中藥注射劑臨床合理用藥探析

張麗　王瑞杰　謝曉峰　胡增軍　白俊蘭　何廣杰

摘要： 目的 探討中藥注射劑在臨床的合理用藥情況。 方法 抽取2020年1月至2020年7月，靖遠(yuǎn)縣人民醫(yī)院接受中藥注射劑治療的病例105例進(jìn)行研究，采用回顧性分析，對(duì)所選病例進(jìn)行醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)。 結(jié)果 105例使用中藥注射液治療的病例中，不合理用藥77例，醫(yī)囑不合格率達(dá)到73%，不合理使用的中藥注射劑種類居前位的為注射用血栓通（凍干）、注射用丹參多酚酸鹽、蓮必治注射液、丹參注射液、血必凈注射液。 結(jié)論 定期對(duì)中藥注射劑臨床使用進(jìn)行醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)臨床用藥不合理情況，且能準(zhǔn)確判斷不合理用藥的原因，實(shí)施針對(duì)性的干預(yù)，有助于提升中藥注射劑的臨床合理使用率，保證臨床用藥的安全，減輕患者的負(fù)擔(dān)，減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

關(guān)鍵詞：中藥注射劑;醫(yī)囑點(diǎn)評(píng);合理用藥

中藥注射劑是指以中醫(yī)藥理論為指導(dǎo)，采用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)和方法，從中藥或天然藥物的單方或復(fù)方中提取的有效物質(zhì)制成的無菌溶液、混懸液或臨用前配成溶液的滅菌粉末供注入體內(nèi)的制劑。與傳統(tǒng)的中藥用法相比，中藥注射劑具有以下幾個(gè)優(yōu)點(diǎn)：（1）藥效迅速、作用可靠;（2）劑量準(zhǔn)確、療效高;（3）避免部分口服給藥的局限性;（4）發(fā)揮定向或定位作用。隨著疾病譜的變化，中藥注射劑在治療急癥、重癥方面療效卓越，在心腦血管疾病中具有較好的臨床療效，在防治惡性腫瘤中也具有很大的優(yōu)勢。作為一種創(chuàng)新的中藥制劑，中藥注射劑品種逐年增多，應(yīng)用范圍越來越廣，使用人數(shù)也大幅度增加，這就導(dǎo)致中藥注射劑在臨床的濫用問題也日益增多，其安全性問題也受到各方面的重視。本研究搜集靖遠(yuǎn)縣人民醫(yī)院2020年1月至2020年7月的出院患者中接受中藥注射劑治療的病例，總共105例，進(jìn)行用藥情況具體分析，總結(jié)病例中出現(xiàn)的不合理用藥病程及其醫(yī)囑，為臨床合理應(yīng)用中藥注射劑提供支持。

1 ??對(duì)象及方法

1.1 研究對(duì)象

2020年1月至2020年7月靖遠(yuǎn)縣人民醫(yī)院接受中藥注射劑治療的病例105例。其中包括男性53例，女性52例;平均年齡（68±1.25）歲，（16-30）歲6例，（31-50）歲10例，（51-65）歲15例，（66-75）歲51例，（≥76）歲23例;患者所在科室包括呼吸科29例，感染科23例，心血管科14例，神經(jīng)內(nèi)科13例，內(nèi)分泌科13例，消化科13例。

1.2 抽樣方法

統(tǒng)計(jì)2020年1月至2020年7月全院中藥注射劑使用情況，每月對(duì)其金額及用量進(jìn)行雙排名，取雙排名均前3的3個(gè)品規(guī)（不足則順延），每個(gè)品規(guī)提取用量排名前1位的科室，每個(gè)科室提取用量排名前5的病例（如果只有1個(gè)科室使用該藥品，提取該藥品使用量前5的病例），每月共提取15份病例進(jìn)行醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)。

1.3 ?處方及醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)方案

根據(jù)2008年衛(wèi)生部發(fā)布的《中藥注射劑的臨床使用基本原則》、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》（試行）和國家中醫(yī)藥管理局2010年發(fā)布的《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等文件要求，并結(jié)合中成藥處方點(diǎn)評(píng)規(guī)范、藥品說明書、臨床用藥須知、中國藥典、指南、文獻(xiàn)及中藥注射劑臨床使用原則等，制定處方及醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)辦法，對(duì)抽取病例進(jìn)行處方及醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)。分析病例中應(yīng)用中藥注射劑的種類、不合理用藥所占比例，以及不合理用藥的具體表現(xiàn)類型，并進(jìn)一步分析不合理使用中藥注射劑的具體原因。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本文所用數(shù)據(jù)處理軟件為SPSS 22.0，計(jì)數(shù)資料用百分比表示。

2 結(jié)果

2.1 不合理使用中藥注射劑情況

本研究搜集的105例使用中藥注射劑治療的病例中，不合理使用中藥注射劑的病例有77例，不合理用藥所占比率=不合理用藥病例數(shù)/總病例數(shù)×100%=73%，其中，存在問題占比排名前三的不適宜情況分別是：（1）未進(jìn)行中醫(yī)辨證，占100%;（2）其他用藥不適宜，占100%;（3）用法用量不適宜，占36%。詳見表1所示。

2.2 不合理使用中藥注射劑的種類

本研究所選105例中藥注射劑醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)中，不合理用藥77例，其中，不合理用藥占比最高的是注射用血栓通（凍干），為35%，其次為注射用丹參多酚酸鹽、蓮必治注射液、丹參注射液等，詳見表2所示。

3 ??分析

中藥注射劑作為中藥的創(chuàng)新制劑，已有80余年的發(fā)展歷史，從剛開始的一種到目前的上百種制劑，其發(fā)展的迅速不言而喻，中藥注射劑在臨床上基本應(yīng)用于所有科室，正是由于這樣無限制的大量使用中藥注射劑，才使得近幾年來中藥注射劑安全事件頻繁發(fā)生。特別是魚腥草注射液引起多起速發(fā)性過敏性急性死亡后（幾分鐘內(nèi)死亡），引起了國人的重視。據(jù)報(bào)道，5歲女童，因扁桃體發(fā)炎到附近診所治療，給予苦木注射液 2mL、地塞米松磷酸鈉注射液0.5mL、利巴韋林注射液0.5mL及復(fù)方氨林巴比妥注射液1mL?混合后直腸灌注治療，治療結(jié)束1?h后發(fā)生過敏性休克，經(jīng)搶救無效死亡?？梢姡缓侠硎褂弥兴幾⑸鋭┯袝r(shí)后果會(huì)很嚴(yán)重，必須引起業(yè)內(nèi)人士的關(guān)注。

本研究所搜集的接受中藥注射劑治療的患者中，不合理使用中藥注射劑的病例占到73.33%，不合理用藥比例較高，主要不適宜情況表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：（1）未進(jìn)行中醫(yī)辨證;（2）其他用藥不適宜情況;（3）用法用量不適宜;（4）聯(lián)合用藥不適宜或有不良相互作用;（5）適應(yīng)癥不適宜;（6）疑似重復(fù)用藥?，F(xiàn)將具體情況做以下分析：

3.1 未進(jìn)行中醫(yī)辨證

辨證施治是中醫(yī)治病的精髓所在，中藥注射劑是在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下進(jìn)行臨床應(yīng)用的，應(yīng)堅(jiān)持辨證施治，而不僅僅是“辨病用藥”。本研究所抽取的不合理用藥病例，所有病例都未進(jìn)行中醫(yī)辨證，這就導(dǎo)致藥不對(duì)癥，不僅不能治療疾病，還有可能延誤病情。如所抽病例中丹參注射液用于“肺部感染”的治療，查閱其說明書及其他相關(guān)資料顯示，丹參注射液的主要成分是中藥丹參，適應(yīng)癥是活血化瘀、通脈養(yǎng)心，主要用于冠心病胸悶、心絞痛的治療。查閱相關(guān)資料文獻(xiàn)，均沒有顯示丹參注射液可用于“上呼吸道感染”的治療。而且，血瘀證所表現(xiàn)的不同證型，所選用活血化瘀類中藥也不盡完全相同，如氣血虧虛者選藥宜偏重于益氣養(yǎng)血之藥;寒凝經(jīng)脈者宜選用溫陽活血之藥;氣滯血瘀者宜行氣化瘀，除此之外，用藥還應(yīng)注意疾病的寒熱、虛實(shí)以及緩急等特征，針對(duì)不同證型結(jié)合患者具體情況給予個(gè)體化治療方案。臨床中應(yīng)用中藥注射劑若未辯證，無形中增加了藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率，治療中藥不對(duì)癥起不到相應(yīng)的治療作用，延誤患者病情，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也造成不必要的醫(yī)療資源浪費(fèi)。

3.2 其他用藥不適宜情況

中藥注射劑臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則中指出：中、西藥注射劑應(yīng)謹(jǐn)慎聯(lián)合使用。如確需聯(lián)合用藥時(shí)，盡可能選擇不同的給藥途徑（如穴位注射、靜脈注射）。如果必須同一途徑用藥時(shí)，中、西藥注射劑之間應(yīng)分開使用，謹(jǐn)慎考慮兩種注射劑的使用間隔時(shí)間，嚴(yán)禁混合配伍，即中西藥注射劑之間要“沖管”，且沖管時(shí)間不少于30?min。本研究所抽病例中藥注射劑與其他注射劑聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，沒有開具“沖管”醫(yī)囑，病程中也沒有注明需要“沖管”的記錄。中藥注射劑一種或多種中藥提取制成，所以其中所含成分多而繁雜，其化學(xué)性質(zhì)不夠穩(wěn)定性，與其他溶液或藥品混合后會(huì)出現(xiàn)不溶性微粒，雖然這些微粒肉眼無法觀察到，但是，它們大量進(jìn)入機(jī)體后會(huì)使機(jī)體出現(xiàn)明顯的不適感，引起過敏反應(yīng)，嚴(yán)重者會(huì)直接導(dǎo)致死亡。如若在治療后不進(jìn)行沖管操作，直接應(yīng)用其他注射劑，殘留在輸液管里的中藥成分與西藥制劑發(fā)生反應(yīng)，進(jìn)入機(jī)體危害健康。

3.3 用法用量不適宜

中藥注射劑在臨床中按中成藥對(duì)待，《中成藥臨床指導(dǎo)原則》中明確說明規(guī)定了不同中成藥的使用方法以及使用劑量。說明書中規(guī)定了使用劑量的中藥注射劑，在臨床應(yīng)用時(shí)不可超劑量使用。因中藥注射劑是靜脈給藥，藥物沒有吸收過程直接進(jìn)入血液循環(huán)，若用量超出說明書規(guī)定，則有可能引發(fā)不良反應(yīng)。在臨床應(yīng)用中，由于部分醫(yī)生沒有全面系統(tǒng)的學(xué)習(xí)中醫(yī)藥理論知識(shí)，對(duì)中藥制劑的應(yīng)用原則也不了解，普遍的觀點(diǎn)是中藥不會(huì)有副作用出現(xiàn)，正所謂“有病治病，無病強(qiáng)身”，所以在中藥注射劑的使用劑量上沒有足夠重視，隨意加大劑量、超療程應(yīng)用，因而出現(xiàn)中藥注射劑的不良反應(yīng)。其次，由于中藥注射劑成分較為復(fù)雜，所以對(duì)溶媒的要求較高，一般用藥時(shí)盡量選擇說明書推薦的溶媒，更換溶媒時(shí)要有充足的證據(jù)。溶媒量也不宜隨便增減，增加溶媒量使得藥物濃度稀釋，起不到治療作用，減少溶媒量使藥物濃度增加，增加不良反應(yīng)的發(fā)生。

所選病例中注射用血栓通（凍干）的用法用量為：500?mg，ivgtt，qd，5%葡萄糖溶液100?mL溶解，說明書中規(guī)定的用藥劑量是250～500?mg，溶媒為5%葡萄糖溶液250～500?mL，是一個(gè)劑量和溶媒的范圍，提示臨床醫(yī)生可以根據(jù)疾病具體情況選擇適宜的劑量，但必須遵從最低劑量和最高劑量。但是，醫(yī)生在應(yīng)用中經(jīng)常開具的醫(yī)囑是注射用血栓通（凍干）500?mg，溶媒劑量為100?mL的葡萄糖，溶媒用量不足，導(dǎo)致藥物濃度過大，使用時(shí)局部血藥濃度過大，最終使得患者在治療中出現(xiàn)不良反應(yīng)，影響治療效果及安全性。

4 ??討論

通過本研究病例可見，臨床常用的中藥注射劑是活血化瘀類、清熱解毒類以及補(bǔ)益類，不合理用藥也大多出現(xiàn)在這幾類藥中，中藥注射劑未辨證使用也在臨床中屢見不鮮，究其原因主要表現(xiàn)在以下方面：（1）醫(yī)師對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足，尤其是西醫(yī)師，他們?nèi)鄙僦嗅t(yī)藥傳統(tǒng)知識(shí)的培訓(xùn)，對(duì)疾病證型判斷不夠準(zhǔn)確，且多數(shù)醫(yī)師直接不辯證，這就導(dǎo)致臨床濫用中藥注射劑;（2）藥品說明書內(nèi)容欠缺，中藥制劑說明書中大多內(nèi)容缺失，如不良反應(yīng)、禁忌癥、注意事項(xiàng)、藥動(dòng)學(xué)等等，在說明書中沒有具體內(nèi)容，都以“尚不明確”概括，這就導(dǎo)致在應(yīng)用過程中無法預(yù)測此藥的利弊，可能會(huì)發(fā)生的不良反應(yīng)等等;（3）說明書中適應(yīng)癥將藥品的功效放大，如將中藥的清熱解毒作用與西藥的抗菌、抗病毒作用等同，這就無意間放大該藥的適應(yīng)癥，清熱解毒對(duì)于虛寒證的發(fā)熱是無效的，相似的還有活血化瘀類的中藥注射劑，不區(qū)分血瘀證的類型，統(tǒng)統(tǒng)使用一種活血化瘀藥，嚴(yán)重該藥適應(yīng)癥的范疇;（4）在用法用量上，說明書只是針對(duì)大多數(shù)人群，沒有特殊人群的使用說明，比如老年患者或兒童，他們機(jī)體的代謝與成人不同，一味給予常規(guī)劑量易引起不良反應(yīng)。

綜上所述，建議加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)師、臨床藥師、護(hù)理工作者合理用藥的培訓(xùn)，進(jìn)一步解讀說明書內(nèi)容及相關(guān)注意事項(xiàng)，從用藥的各個(gè)環(huán)節(jié)提高臨床用藥規(guī)范性。對(duì)于說明書中未作出明確規(guī)定的如藥液放置時(shí)間、聯(lián)合用藥等方面應(yīng)加強(qiáng)研究，盡快提供可參考的依據(jù)。為保證臨床合理使用中藥注射劑，作為臨床中藥師，我們應(yīng)該做到以下幾點(diǎn)：（1）必須嚴(yán)格審核處方及醫(yī)囑，嚴(yán)密監(jiān)測患者在用藥期間的反應(yīng);（2）定期做好醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)工作，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院中藥注射劑用藥問題，及時(shí)與醫(yī)生進(jìn)行溝通，上報(bào)醫(yī)院，及時(shí)處理;（3）定期對(duì)臨床醫(yī)生及護(hù)士進(jìn)行合理用藥培訓(xùn)，定期對(duì)患者進(jìn)行合理用藥宣講，以最大程度保證用藥的安全性及合理性。

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