù)前（入院當(dāng)天）、干預(yù)后（出院當(dāng)天）生活質(zhì)量情況，包括肢體功能、心理狀態(tài)、生活能力，評分越高說明生活質(zhì)量越好；就醫(yī)滿意度在出院當(dāng)天采用醫(yī)院自擬問卷調(diào)查形式，分為滿意、較為滿意、不滿意三個等級, 滿意度=滿意例數(shù)+較為滿意例數(shù)／總例數(shù)×100% 。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS19.0軟件對各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行比較分析，記數(shù)資料用x2檢驗(yàn)，計量資料以±s表示，用t檢驗(yàn)，P≤0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者焦慮評分比較

醫(yī)務(wù)社工與志愿者服務(wù)介入結(jié)直腸癌患者康復(fù)過程。兩組患者干預(yù)前（入院當(dāng)天）焦慮評分比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）; 干預(yù)后（出院當(dāng)天），兩組患者的焦慮評分均顯著降低，且干預(yù)組評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者焦慮評分比較(±s)

表1 兩組患者焦慮評分比較(±s)

注：*表示組內(nèi)與干預(yù)前比較，P＜0.05。

組別 n 干預(yù)前 干預(yù)后干預(yù)組 50 56.25±3.36 38.63±2.25*對照組 50 55.89±4.32 49.35±2.89*t 8.642 20.696 P 0.127 0.000

2.2 兩組患者生活質(zhì)量評分比較

干預(yù)前，兩組患者生活質(zhì)量評分無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組患者的生活質(zhì)量評分均提高，但干預(yù)組評分明顯高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者生活質(zhì)量評分比較(±s)

表2 兩組患者生活質(zhì)量評分比較(±s)

注：*表示組內(nèi)與干預(yù)前比較，P＜0.05。

項(xiàng)目 干預(yù)組 對照組 t P軀體健康 干預(yù)前 40.35±1.81 41.36±1.79 0.792 0.324干預(yù)后 58.12±2.35* 53.43±2.12* 7.384 0.001生理職能 干預(yù)前 39.89±2.45 40.23±1.81 0.937 0.287干預(yù)后 57.69±2.30* 53.18±2.11* 14.718 0.000心理狀態(tài) 干預(yù)前 41.36±2.23 39.65±1.91 1.486 0.144干預(yù)后 56.46±2.13* 54.38±2.05* 9.258 0.000日常生活 干預(yù)前 45.23±2.09 44.36±1.81 1.326 0.198干預(yù)后 61.28±2.33* 54.36±2.15* 11.476 0.000

2.3 兩組患者就醫(yī)滿意度比較

干預(yù)組的患者就醫(yī)滿意度（98%）高于對照組就醫(yī)滿意度（96%），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（x2=9.133,P=0.000）,

3 討 論

人們在日常生活中往往會“談瘤色變”，而結(jié)直腸癌是消化系統(tǒng)常見惡性腫瘤，在發(fā)病后，不僅會導(dǎo)致患者承受生理上的痛苦，還需要面對心理上的恐懼、焦慮，嚴(yán)重影響其身心健康。在臨床上，有許多因心理因素而影響診治的案例，如若未能為患者予以有效的疏導(dǎo)，可能會錯失治療的最佳時機(jī)[6]。目前，國內(nèi)對患者進(jìn)行心理護(hù)理主要由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行，由于護(hù)士每天治療、護(hù)理工作繁重，難以對患者及家屬進(jìn)行個體化、延續(xù)性的心理干預(yù)。尤其是對于腸造口的患者，常因排便習(xí)慣、身體形象改變、對術(shù)后復(fù)發(fā)的擔(dān)心而引起焦慮等負(fù)面情緒，造成較重的心理創(chuàng)傷。

醫(yī)務(wù)社會工作是社會發(fā)達(dá)，人類文明的產(chǎn)物，而醫(yī)務(wù)工作者的服務(wù)質(zhì)量，與患者的生理、心理以及社會功能的康復(fù)具有密切聯(lián)系。隨著醫(yī)療水平的進(jìn)步，人們對于醫(yī)療質(zhì)量、健康期望以及生存質(zhì)量的要求都逐漸提高，這就要求醫(yī)務(wù)人員具備專業(yè)的技能來滿足醫(yī)療發(fā)展的需求[7]。醫(yī)務(wù)社工在服務(wù)的過程中，主要是通過參與患者康復(fù)過程，與醫(yī)護(hù)人員合作，改變了之前醫(yī)院單純治療“身體疾病”的模式，運(yùn)用知信行干預(yù)模式，通過健康教育、心理護(hù)理來提高患者對自身病情的認(rèn)識，處理情緒上的困擾，建立積極的生活態(tài)度，正確的心態(tài)面對疾病，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心[8]。本次研究采用護(hù)理與醫(yī)務(wù)社工和志愿者合作干預(yù)模式，共同介入患者的康復(fù)過程。結(jié)果顯示干預(yù)組患者經(jīng)干預(yù)后的焦慮評分明顯低于對照組，護(hù)理與醫(yī)務(wù)社工合作干預(yù)明顯降低患者焦慮水平,說明醫(yī)務(wù)社工與志愿者服務(wù)介入可以有效的減輕結(jié)直腸癌患者焦慮情緒。同時，在本研究中，采用的是由醫(yī)務(wù)社工統(tǒng)籌安排志愿者服務(wù)，兩類人員聯(lián)動提高患者的社會支持。醫(yī)務(wù)社工及志愿者通過個案工作和助人自助的團(tuán)體輔導(dǎo)理念與傳統(tǒng)興趣小組結(jié)合的方式通過對患者健康教育、情緒管理、認(rèn)知行為、人際關(guān)系等多方面內(nèi)容指導(dǎo),促進(jìn)患者快速康復(fù)，更好地融入社會,結(jié)果顯示干預(yù)組患者經(jīng)干預(yù)后生活質(zhì)量評分高于對照組，護(hù)理與醫(yī)務(wù)社工合作干預(yù)明顯提升患者生活質(zhì)量。張馨等[9]研究發(fā)現(xiàn)：醫(yī)務(wù)社工和志愿者的介入，能夠從一定程度上改善結(jié)直腸癌術(shù)后患者的消極心態(tài)，而社工與志愿者所起到的作用相比，患者對于志愿者的好感度、知曉率更高，可以保證志愿工作順利進(jìn)行。從我院的社工、志愿者人數(shù)構(gòu)成來看，志愿者的人數(shù)明顯多于社工，而在本次研究中，選取了社工和志愿者的不同優(yōu)勢，將其應(yīng)用到患者的診治和預(yù)后中，改善患者在治療期間可能會出現(xiàn)的情緒問題，使其增強(qiáng)對抗疾病的信心，從而促進(jìn)疾病的快速康復(fù)過程，增強(qiáng)回歸社會的能力，提高其生活質(zhì)量。結(jié)果顯示干預(yù)組患者經(jīng)干預(yù)后就醫(yī)滿意度高于對照組，護(hù)理與醫(yī)務(wù)社工合作干預(yù)明顯提升患者就醫(yī)感受。

現(xiàn)階段，醫(yī)務(wù)社工與志愿者服務(wù)在醫(yī)療服務(wù)中仍處于探索階段，在本次研究中，護(hù)理與醫(yī)務(wù)社工合作的模式可以促進(jìn)結(jié)直腸癌患者快速康復(fù)。但是，由于選取樣本量有限，且研究時間較短，從而導(dǎo)致研究結(jié)果可能存在局限性。在未來的研究中，應(yīng)當(dāng)合理增加樣本量，保證足夠的研究時間，進(jìn)一步探索該模式對于結(jié)直腸癌手術(shù)或者及其他疾病患者的康復(fù)效果。