膽道鏡下液電碎石在肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床應(yīng)用

周京濤

（新疆醫(yī)科大學(xué)第七附屬醫(yī)院普外科，新疆 烏魯木齊 830000）

肝內(nèi)膽管結(jié)石為臨床常見結(jié)石病，發(fā)病于肝內(nèi)膽管系統(tǒng)，以右肝管、左肝管分叉部以上膽管為高發(fā)部位，是一種原發(fā)性膽結(jié)石。肝內(nèi)膽管結(jié)石的形成因素為先天性膽管變異、膽汁淤滯、膽管梗阻、膽管感染，病理改變包括肝實(shí)質(zhì)損害、膽管感染、膽管機(jī)械性梗阻、肝內(nèi)膽管狹窄與擴(kuò)張等。結(jié)石性質(zhì)主要為膽色素結(jié)石，部分為膽固醇結(jié)石[1]。肝內(nèi)膽管結(jié)石的癥狀因結(jié)石的位置不同而出現(xiàn)差異，主要為脹痛，還可能合并肝管氣管瘺、膽道出血、肝膽管癌、門靜脈高壓癥、肝硬化、肝膿腫等，嚴(yán)重者引發(fā)感染性休克與敗血癥。當(dāng)前，臨床在治療肝內(nèi)膽管結(jié)石患者時(shí)常采用手術(shù)治療，包括肝葉切除術(shù)、肝切開取石術(shù)等，隨著內(nèi)鏡技術(shù)逐漸應(yīng)用成熟，膽道鏡取石效果顯著，但部分患者存在膽道狹窄、結(jié)石嵌頓等現(xiàn)象，增加治療難度。研究指出，肝內(nèi)膽管結(jié)石患者采用膽道鏡下液電碎石治療，有效提高治療效果。本文將以50例患者為對象，探究膽道鏡下液電碎石在肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床應(yīng)用，為臨床實(shí)踐提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以肝內(nèi)膽管結(jié)石患者50例為研究對象，研究時(shí)間為2018年4月-2019年4月。所有患者中，男性患者21例，女性患者29例；最小年齡為28歲，最大年齡為54歲，年齡平均值為（39.84±4.98）；使用B超、CT、MRCP等診斷，左肝內(nèi)6例，右肝內(nèi)11例，左右肝內(nèi)10例，左肝內(nèi)并膽總管3例，右肝并膽總管8例 ，左右肝并膽總管12例。納入標(biāo)準(zhǔn)：資料齊全；認(rèn)知正常；均熟知本次研究，并表示自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他結(jié)石；惡性腫瘤；心肺等重要器官功能異常；精神障礙；不配合研究者。

1.2 方法

設(shè)備：使用膽道鏡（型號：日本O l y m p u s CHF-T20 型；），取石籃，TCS-B-Ⅰ體內(nèi)沖擊波碎石儀。

操作：經(jīng)竇道或膽總管切口置入膽道鏡，對膽總管下端的通暢情況進(jìn)行探查，以及十二指腸乳頭功能良好情況，對肝內(nèi)膽管進(jìn)行探查，使用膽道鏡可見結(jié)石比所在膽管更大、網(wǎng)籃趨勢困難、結(jié)石嵌頓難取時(shí)，使用液電碎石粉碎結(jié)石，在結(jié)石被擊碎以后，使用取石網(wǎng)籃逐一取出結(jié)石碎塊，或者電擊為泥沙樣結(jié)石，實(shí)施沖洗，或者由十二指腸乳頭自行進(jìn)入腸腔。設(shè)定碎石能量是0.6-0.8J，若結(jié)石較硬，設(shè)定最大輸出能量低于1.0J。若患者膽管粘膜出血，需暫停操作，使用腎上腺素生理鹽水進(jìn)行沖洗止血，在手術(shù)完成以后，取T管放置，并妥善固定。

1.3 觀察指標(biāo)

詳細(xì)統(tǒng)計(jì)所有患者的治療效果、不良反應(yīng)發(fā)生率，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

治療效果：結(jié)合結(jié)石殘留情況進(jìn)行評估，分為顯效、有效與無效三個(gè)等級，結(jié)石無殘留，即為顯效；取出大部分的結(jié)石，即為有效；不滿足以上情況，即為無效。

2 結(jié) 果

2.1 患者治療效果

50例患者中，32例患者實(shí)施1次液電碎石，15例患者實(shí)施2次液電碎石，3例患者實(shí)施3次液電碎石。顯效38例（76.00%），有效12例（24.00%），無效0例（0），治療有效率為50例（100%）。不良反應(yīng)如下：上腹脹痛3例，膽道出血4例，不良反應(yīng)發(fā)生率為7例（14.00%）。如表1所示。

組別 顯效 有效 無效 有效率 上腹脹痛 膽道出血 不良反應(yīng)發(fā)生率n=50 38（76.00%） 12（24.00%） 0 50（100%） 3 4 7（14.00%）

3 討 論

肝內(nèi)膽管結(jié)石是膽道外科治療難點(diǎn)，具有較高的殘石率與復(fù)發(fā)率，研究數(shù)據(jù)表明，肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后的殘石率約為60%-70%。肝內(nèi)膽管取石困難的重要原因之一為肝內(nèi)膽管巨大結(jié)石與嵌頓結(jié)石，多為鑄型，將整個(gè)膽道堵住，取石籃無法通過，這也就意味著無法使用取石籃將結(jié)石套住，無法取出結(jié)石，當(dāng)反復(fù)使用取石籃進(jìn)行取石時(shí)，不僅延長手術(shù)時(shí)間，還增加了并發(fā)癥發(fā)病率[2]。大量臨床實(shí)踐表明，膽道鏡聯(lián)合液電碎石治療，可有效解決以上問題。液電碎石是使用同軸雙極碎石電極，生理鹽水在通電以后可造成高電壓脈沖放電，水中震動電力沖擊波，釋放出水中溶解氣體，形成微小的氣泡，在沖擊波運(yùn)動下膨脹且崩潰，擊碎結(jié)石。在1973年，經(jīng)T管竇道液電碎石首次實(shí)施，且取得成功。有學(xué)者針對不同沖擊波碎石治療有效率進(jìn)行研究，結(jié)果可見，液電碎石的碎石成功率約為89%-98%，明顯高于激光碎石、氣動碎石、超聲碎石。本次研究結(jié)果可見，50例患者中，32例患者實(shí)施1次液電碎石，15例患者實(shí)施2次液電碎石，3例患者實(shí)施3次液電碎石。顯效38例（76.00%），有效12例（24.00%），無效0例（0），治療有效率為50例（100%）。表明肝內(nèi)膽管結(jié)石患者使用液電碎石術(shù)治療具有顯著治療效果。

在膽道鏡下液電碎石術(shù)治療過程中，伴隨多種并發(fā)癥，包括發(fā)熱、出血、疼痛等，本次研究結(jié)果可見， 不良反應(yīng)如下：上腹脹痛3例，膽道出血4例，不良反應(yīng)發(fā)生率為7例（14.00%）。因此，需及時(shí)處理并發(fā)癥，確保手術(shù)過程順利進(jìn)行。對于膽道出血者，在出血部位滴注腎上腺素生理鹽水進(jìn)行止血；對于發(fā)熱者，一般情況下無需實(shí)施特殊處理，使用退熱藥物控制體溫，直到恢復(fù)癥狀，若退熱藥物的治療效果不佳，可取抗生素治療；對于疼痛患者，多采用止痛藥進(jìn)行治療，有效緩解癥狀[3]。在取石過程中，為了有效預(yù)防并發(fā)癥，可采用以下措施：（1）在取石操作之前，使用影像學(xué)診斷對結(jié)石位置進(jìn)行確定，確保心中有數(shù)。（2）在實(shí)施膽總管探查術(shù)以后放置T管時(shí)需選擇22號管，膽總管切口、腹壁切口間放置的T管長度最短，有助于取石。（3）T管需妥善固定，避免發(fā)生脫出，若患者出現(xiàn)脫落現(xiàn)象，需立刻重新放管。（4）使用膽道鏡觀察，電極尖端需對準(zhǔn)結(jié)石的中部，與結(jié)石之間的距離為0.5-1.0mm，與膽道鏡之間的距離為3.0-5.0，避免對膽道造成損傷。（5）電極間斷較為鋒利，治療過程中需認(rèn)真小心，避免將膽道劃傷。（6）操作過程中，生理鹽水需充滿膽管腔，確保視野清晰，避免出現(xiàn)碎石遮擋[4]。

綜上，對肝內(nèi)膽管結(jié)石實(shí)施膽道鏡下液電碎石術(shù)治療，有效提高結(jié)石清除率，不良反應(yīng)少，安全性高，可廣泛應(yīng)用于臨床。