飛秒激光制瓣發(fā)生前房氣泡的影響因素及預(yù)后初步分析

王秋燕，胡正再

（泰州愛爾眼科醫(yī)院，江蘇 泰州 225300）

1 資料與方法

1.1一般資料

2019年02 月-2020年02月接受飛秒LASIK術(shù)的206例407眼患者，其中男121例，女85例，年齡17-46歲。術(shù)前裸眼視力0.02-0.5，屈光度-1.25-9.75D，平均-6.5D。

1.2術(shù)前檢查

患者術(shù)前行遠視力、近視力、矯正視力、眼壓、客觀驗光、綜合驗光、裂隙燈檢查、PENTACAM、角膜測厚、淚液分泌實驗、B超、角膜內(nèi)皮計數(shù)、IOL-MASTER、眼底照相、散瞳綜合驗光、裂隙燈下眼底檢查、淚道沖洗、免疫四項等角膜屈光手術(shù)必要檢查，以排除手術(shù)禁忌。

1.3手術(shù)操作

手術(shù)由我院同一主任醫(yī)師完成，均采用Alcon Wavelight FS200飛秒激光制作圓形角膜瓣，角膜蒂均位于上方，蒂寬3.6mm。采用同一飛秒制瓣參數(shù)，包括激光能量、點間距和線間距，并獲得Wavelight工程師認可。按飛秒LASIK常規(guī)手術(shù)[1]實施。均采用邊緣分離器小心分開角膜瓣。當因為前房氣泡不能完成跟蹤進行準分子激光切削時，一位患者前房氣泡較小位于瞳孔內(nèi)采用關(guān)閉手術(shù)室燈光，兩位患者采用取消跟蹤采用裂隙燈下手動跟蹤方法完成手術(shù)，三位患者病房座位休息4-6小時觀察前房氣泡吸收后繼續(xù)手術(shù)。更早手術(shù)發(fā)生前房氣泡還采用了使用1ml注射器穿刺角膜排出前房氣泡方法，減少患者等待前房氣泡自行吸收時不適感。

1.4術(shù)后處理

術(shù)畢術(shù)眼滴0.5%左氧氟沙星眼液、0.1%氟米龍滴眼液及0.1%玻璃酸鈉滴眼液。術(shù)后帶孔透氣眼罩使用1天。定期復(fù)查：術(shù)后1天、一周、1個月及3個月、6個月、1年分別行裸眼視力、裂隙燈檢查、眼壓檢查、電腦驗光、PENTACAM等檢查。詳細觀察角膜創(chuàng)面、屈光度、眼壓、PENTACAM等情況。

1.5統(tǒng)計學(xué)分析

統(tǒng)計使用SPSSAU-在線SPSS。視力采用5m標準視力燈箱，1分視角的小數(shù)記錄法。觀察組與對照組術(shù)前檢查參數(shù)及術(shù)后視力比較采用獨立樣本t檢驗，觀察組術(shù)后一個月視力與術(shù)前最佳矯正視力比較采用配對樣本t檢驗。以p＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1前房氣泡的發(fā)生率

407眼均順利一次飛秒制瓣成功，其中9眼發(fā)生前房氣泡，發(fā)生率為2.21%。206例手術(shù)病人中6例發(fā)生前房氣泡，發(fā)生率為2.9%。手術(shù)患者中其中一眼發(fā)生前房氣泡，另一眼手術(shù)前房氣泡的發(fā)生率為50%。比較觀察組和對照組前房深度顯示明顯差異，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（p＜0.05）。考慮雙眼發(fā)生率高，提示前房氣泡的發(fā)生可能與患者自身未知因素有相關(guān)性，此因素可能是前房深度或患者術(shù)中配合度等自身因素。統(tǒng)計學(xué)分析：統(tǒng)計使用SPSSAU-在線SPSS

表1 觀察組發(fā)生前房氣泡眼與對照組未發(fā)生前房氣泡眼差異明顯參數(shù)比較（±s）

表1 觀察組發(fā)生前房氣泡眼與對照組未發(fā)生前房氣泡眼差異明顯參數(shù)比較（±s）

參數(shù) 觀察組(n=9)對照組(n=398) t P前房深度 3.02±0.17 3.24±0.23 2.781 0.006術(shù)后視力 1.04±0.13 1.19±0.17 2.439 0.016角膜瓣厚度 110 108.96±3.06 -4.212 0.000是否有絲狀OBL 3.44±1.13 2.25±0.68 -3.136 0.013

2.2觀察組術(shù)后30天裸眼視力（1.04±0.13）與術(shù)前最佳矯正視力1.02±0.11）比較，沒有呈現(xiàn)出差異性(P＞0.05)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.512，P=0.622）。觀察組與對照組術(shù)后一月裸眼視力比較，差異明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。統(tǒng)計學(xué)分析：統(tǒng)計使用SPSSAU-在線SPSS

表2 配對t 檢驗分析結(jié)果

2.3前房氣泡進入前房位置各點位發(fā)生率

觀察組9眼中有5眼制瓣過程中可見前房氣泡生成，兩眼發(fā)生在09:00點位，一眼發(fā)生在09:30點位，一眼發(fā)生在02:30點位，一眼發(fā)生在03:30點位提示；且四眼發(fā)生在鼻側(cè)，一眼發(fā)生在顳側(cè)。有Robert Marie-Claude[2]等學(xué)者分析2008-2014年發(fā)生的前房氣泡病例發(fā)現(xiàn)，前房氣泡主要發(fā)生于鼻側(cè)，其次為下象限，其中右眼中有92%的病例發(fā)生于鼻側(cè)及下象限，左眼100%的病例發(fā)生于鼻側(cè)及下象限。提示前房氣泡更易于由鼻側(cè)進入。可能與鼻側(cè)Schlemm管解剖結(jié)構(gòu)的細微差別有關(guān)。

圖1 前房氣泡及絲狀OBL

2.4我院發(fā)生前房氣泡眼制瓣參數(shù)中角膜瓣厚度均為110μm，我院手術(shù)病例中為增加術(shù)后角膜瓣下角膜基質(zhì)厚度約9.7%的患者選擇100μm角膜瓣厚度。觀察組與對照組角膜瓣厚度比較，差異明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。統(tǒng)計學(xué)分析：統(tǒng)計使用SPSSAU-在線SPSS

2.5觀察組與對照組

對于性別, 年齡, 術(shù)前等效球鏡, K1, K2, 角膜直徑,角膜厚度, 眼軸長度, 眼壓, 前房容積, 前后房容積, 前房角度, X-Offset, Y-Offset, canal length共15項不會表現(xiàn)出顯著性(p＞0.05) 。另外對于前房深度, 術(shù)后視力, 是否有絲狀OBL, 角膜瓣厚度,共4項觀察組與對照組呈現(xiàn)出顯著性(p＜0.05)，意味著前房氣泡發(fā)生的影響因素可能是前房深度,術(shù)后視力, 是否有絲狀OBL, 角膜瓣厚度。

3 討 論

飛秒激光應(yīng)用于角膜屈光手術(shù)國內(nèi)由2005年引入中國上海，我院使用的Alcon Wavelight FS200飛秒激光機其波長為1030nm。飛秒是能量可在瞬間釋放，物質(zhì)在飛秒激光的作用下瞬間變成等離子體。利用飛秒激光可精確到1μm的切割，從而達到精密的組織切割效應(yīng)[3]。

在2017年李仲佶醫(yī)師、米生健教授等[4]應(yīng)用ALcon Wavelight FS200就前房氣泡發(fā)生影響因素分析，發(fā)生前房氣泡眼均無OBL且未發(fā)現(xiàn)隧道有氣泡排除，并看到氣泡由房角進入前房。發(fā)生前房氣泡眼中有82.35%眼出現(xiàn)角膜緣絲狀OBL（圖1）。本院數(shù)據(jù)9眼前房氣泡眼中有7眼可見明顯角膜緣絲狀OBL，發(fā)生率為77.7%。既往研究發(fā)現(xiàn)前房氣泡發(fā)生主要有以下幾點原因：1、設(shè)備及參數(shù)原因。不同的飛秒設(shè)備包括激光能量和點間距和線間距等參數(shù)都會影響前房氣泡發(fā)生率。不同的手術(shù)醫(yī)生習(xí)慣使用的激光能量和點間距和線間距等參數(shù)都會影響前房氣泡發(fā)生率。2、手術(shù)醫(yī)生操作技巧原因。2011年雷玉琳等[5]研究報道，應(yīng)用Intralase FS 60kHs輔助LASIK手術(shù)早期發(fā)生前房氣泡率為3.12%，后期發(fā)生率為1.14%，前房氣泡發(fā)生率降低63.46%。因為手術(shù)醫(yī)生逐漸熟練操作總結(jié)經(jīng)驗后負壓丟失率及產(chǎn)生擠壓和偏心的概率也下降。3、不同種族人群原因。2015年Rush Sloan W[6]等研究報道，前房氣泡的發(fā)生率有種族差異，亞裔人發(fā)生率為2/90，白種人發(fā)生率為2/2796。

前房氣泡產(chǎn)生的原因可能與角膜吸引環(huán)施加到角膜上的作用力使得氣泡通過周邊基質(zhì)經(jīng)Schlemm管逆行進入房角有關(guān)[4]。

有Rush Sloan W等學(xué)者[6-8]分析總結(jié)前房氣泡對準分子激光的瞳孔追蹤造成干擾，可能對術(shù)后效果產(chǎn)生一定影響。本院就發(fā)生前房氣泡的9眼于術(shù)后一月裸眼視力均達到術(shù)前最佳矯正視力，但是與對照組比較對照組視力更佳。說明術(shù)中發(fā)生前房氣泡可能對術(shù)后視力是有部分影響的。為了確?；颊呤中g(shù)效果，合理避免前房氣泡發(fā)生可能有助于患者。我們可以通過以下途徑避免前房氣泡發(fā)生：（1）建立第一負壓時避免偏重心和偏位，以免對隧道排氣造成不利影響。（2）提高醫(yī)生的手術(shù)技巧，放置壓平錐，建立第二負壓時避免偏心擠壓。（3）術(shù)中盡量囑咐患者放松，雙眼睜開注視指示燈，因為患者配合不好的情況下手術(shù)醫(yī)生很難避免第一負壓和第二負壓偏心。

雖然此次針對飛秒激光輔助LASIK制瓣過程中發(fā)生前房氣泡的影響因素及預(yù)后做了部分觀察和分析，但是還有以下幾方面不嚴謹：（1）觀察組與對照組所行的飛秒LASIK手術(shù)方式中沒有細分其中飛秒LASIK、個性化Q值引導(dǎo)的飛秒LASIK、個性化角膜地形圖引導(dǎo)的飛秒LASIK三種不同的激光切削方式。（2）只分析了術(shù)后裸眼視力，對術(shù)后最佳矯正視力未進行統(tǒng)計分析觀察組與對照組差異。（3）由于時間原因，未分析觀察組與對照組術(shù)后半年甚至一年的長期影響。

隨著屈光手術(shù)受到更多的人認可，屈光手術(shù)設(shè)備進一步完善，臨床醫(yī)生對手術(shù)也更加追求完美，術(shù)中并發(fā)癥的預(yù)防和處理就需要得到更多的重視。飛秒激光輔助LASIK制瓣手術(shù)中前房氣泡的發(fā)生確切影響因素仍然需要進一步觀察和研究，以便減少前房氣泡這一術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生率，為確保手術(shù)效果提供支持。