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    《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》運(yùn)用峻藥之特色初探

    2021-01-21 07:08:02張凱鈺朱瑤徐月方樑
    環(huán)球中醫(yī)藥 2021年1期
    關(guān)鍵詞:張錫純硫黃幼童

    張凱鈺 朱瑤 徐月 方樑

    所謂峻藥,含義約有二端:一者如硫黃、烏頭、甘遂之屬,《黃帝內(nèi)經(jīng)》中稱之為“大毒之藥”,毒性甚強(qiáng);二者如大黃、附子之類,雖無(wú)大毒,但有大寒大熱之性,藥性峻烈[1]。峻藥之功,驅(qū)邪傷正只差毫厘,故眾醫(yī)家用之極慎或常避用此類藥物,對(duì)峻藥之見(jiàn)解也泥于古文。張錫純尊古而不泥古,臨證常用峻藥,故對(duì)此類藥物之用法見(jiàn)解頗多。筆者仔細(xì)研讀其著作《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》,初探張錫純運(yùn)用峻藥之特色如下。

    1 好用石膏

    《神農(nóng)本草經(jīng)》首載石膏,謂其微寒,而《名醫(yī)別錄》改其藥性為辛甘大寒,至此,石膏大寒之說(shuō)一直沿用至今。石膏之性,辛能行、散,表散外邪;寒能清、涼,可瀉火清熱;甘寒養(yǎng)陰,可生津止渴。張錫純尊于《本經(jīng)》,并不認(rèn)同石膏大寒之性,但亦不否認(rèn)其退熱之功效遠(yuǎn)勝于諸藥。其臨證用藥,也常好用生石膏清解各種熱象。

    1.1 清外感實(shí)熱

    張錫純之子,七歲,外感風(fēng)寒,身大熱,舌苔黃中帶黑,此為風(fēng)寒表熱。因其身熱較甚,強(qiáng)服藥則嘔吐不止。張錫純單以二三兩石膏煎取清湯,使其子服三劑,一晝夜間,病見(jiàn)痊愈[2]374。病勢(shì)大熱者常拒藥入內(nèi),且清熱藥又多苦味,孺子服之則極易嘔吐,而石膏藥性輕靈,單以石膏煎湯,味甘而淡,故服之不嘔而又起清熱之效。

    1.2 清陽(yáng)明熱證

    張錫純?cè)纹溆讶嗣砷w之三子印棠,患者三十有二,素有痰飲,偶感風(fēng)寒,愈后常因飲食過(guò)度而復(fù),其脈洪長(zhǎng)有力,舌淡苔白,無(wú)燥渴感,畏食寒涼。張錫純觀其脈象洪實(shí),認(rèn)為此為陽(yáng)明之熱,胃內(nèi)之痰飲與外感之邪熱相互膠漆,故開(kāi)大劑量之白虎湯,加清半夏數(shù)錢?;颊叻幨啻?,共用石膏斤余,脈方和平,后進(jìn)食,其病痊愈[2]374。醫(yī)家多不敢重用白虎湯,而張錫純則認(rèn)為白虎湯中石膏雖有寒涼之性,但運(yùn)用得當(dāng)則藥性亦平和,可為尋常藥餌,諸熱證均可用之[3],且石膏歸陽(yáng)明胃經(jīng),以白虎湯治療陽(yáng)明有熱、氣分有邪者尤為對(duì)證。

    1.3 清產(chǎn)后發(fā)熱

    產(chǎn)后多虛多瘀,醫(yī)者多畏用寒涼之品,張錫純認(rèn)為石膏有辛散之藥性,故無(wú)寒遏之弊,臨床運(yùn)用本品清產(chǎn)后發(fā)熱。其曾治一婦人,產(chǎn)后半月余,周身大熱,心中亦覺(jué)發(fā)熱,無(wú)汗且口渴,脈洪而實(shí),苔黃欲轉(zhuǎn)為黑。婦人產(chǎn)后大熱,多因氣血虛弱,外感風(fēng)寒,營(yíng)衛(wèi)不和;或邪毒乘虛而入,稽留沖任、胞脈,正邪交爭(zhēng)。張錫純觀其癥候,主用生石膏三兩,輔以玄參一兩,野臺(tái)參五錢,甘草片五錢而治之。該婦人服藥后多嘔,故張錫純又在方中加入竹茹二錢,煎湯使其徐徐飲下,盡劑而愈[2]241。產(chǎn)后之證本忌寒涼,但臨證辨病貴在切中病機(jī),故張錫純?cè)疲骸肮诞a(chǎn)后溫病,心中燥熱,舌苔黃厚,脈象洪實(shí),寒涼亦在所不忌?!?/p>

    1.4 清梅毒發(fā)熱

    梅毒之證首見(jiàn)于《仁齋直指方論》,書中描述其癥狀:“淫夫龜上生瘡,初發(fā)如粟,拂之則痛……侵蝕臭爛,日漸大癰……婦人亦有生于玉門者……蔓延而耳,內(nèi)濕外爛……” 韓懋所著《韓式醫(yī)通》亦載防風(fēng)通圣散治愈梅毒之例,而后《霉瘡秘錄》《古今醫(yī)鑒》多載砷、汞劑治療梅毒,后人治療梅毒也多用土茯苓、金銀花等藥[4]。張錫純?cè)我幻范净颊撸苌泶鬅?,目赤頭面紅腫,下體潰爛流膿,譫語(yǔ)不省人事,西醫(yī)院謂其病入膏肓無(wú)以治。張錫純察患者之脈洪實(shí),結(jié)合諸多癥狀,識(shí)此為梅毒與溫病夾雜之象,故使其徐徐溫服石膏水。次日,患者發(fā)熱癥情減輕,頭面紅腫見(jiàn)退。張錫純?cè)僖渣h參五錢兌石膏水使其飲之,一日后,脈象平和,人事亦清;后調(diào)治數(shù)日,梅毒終愈[2]394。梅毒發(fā)熱,多為梅毒與溫病夾雜,熱勢(shì)較盛,金銀花、土茯苓者雖有解毒之效,但清熱之功不及石膏,無(wú)以清其大熱,故當(dāng)先以石膏清熱以解其標(biāo),后可漸治其本也。

    石膏寒涼之性與其他寒涼藥物并不完全相同,大多藥物寒涼兼苦,或寒涼兼甘,惟石膏除寒涼外,尚具辛散之性,故醫(yī)家多用于外感熱證(越婢湯類方),亦用于陽(yáng)明熱盛之證(陽(yáng)明經(jīng)證—白虎湯類方),然張錫純獨(dú)辟蹊徑,不僅用于實(shí)證,亦用于虛證,放膽用于產(chǎn)后發(fā)熱,藥用三兩,通過(guò)配伍臺(tái)參顧護(hù)產(chǎn)后氣血不足,可見(jiàn)辨證準(zhǔn)確。張錫純用石膏治外感實(shí)熱、陽(yáng)明熱證、產(chǎn)后發(fā)熱等尚屬常法,而其用石膏治療梅毒發(fā)熱則誠(chéng)出人意外。梅毒發(fā)熱之證,臨床較為少見(jiàn),張錫純用以治療梅毒周身大熱者,竟獲奇效,可見(jiàn)石膏清熱之效果遠(yuǎn)甚于其他諸藥,除本文所載病例外,鼻淵、痔疾、婦人熱入血室、外科瘡瘍等,張錫純亦選用石膏清之邪熱,均獲良效。

    2 敢用硫黃

    硫黃亦首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》,書中謂其味酸性溫,歷代本草多記載硫黃有毒。后世對(duì)硫黃有毒之因多有探討,一則認(rèn)為生硫黃之質(zhì)若純凈則無(wú)毒,砷等雜質(zhì)混入其中為其毒也;二則認(rèn)為硫黃在腸道中會(huì)形成有毒之硫化氫,此為其毒性之來(lái)源[5]。無(wú)論原因如何,硫黃為藥,其毒性之存在毋庸置疑。故眾醫(yī)家外用取其解毒療瘡、殺蟲止癢之功多,而內(nèi)服取其補(bǔ)火助陽(yáng)通便之效者少。張錫純非常推崇硫黃溫腎之功,謂其“溫補(bǔ)下達(dá),誠(chéng)為溫補(bǔ)下焦之第一良藥”,其用硫黃之特點(diǎn)有三。

    2.1 自創(chuàng)服硫黃法

    張錫純認(rèn)為硫黃制熟后藥力減退,故少服不效,且多服又易燥渴,而生硫黃少服即效佳,且又無(wú)它弊,“但熱下焦,性不僭上,勝于但知用桂、附者遠(yuǎn)矣”,故當(dāng)生服之為宜。張錫純自服生硫黃,認(rèn)為其功效甚奇,又甚穩(wěn)妥,同邑服用硫黃者眾達(dá)百人,并無(wú)它弊,又可有增加飲食,強(qiáng)健身體之效,故又可較長(zhǎng)時(shí)間服用,并無(wú)大礙。《中藥大辭典》中亦記載關(guān)于硫黃的服用方法:手足不溫者可食用純凈生硫黃改善癥狀,且無(wú)臭味,砂粒大,色黃亮之生硫黃效果最佳;飯前服用,每日一次,每次2~3 g,服后則以飯壓之。此種服法就是源于張錫純之生服硫黃法[5]。

    2.2 治療幼童泄瀉

    張錫純將硫黃用于治療幼童泄瀉。其曾治一三歲幼童,水谷入而不化,滑瀉頻繁,張錫純使其嚼服綠豆大小生硫黃兩粒,翌日痊愈;其治一數(shù)月幼童,啼哭蹙眉,似有腹痛,且吐瀉交作,故以乳汁送服生硫黃三厘,數(shù)次而愈[2]364-365。幼童本為稚陰稚陽(yáng)之體,若受寒邪侵襲,極易使陽(yáng)分受損;且幼童臟腑柔弱,用藥稍有不慎則損陰傷陽(yáng),耗氣傷血,時(shí)眾醫(yī)家臨證多畏手畏腳,而張錫純則以生硫黃能治一切陽(yáng)分受損之證,放膽以硫黃治之,反見(jiàn)奇效。

    2.3 治療寒飲日久之證

    《中藥大辭典》中描述自然硫?yàn)榛鹕奖l(fā)時(shí)所形成的礦物質(zhì),因其性蘊(yùn)藏火山之熱,故又被稱為“火中精”。其溫?zé)嶂猿3鋈艘饬希瑥堝a純好用硫黃治療寒飲日久之證。其治一叟,六十有一,寒飲為恙,咳吐痰涎日久,人皆以為勞疾,未有治法。張錫純以人參、附子亦治之無(wú)效,故使其服用生硫黃少許,徐徐增多,二月間共服用硫黃斤余,喘咳皆愈,脈亦復(fù)常。而其治一五旬婦人,寒飲留滯肺中,以至上焦陽(yáng)分虛損日久,數(shù)載沉疴,用熟地、阿膠諸品,病劇,亦用生服硫黃法,二餐間服用生硫黃三分,逐漸加多,終愈[2]364-365。腎陽(yáng)衰微則水飲不化,沖逆犯肺,飲停于胸。治當(dāng)益火之源,以消上逆之寒飲,但因寒飲留滯日久,非草木之品所能挽回,而硫黃性善利水,施之火不勝水而致寒飲日久者尤為對(duì)證。

    硫黃有毒之說(shuō)為后世所公認(rèn),多部本草記載其性大熱、有毒,故少有醫(yī)家提倡內(nèi)服硫黃[6]。陽(yáng)分虛損尤其是腎陽(yáng)衰微者,醫(yī)家多取桂、附(腎氣丸類方),但桂、附辛熱燥烈、走而不守,不宜久服,短期重用又易劫耗陰液。張錫純獨(dú)辟蹊徑,以為硫黃本無(wú)毒,其熱即為其毒,但熱下焦,性不僭上,遠(yuǎn)勝桂、附。故陽(yáng)分虛損尤其是腎陽(yáng)衰微的患者,張錫純使其多服、久服硫黃,多服者短期內(nèi)可服用斤余,久服者服用硫黃亦可達(dá)數(shù)月。青、中年者形體壯實(shí),正氣充沛,尚能耐受硫黃之熱,然幼童體質(zhì)純陽(yáng),無(wú)煩益火,張錫純反用硫黃治療幼童泄瀉;老者體質(zhì)虛弱,不耐正邪之交爭(zhēng),張錫純亦用硫黃治療寒飲日久之證。瘦弱異常、水腫、吐食、寒痹腿痛者,張錫純均使其服用硫黃,療效甚佳,開(kāi)近代內(nèi)服硫黃之先河。

    3 善用大黃

    大黃首出于《神農(nóng)本草經(jīng)》,書中謂其味苦、寒,“可下瘀血,血閉、寒熱,破癥瘕積聚,留飲宿食,蕩滌腸胃,推陳出新,通利水谷,調(diào)中化食,安和五臟?!盵7]張錫純認(rèn)為大黃氣香,性涼,能入血分,破一切之瘀血,其用大黃亦有獨(dú)特見(jiàn)解。

    3.1 治療吐血衄血

    3.2 治療產(chǎn)后受風(fēng)發(fā)搐

    大黃治療血證尚為眾醫(yī)家所熟知,然大黃治療風(fēng)證,其中奧義如何,值得詳加推敲。張錫純?cè)闷渲委煯a(chǎn)后受風(fēng)發(fā)搐。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中附產(chǎn)后風(fēng)方:當(dāng)歸五錢、麻黃三錢、紅花三錢、白術(shù)三錢、大黃二錢、川芎二錢、肉桂二錢、紫菀二錢。婦女產(chǎn)后,氣血暴虛,四肢百骸失于濡養(yǎng),則能見(jiàn)牙口緊閉,手足抽搐之狀[2]342。醫(yī)者臨證,用藥本當(dāng)忌用寒涼,而張錫純則認(rèn)為,氣血虛弱,除產(chǎn)時(shí)耗氣傷血外,產(chǎn)后瘀血阻滯亦為其因。瘀血阻滯于內(nèi),新血無(wú)以速生,故當(dāng)用大黃破之,瘀去血活,則風(fēng)可自去。方中大隊(duì)藥物均溫散有余,少佐性涼之大黃,涼血散瘀,既無(wú)涼遏之弊,又可散血中之瘀。故書中記載效驗(yàn)異常。

    3.3 重用大黃以勝病

    除以上二見(jiàn),張錫純?cè)凇洞簏S解》中還提出“用藥以勝病為準(zhǔn)”的觀點(diǎn),認(rèn)為大黃藥力雖猛、藥性雖峻,然有病則仍當(dāng)用之,少用則無(wú)以勝病,多用不妨。其曾用大黃二兩治療脈實(shí)且癲狂之人;治療疔毒之毒熱甚盛者,其大黃用量亦可至兩許?!夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》亦載重用大黃之案例:楊氏少婦,得奇疾,但覺(jué)熱不能忍,不欲穿衣,其背腫熱,服諸藥不效,后用大黃十斤煎湯,方量飲之,數(shù)日竟全愈[2]443。張錫純重用大黃之見(jiàn),為后世醫(yī)家所借鑒。

    自隋唐至金元時(shí)期,大黃功效雖有發(fā)展,但主流仍取大黃苦寒瀉下、清熱瀉火之功(承氣湯類方),張錫純亦用其治療熱毒壅盛、腹脹熱秘。大承氣湯中厚樸與大黃比為2:1,但張錫純則以為如此比例似有不妥,故以大黃為主藥且重用,用量可至數(shù)兩[8]。明清時(shí)期,大黃祛瘀之功開(kāi)始廣泛應(yīng)用,張錫純將其用于治療婦女產(chǎn)后受風(fēng)發(fā)搐,此用大黃實(shí)乃《醫(yī)宗必讀》中“治風(fēng)先治血,血行風(fēng)自滅”之意的臨床發(fā)揮,體現(xiàn)了張錫純師古而不泥古,在對(duì)疾病病位病性把握精準(zhǔn)的基礎(chǔ)上,對(duì)藥物性味與配伍的功夫。在此時(shí)期,張錫純還將大黃用于秘紅丹中以治療吐、衄血,再次推動(dòng)了大黃功效的完善[9]。

    4 結(jié)語(yǔ)

    峻藥之性雖然峻烈,但所用之劑量若偏小,則治療疾病之效果亦不佳,故當(dāng)不拘分量之多少,遇邪實(shí)甚者當(dāng)遵循張錫純之法“放膽用之”,其用石膏、硫黃、大黃等藥,藥量均能用至數(shù)兩,屢見(jiàn)奇效。本虛標(biāo)實(shí)者,時(shí)眾醫(yī)家均以“扶正補(bǔ)虛,兼以祛邪”為主要治療原則,忌用祛邪傷正之峻藥。然則標(biāo)實(shí)甚者,“兼以祛邪”無(wú)以去其實(shí);邪實(shí)阻滯,“扶正補(bǔ)虛”亦無(wú)以養(yǎng)其虛,如此邪氣不除,正氣不補(bǔ),圖耗人體之真元,以致邪實(shí)更甚。故當(dāng)不拘用藥之禁忌,雖有本虛之證,但遇邪實(shí)甚者仍當(dāng)攻之。張錫純治婦女產(chǎn)后諸證,熱則寒之,血瘀則破之;治療幼童之泄瀉,寒則熱之,均收奇效。

    張錫純?cè)疲骸澳擞兴弥幈究沙?,而往往服之不效,間有激動(dòng)其病愈加重者,此無(wú)他,藥不勝病故也?!?觀其用峻藥之案例,惟有用藥以勝病為主,有是證即用是藥,在分寸把握得當(dāng)?shù)那疤嵯?,不拘分量之多少、用藥之禁忌,方可多收良效?/p>

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