后頸部大面積軟組織感染1例報告

張曉藝 牟思琦 李 倩 虞利波 張頌頌 李鑫淼 張 博 張 浩

（佳木斯大學附屬第一醫(yī)院整形燒傷美容中心，黑龍江 佳木斯 154002）

收治1例后頸部大面積軟組織感染患者，報告如下。

1 病歷簡介

患者男，37歲，于2019年11月12日到我院治療，入院前15 d發(fā)現(xiàn)頸部出現(xiàn)一黃豆粒大小包塊，伴紅腫、疼痛；入院前7 d自覺包塊增大，紅腫、疼痛加重，自行局部外敷藥物并口服消炎藥（具體藥物均不詳），癥狀更加嚴重；入院前2 h因疼痛難忍來我院就診。查體：一般狀態(tài)良好，左后頸部延及枕部頭皮及左耳后可見皮膚紅腫明顯，面積約10.0 cm×10.0 cm；中心處可見一竇道口，有黃白色黏稠液體流出，深度未探及；皮膚表面張力大，觸痛劇烈，有波動感，皮溫高，無特殊氣味(圖1，見封二)。實驗室檢查：血白細胞計數(shù)30.37×109/L，血中性粒細胞百分比0.893，血中性粒細胞絕對值27.11×109/L，血鈉125.0 mmol/L ，血氯87.0 mmol/L，餐后2 h血糖17.65 mmol/L， 空腹血糖10.28 mmol/L，創(chuàng)面分泌物細菌培養(yǎng)檢出金黃色葡萄球菌。診斷：頸部軟組織感染，2型糖尿病,電解質(zhì)紊亂。

“++”式切口沿頸橫紋自竇道口處橫向切開頸部真皮層至紅腫邊緣區(qū)域，切開淺筋膜，探及膿腔已橫向延伸，繼續(xù)沿竇道口兩側(cè)縱向切開頸部及枕部皮膚至真皮層，切開淺筋膜后見大量黃白色棉絮狀壞死組織及大量膿液，腔內(nèi)殘存少量壞死筋膜組織（圖2，見封二）。確認無活動性出血后切除壞死組織，生理鹽水—碘伏—生理鹽水—雙氧水—生理鹽水依次沖洗創(chuàng)腔，檢查無活動性出血后無菌紗布覆蓋，彈力繃帶包扎。術(shù)后每日換藥：按上述方式依次沖洗，局部涂抹百多邦，靜脈滴注阿莫西林/克拉維酸鉀，每日3次，每次1.2 g，同時規(guī)律應用胰島素并根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果適時調(diào)整。術(shù)后第30天創(chuàng)面內(nèi)可見少許白色絮狀壞死筋膜，少量稀薄滲出物，基底可見新生肉芽組織生長良好，未聞及特殊氣味，右側(cè)創(chuàng)緣可見一向右延伸竇道，深度約為8 cm，無液體流出。再行頸部清創(chuàng)術(shù)，以1:500 000腎上腺素溶液頸部創(chuàng)緣皮下注射，沿創(chuàng)緣外5 mm修剪創(chuàng)緣及皮下組織，開放右側(cè)竇道，用刮匙刮除水腫的肉芽組織，暴露基底纖維板層，確切止血后沖洗創(chuàng)面，再次確認無活動性出血。由于前期清除了壞死組織，嘗試對合皮緣后仍有6 cm×6 cm大小創(chuàng)面，周圍皮膚無法直接覆蓋，以游離皮片移植。持滾軸刀于左大腿取約7 cm×7 cm大小中厚皮片，修剪打孔后覆蓋于創(chuàng)面，4-0絲線縫合固定，生理鹽水沖洗皮片下組織后打包包扎固定，覆蓋凡士林紗布，其他可無張力對合的創(chuàng)緣直接對位縫合，術(shù)區(qū)留有一創(chuàng)口并置引流條一枚，待確認術(shù)區(qū)無感染及炎性引流液后拔出引流條，創(chuàng)口二期縫合，無菌紗布及無菌棉墊包扎術(shù)區(qū)（圖3，見封二）。術(shù)后繼續(xù)延續(xù)上次手術(shù)后治療方法。術(shù)后7 d皮片成活良好，無壞死及滲出，術(shù)后8 d拆線，接近頸中部創(chuàng)面無明顯紅腫及滲出。治療期間創(chuàng)面組織細菌培養(yǎng)均為陰性，繼續(xù)換藥直至創(chuàng)口完全愈合（圖4和圖5，見封二）?；颊?020年1月19日出院。

2 討 論

本例患者頸后大面積軟組織感染是多個相鄰毛囊及其周圍組織同時發(fā)生的急性細菌性化膿性炎癥，中醫(yī)稱為“癰”，俗稱“搭背”或“對口疔”。隨著糖尿病患者逐年增多，軟組織感染的發(fā)病人數(shù)也呈增高趨勢。肥胖癥和糖尿病是皮膚軟組織感染的重要誘因[1]。糖尿病患者機體狀態(tài)很利于細菌生長[2]。另外，糖尿病患者體內(nèi)各種離子及營養(yǎng)物質(zhì)代謝紊亂，影響到組織器官的功能，尤其是糖尿病周圍血管和神經(jīng)病變，更導致皮膚營養(yǎng)狀況差，出現(xiàn)皮膚搔癢及感覺遲鈍，皮膚常因反復搔抓或未被察覺的外傷而導致感染[3]。癰是軟組織感染的一種，其主要致病菌為金黃色葡萄球菌，好發(fā)于皮膚有一定厚度的頸后部，初期只是一小片皮膚出現(xiàn)炎癥癥狀，如紅、腫、熱、痛等，可有一些全身伴隨癥狀，如發(fā)熱、頭暈、寒顫、食欲下降及睡眠質(zhì)量、精神狀態(tài)欠佳等[4]。軟組織感染的診斷并不難，但如不給予重視，炎癥面積可無限制增長，出現(xiàn)疼痛加重、浸潤性水腫和區(qū)域淋巴結(jié)腫大，中央部位破潰流膿形成竇道，全身不適癥狀也會進一步加重。因此糖尿病、肥胖癥等有高危致病風險的人群在日常生活中要注意個人衛(wèi)生，保持皮膚清潔，加強鍛煉以提高機體免疫力，以防感染擴散，合理控制血糖并適時根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果調(diào)整胰島素用量。創(chuàng)面細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果未知時可經(jīng)驗性選擇局部及全身應用的金黃色葡萄球菌敏感抗生素，如青霉素或磺胺類藥物，待致病菌明確后再應用敏感抗生素，同時在創(chuàng)面使用促進肉芽組織生長的傷口敷料。創(chuàng)面一旦形成要及時切開引流，根據(jù)創(chuàng)面大小選用“+”或“++”形切口，切口超過病損邊緣1 cm，清除流膿壞死組織，每日換藥縮小創(chuàng)面，缺損較大時要通過植皮術(shù)覆蓋缺損[5]。