小切口皮膚張力引導(dǎo)下的大汗腺盲視雙重剪除術(shù)治療腋臭32例效果觀察

劉文飛 黃億華 楊思奮 陳俋菁 云子軒 張燁 梅小霞 孫軼群

（1. 東莞康華醫(yī)院整形美容激光中心，廣東 東莞 523000；2. 東莞市第六人民醫(yī)院皮外與整形美容科，廣東 東莞 523000）

我們采用小切口皮膚張力引導(dǎo)下的大汗腺盲視雙重剪除術(shù)治療32例患者，術(shù)后效果滿意，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 病例 2018年7月—2019年1月在東莞康華醫(yī)院整形美容外科門(mén)診接受治療的32例腋臭患者中女22例，男10例；年齡18～40歲，平均（25.0+0.3）歲；腋毛范圍6 cm×3 cm～15 cm×10 cm；依據(jù)Park等[1]的診斷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，2級(jí)18例，3級(jí)14例?；颊呔硎疽赋粲绊懙秸５纳缃簧?，同意手術(shù)治療?；颊叽饲熬催M(jìn)行過(guò)手術(shù)治療及外用藥物治療，服用阿司匹林類(lèi)藥物者術(shù)前1周停止服用，女性患者按外科手術(shù)基本要求手術(shù)避開(kāi)生理期。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)可雙側(cè)同時(shí)進(jìn)行?；颊呷∑脚P位，雙上肢放松外展同時(shí)雙手置于頭枕部，雙側(cè)腋區(qū)術(shù)前常規(guī)備皮，在腋毛區(qū)及距腋毛邊緣l cm處記號(hào)筆標(biāo)記術(shù)區(qū)及切口范圍，設(shè)計(jì)縱向切口位于下緣標(biāo)記線與中間褶皺相交處，長(zhǎng)約1 cm；術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，配制0.16%的利多卡因腫脹液（2%利多卡因20 ml和1%腎上腺素0.25 ml加入230 ml生理鹽水），使用疼痛感小的頭皮針行局部皮下腫脹麻醉，使術(shù)區(qū)均勻腫脹至表面蒼白，用時(shí)約8～12 min。

按術(shù)前設(shè)計(jì)線，使用11號(hào)尖刀片在腋窩褶皺區(qū)縱向切開(kāi)皮膚及皮下組織，利用腫脹麻醉的優(yōu)勢(shì)使用整形剪在淺筋膜深層分離皮下組織，按設(shè)計(jì)將術(shù)區(qū)淺筋膜層進(jìn)行完全脫套剝離，形成小切口皮瓣，用時(shí)約3～5 min；刮吸勺接通負(fù)壓吸引器（YX932D上海斯曼峰，壓力為-0.8 kPa），在另一手掌側(cè)輔助下刮吸術(shù)腔基底面及皮膚面，可見(jiàn)大量脂肪組織吸出，至勺刮費(fèi)力、無(wú)明顯組織吸出時(shí)停止，用時(shí)約3 min；翻轉(zhuǎn)皮瓣,此時(shí)依然可見(jiàn)大量大汗腺及致密結(jié)締組織。整形剪尖端面朝向皮膚（初次使用時(shí)可背面朝向皮膚）進(jìn)行初步盲視下修剪，尖端緊貼皮膚并挑起形成適當(dāng)皮膚張力，在抵抗皮膚張力的條件下（即皮膚張力引導(dǎo)下），小幅度粗略剪除術(shù)區(qū)皮瓣的皮下大部分結(jié)締組織及大汗腺，可見(jiàn)皮瓣明顯變薄；再將整形剪背面緊貼皮瓣進(jìn)行精細(xì)修剪，左手食指指腹觸壓剪刀上方，小幅度活動(dòng)剪除殘余大汗腺及致密組織或皮下小囊腫，可見(jiàn)大量碎組織流出，吸出碎組織。上方皮膚微紅，可觸及小顆粒毛糙感，翻轉(zhuǎn)皮瓣可見(jiàn)瓷白色皮膚組織，大量瓷白色突起的皮脂腺-毛囊復(fù)合體顆粒，無(wú)粉紅色粟粒樣大汗腺結(jié)構(gòu)，透光良好，整個(gè)皮瓣修整至全厚皮片，未見(jiàn)明顯滲血，至此手術(shù)修剪層次及治療窗效果滿意，用時(shí)約8～15 min。使用碘伏及冰鹽水多次沖洗術(shù)腔，負(fù)壓抽出術(shù)腔殘留物，放置頭皮針引流管引流，不帶皮下組織間斷縫合3針，用時(shí)約3 min，凡士林油紗及酒精紗覆蓋，5～6塊大紗布?jí)K打散雙側(cè)加壓，中棉墊覆蓋后患者坐起，囑抬頭挺胸雙上肢叉腰位，給予“8”字繃帶法加壓包扎制動(dòng)，用時(shí)約8 min。術(shù)后隔天換藥，第4天拆除繃帶，第9天拆線（圖1，見(jiàn)封二）。

1.3 觀察指標(biāo)和療效判定標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)價(jià)手術(shù)時(shí)間、手術(shù)效果及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。通過(guò)查閱手術(shù)記錄統(tǒng)計(jì)手術(shù)時(shí)間。于術(shù)后1、3和6個(gè)月各隨訪1次，了解患者術(shù)后腋區(qū)異味情況，詢問(wèn)患者對(duì)手術(shù)過(guò)程的滿意度及術(shù)后是否發(fā)生并發(fā)癥等情況。通過(guò)本人及周?chē)说男嵊X(jué)將手術(shù)效果分為治愈（術(shù)后即使在出汗時(shí)本人及周?chē)艘参绰劶爱愇?、顯效(術(shù)后異味明顯降低，僅在出汗時(shí)本人偶爾可聞及)、無(wú)效(術(shù)后仍有明顯異味，改善不明顯)[2]。

2 結(jié) 果

手術(shù)開(kāi)始至結(jié)束約用時(shí)33～46 min，平均（38.00+0.56）min?；颊咝g(shù)后表示治療過(guò)程舒適，術(shù)后無(wú)明顯出血、血腫發(fā)生，未發(fā)現(xiàn)感染及皮片壞死等情況，術(shù)后傷口按期愈合。經(jīng)過(guò)1～6個(gè)月隨訪，無(wú)一例復(fù)發(fā)，未發(fā)現(xiàn)明顯傷口瘢痕及皮下囊腫形成，雙側(cè)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度良好，治療有效率達(dá)100%，其中治愈29例，3例顯效。

3 討 論

汗腺主要作用是發(fā)汗，這一作用主要由分布于全身皮膚的小汗腺完成。人體腋窩存在的另一種大汗腺組織是引起腋臭的主要因素[3]。大汗腺為大管狀汗腺，與小汗腺在形態(tài)上明顯不同，主要由分泌部和導(dǎo)管部構(gòu)成，其相互盤(pán)繞形成散在的粉紅色粟粒狀小球，倒掛于皮膚真皮深層和皮下層[2]。腋部大汗腺主要分布在腋窩中央毛發(fā)旺盛區(qū)域，隨著周?chē)l(fā)越來(lái)越稀疏而逐漸減少，但一般不超過(guò)腋毛區(qū)域外1.0 cm左右[4]。腋臭的保守治療大多效果不佳，手術(shù)治療方法有很多，主要原則是去除大汗腺，對(duì)大汗腺的清除程度決定了手術(shù)效果，而如何在清除大汗腺的同時(shí)盡量減少對(duì)正常皮膚和組織的損傷是手術(shù)成功與否的關(guān)鍵。損傷大、瘢痕明顯的去除部分皮膚和去除所有皮膚及皮下組織的手術(shù)方式已被淘汰，目前主要的手術(shù)方式都保留了皮膚組織[5]。微小切口刮吸術(shù)治療腋臭，手術(shù)切口小，術(shù)后無(wú)明顯瘢痕，但常發(fā)生刮吸不徹底、術(shù)后效果不佳，或者術(shù)中刮吸操作時(shí)為達(dá)到手術(shù)效果而暴力操作，破壞部分真皮下血管網(wǎng)，引起大量瘀斑。翻轉(zhuǎn)皮瓣后直視下剪除大汗腺手術(shù)效果好，但手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后并發(fā)癥較多，如血腫、感染等[6-7]。因此，人們一直在探索更有效的手術(shù)方式。楊高遠(yuǎn)等[3]報(bào)道，局部腫脹麻醉后使用清創(chuàng)水刀可以在1～2 mm的小切口下治療腋臭并且效果良好。還有研究將切口改良擴(kuò)大到1.5 cm甚至3 cm，再使用清創(chuàng)水刀手術(shù)，療效顯著，能與翻轉(zhuǎn)皮瓣直視下剪除大汗腺手術(shù)效果相當(dāng)[2,8]。但文獻(xiàn)中未發(fā)布清創(chuàng)水刀治療后的大汗腺剪除治療窗圖片，而且清創(chuàng)水刀治療儀器昂貴，刀頭為一次性使用的高值耗材，增加了手術(shù)費(fèi)用[5]。

我們采用腫脹刮吸術(shù)配合盲視下雙重剪除大汗腺在臨床應(yīng)用中取得了非常滿意的術(shù)后效果。此方法優(yōu)勢(shì)在于：①先將術(shù)區(qū)（腋毛外1.0 cm范圍以內(nèi)）完整剝離并行刮吸術(shù)后，形成較薄的層次均一的脫套皮瓣，層次為真皮皮下結(jié)合部，再依靠皮膚本身張力引導(dǎo)進(jìn)行盲視法雙重剪除大汗腺組織；②依靠皮膚本身張力引導(dǎo)修剪力度均一，修剪層次均勻，不易損傷真皮下血管網(wǎng)，整形剪盲視下小幅度活動(dòng)修剪速度快，手術(shù)總體時(shí)間明顯縮短，術(shù)中及術(shù)后出血少，并發(fā)癥很少，術(shù)后恢復(fù)快。有報(bào)道顯示盲視下剪除與直視下剪除效果相當(dāng)[9]，但其方法為在皮下層致密結(jié)合部直接剝離，分離速度慢，在剝離的同時(shí)進(jìn)行大汗腺修剪，存在修剪力度不均勻而易損傷真皮下血管網(wǎng)、深層大汗腺殘留致腋臭易復(fù)發(fā)、術(shù)后遠(yuǎn)期易形成皮下囊腫等問(wèn)題。我們采用的盲視下剪除配合刮吸術(shù)可使深層大汗腺刮吸徹底，腋臭不易復(fù)發(fā)及不易形成術(shù)后皮下囊腫。③本方法是在正確認(rèn)識(shí)各組織生理特性的基礎(chǔ)上，有針對(duì)性地分步驟治療，可形成標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)治療流程，便于初學(xué)者學(xué)習(xí)，手術(shù)操作順暢，治療效果好，手術(shù)時(shí)間短，患者手術(shù)體驗(yàn)感好，中、重度患者均可接受手術(shù)治療方案。本組手術(shù)按標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)流程，從鋪巾后腫脹麻醉注射開(kāi)始到包扎好手術(shù)結(jié)束，雙側(cè)同時(shí)進(jìn)行共用時(shí)約33～46 min，從形成切口開(kāi)始到關(guān)閉切口所需要的手術(shù)操作時(shí)間約17～26 min，當(dāng)然具體操作時(shí)間還因?yàn)樾g(shù)者對(duì)手術(shù)的熟練程度不同而有所差別。本方法不足之處在于初學(xué)者操作時(shí)或當(dāng)整形剪太鈍、修剪幅度太大時(shí)可能造成皮瓣剪破。