圍手術(shù)期活動(dòng)路徑及血栓預(yù)防干預(yù)對結(jié)直腸癌患者術(shù)后康復(fù)及并發(fā)癥發(fā)生的影響

堵麗麗，李 娜

（徐州市賈汪區(qū)人民醫(yī)院普外科，江蘇 徐州 221011）

結(jié)直腸癌是常見的腹部外科惡性腫瘤，在我國，隨著人們飲食結(jié)構(gòu)和習(xí)慣的逐漸改變，高脂高蛋白的攝入量增加，其發(fā)病率呈逐年上升的趨勢[1]。目前，結(jié)直腸癌的治療原則是以手術(shù)為主的綜合治療方式，切除腫瘤是治療結(jié)直腸癌的最常用、最有效的方法。結(jié)直腸癌手術(shù)中在切除癌腫組織的同時(shí)，癌腫兩側(cè)的部分正常腸管及周邊的淋巴結(jié)也一并被切除，術(shù)后容易發(fā)生腹腔出血、吻合口出血、吻合口瘺、腸粘連、腸梗阻、深靜脈血栓等并發(fā)癥，因此，需要加強(qiáng)圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)[2]。隨著加速康復(fù)外科護(hù)理的進(jìn)展，基于循證醫(yī)學(xué)的各種標(biāo)準(zhǔn)化、量化的臨床路徑及預(yù)警性護(hù)理干預(yù)理念被廣泛應(yīng)用于臨床[3]。本文將我院普外科護(hù)理組對結(jié)直腸癌患者實(shí)施基于循證醫(yī)學(xué)的圍手術(shù)期活動(dòng)路徑及血栓預(yù)防護(hù)理干預(yù)措施的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年01月～2020年02月徐州市賈汪區(qū)人民醫(yī)院普外科結(jié)直腸癌手術(shù)患者48例，隨機(jī)分為觀察組和對照組各24例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均順利完成擇期根治性腫瘤切除手術(shù)，術(shù)后均經(jīng)病理確診為原發(fā)性結(jié)直腸癌，無遠(yuǎn)處癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移；（2）患者術(shù)前檢查均無明顯心、肝、腎等重要臟器功能障礙，無凝血功能障礙，肝功能正常，認(rèn)知、交流正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）排除術(shù)后復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（2）合并精神類認(rèn)知障礙疾病；（3）合并血液系統(tǒng)、心腦血管、腎臟等嚴(yán)重疾病，長期服用抗凝血類藥物，靜脈血栓栓塞既往史。其中，對照組男15例，女9例，年齡范圍44～81歲，平均年齡（68.58±7.36）歲；病種構(gòu)成：結(jié)腸癌14例，直腸癌10例；TNM分期：Ⅰ期2例，Ⅱ期15例，Ⅲ期7例；手術(shù)方式：腹腔鏡下根治術(shù)6例，經(jīng)腹切除根治術(shù)18例。觀察組男14例，女10例，年齡范圍45～82歲，平均年齡（69.64±7.82）歲；病種構(gòu)成：結(jié)腸癌13例，直腸癌11例；TNM分期：Ⅰ期1例，Ⅱ期15例，Ⅲ期8例；手術(shù)方式：腹腔鏡下根治術(shù)5例，經(jīng)腹切除根治術(shù)19例。兩組患者臨床資料具有一致性，未見明顯統(tǒng)計(jì)差異（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組：對患者實(shí)施結(jié)直腸癌圍手術(shù)期常規(guī)護(hù)理，術(shù)前協(xié)助做好各種檢查和準(zhǔn)備，術(shù)后病情平穩(wěn)情況下指導(dǎo)患者床上翻身、踝泵運(yùn)動(dòng)活動(dòng)，鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，循序漸進(jìn)增加床邊活動(dòng)范圍，活動(dòng)時(shí)間和活動(dòng)量根據(jù)患者耐受能力和個(gè)人活動(dòng)意愿決定[4]。

1.2.2 觀察組：在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，著重加強(qiáng)圍手術(shù)期活動(dòng)路徑及血栓預(yù)防護(hù)理干預(yù)。

1.2.2.1 量化圍手術(shù)期活動(dòng)路徑：遵循快速康復(fù)理念，在患者入院后完善術(shù)前檢查并經(jīng)全面護(hù)理評估后，由護(hù)理小組共同制定不同時(shí)段標(biāo)準(zhǔn)化圍手術(shù)期活動(dòng)路徑，將術(shù)后活動(dòng)指導(dǎo)前移至術(shù)前，并建立量化活動(dòng)目標(biāo)。（2）路徑表時(shí)段劃分及相應(yīng)內(nèi)容設(shè)計(jì)：①入院后至術(shù)前階段：指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸、室內(nèi)快步走、爬樓梯、戒煙、禁酒等肺功能和體能鍛煉[5]；②手術(shù)當(dāng)日患者術(shù)畢返回病房后的活動(dòng)以被動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主，責(zé)任護(hù)士可指導(dǎo)家屬從足部到大腿按摩患者雙下肢，4～5min/側(cè)，3次/d；也可雙手握住患者足踝關(guān)節(jié)做被動(dòng)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，15～20次/組，5～8組/d。待患者麻醉清醒后且生命體征平穩(wěn)后可搖高床頭30°，協(xié)助其翻身及床上活動(dòng)四肢，指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸和有效咳嗽[6]。③術(shù)后：第1d，可指導(dǎo)患者床上做踩腳踏車動(dòng)作，堅(jiān)持10min,2次/d；病情許可情況下，可床邊坐起5min,3次/d；或者協(xié)助下床活動(dòng)5～10min（2次/d）；第2d，踩腳踏車動(dòng)作和下床活動(dòng)活動(dòng)時(shí)間均增加一倍，頻次不變；第3d可病區(qū)內(nèi)自由行走20～30min（4次/d）；第4d以后，病區(qū)內(nèi)可自由行走，離床活動(dòng)2～4h/d。出院日則恢復(fù)至術(shù)前狀態(tài)，自由活動(dòng)、每天離床活動(dòng)4～6h。（3）患者術(shù)后均接受充分鎮(zhèn)痛情況下，由責(zé)任護(hù)士按照活動(dòng)路徑表實(shí)施，指導(dǎo)患者在圍手術(shù)期的不同時(shí)間段進(jìn)行相應(yīng)的活動(dòng)，對活動(dòng)情況給予記錄，可根據(jù)患者實(shí)際情況活動(dòng)計(jì)劃做適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。

1.2.2.2 血栓預(yù)防護(hù)理干預(yù)：術(shù)前全面評估患者術(shù)后可能發(fā)生靜脈血栓栓塞的危險(xiǎn)因素，對老年結(jié)直腸癌手術(shù)患者（年齡≥60歲）預(yù)防性使用低相對分子質(zhì)量肝素[7]，通常于術(shù)后第3天開始使用第一劑注射用低分子量肝素鈣（生產(chǎn)廠家：兆科藥業(yè)有限公司；國藥準(zhǔn)字H10980166）5000 U/支，皮下注射，1次/d，持續(xù) 4～6 d[8]。

1.3 觀察指標(biāo)：

（1）患者術(shù)后恢復(fù)情況包括首次術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間（包括首次腸鳴音、肛門排氣時(shí)間及術(shù)后進(jìn)食時(shí)間）、術(shù)后下床活動(dòng)依從性（術(shù)后24h內(nèi)下床活動(dòng)視為依從性高）、術(shù)后平均住院日、治療總費(fèi)用及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。（2）采用健康調(diào)查簡表（SF-36）中4個(gè)維度（生理功能、角色功能、軀體疼痛、總體健康）評價(jià)本研究結(jié)直腸癌患者生活質(zhì)量，各維度總分范圍0～100分，得分越高則說明生活質(zhì)量越好[9-10]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理，正態(tài)分布計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例數(shù)（%）]表示，采用x2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有顯著性。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較：

觀察組術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間（包括首次腸鳴音、肛門排氣時(shí)間及術(shù)后進(jìn)食時(shí)間）均明顯短于對照組（P＜0.05）；觀察組術(shù)后平均住院日及治療總費(fèi)用明顯低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較(±s)

表1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較(±s)

組別 例數(shù) 首次腸鳴音時(shí)間(h)首次肛門排氣時(shí)間(h) 術(shù)后禁食時(shí)間（h） 術(shù)后平均住院日（d） 治療總費(fèi)用(萬元)觀察組 24 40.86±11.25 43.56±13.54 33.86±13.06 10.56±2.85 3.15±0.86對照組 24 65.39±24.26 68.46±15.26 42.26±12.56 15.25±3.26 4.67±1.22 t值 - -4.4938 -5.9794 -2.2711 -5.3061 -4.9887 P值 - ＜0.0001 ＜0.0001 0.0279 ＜0.0001 ＜0.0001

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較：

術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)，觀察組發(fā)生吻合口出血3例，腸粘連1例，對照組發(fā)生吻合口出血5例、腸粘連3例、下肢深靜脈血栓3例、吻合口瘺2例；觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）；觀察組術(shù)后早期（24h內(nèi)）下床活動(dòng)依從性高的患者明顯多于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]

2.3 兩組術(shù)后近期生活質(zhì)量評分：

出院3個(gè)月隨訪，觀察組SF-36各維度得分均明顯高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后近期生活質(zhì)量評分(±s)

表3 兩組患者術(shù)后近期生活質(zhì)量評分(±s)

組別 例數(shù) 生理功能 角色功能 軀體疼痛 總體健康觀察組 24 85.86±10.46 69.86±10.48 22.43±5.43 87.86±8.58對照組 24 65.24±9.82 55.32±6.86 29.28±6.76 62.49±8.16 t值 - 7.0409 5.6869 -3.8702 10.4966 P值 - ＜0.0001 ＜0.0001 0.0003 ＜0.0001

3 討 論

胃腸道惡性腫瘤根治術(shù)患者圍手術(shù)期的優(yōu)化處理及健康指導(dǎo)直接影響患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量，近年來，提倡患者術(shù)后早期下床活動(dòng)的加速康復(fù)外科理念被廣泛應(yīng)用于胃腸外科手術(shù)患者圍手術(shù)期康復(fù)領(lǐng)域[11]。諸多臨床研究證明，術(shù)后24～48h內(nèi)下床活動(dòng)可顯著促進(jìn)患者胃腸功能恢復(fù)[12]，賀寶金等[13]調(diào)查研究證明，臨床腹部外科手術(shù)患者的術(shù)后平均下床時(shí)間是47.98h，僅有36.3%的患者能聽從護(hù)理人員的口頭宣教而進(jìn)行早期下床活動(dòng)，患者自我效能感和依從性均較差，需要探索多種形式和途徑的健康教育模式。

結(jié)直腸癌患者圍手術(shù)期加速康復(fù)外科健康教育包括術(shù)前指導(dǎo)患者掌握腹式呼吸、室內(nèi)快步走、爬樓梯、戒煙、禁酒等肺功能和體能鍛煉，有助于患者術(shù)后快速康復(fù)。術(shù)后加速康復(fù)的重點(diǎn)為指導(dǎo)或協(xié)助患者進(jìn)行下肢按摩、床上翻身、踝泵運(yùn)動(dòng)等早期活動(dòng)[14-15]。本研究遵循快速康復(fù)理念，著重于將患者術(shù)后活動(dòng)指導(dǎo)前移至術(shù)前，制定早期活動(dòng)計(jì)劃，并建立具體且量化可行的活動(dòng)目標(biāo)，配合對患者術(shù)后血栓預(yù)防相關(guān)護(hù)理干預(yù)，有效提高了患者術(shù)后對早期活動(dòng)的依從性，有效縮短了患者的首次腸鳴音時(shí)間、首次肛門排氣時(shí)間、術(shù)后禁食時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間，患者術(shù)后平均住院天數(shù)及住院總費(fèi)用明顯減少，術(shù)后并發(fā)癥明顯降低，隨訪3個(gè)月，患者生活質(zhì)量明顯提升。

綜上所述，遵循循證醫(yī)學(xué)加強(qiáng)對結(jié)直腸癌手術(shù)患者實(shí)施圍手術(shù)期活動(dòng)路徑及血栓預(yù)防護(hù)理干預(yù)，患者術(shù)后早期下床活動(dòng)依從性明顯提高，可促進(jìn)患者術(shù)后腸功能恢復(fù)，縮短住院時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用，降低術(shù)后并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量，臨床應(yīng)用價(jià)值良好。