復(fù)方口服避孕藥治療反復(fù)異常子宮出血伴同房出血1例

熊潔琦

(江西省婦幼保健院，南昌 330000)

月經(jīng)紊亂是婦科門(mén)診常見(jiàn)病。2007年國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)提出有關(guān)“正常和異常子宮出血相關(guān)術(shù)語(yǔ)”的共識(shí)以規(guī)范臨床診療[1]。排卵相關(guān)型異常子宮出血(AUB-O)是由于下丘腦-垂體-卵巢軸功能異常引起的異常子宮出血(AUB)，在臨床最為常見(jiàn)，包括稀發(fā)排卵、無(wú)排卵及黃體功能不足等。AUB-O的發(fā)生可以是偶然的，也可以是間斷或者持續(xù)的，反復(fù)發(fā)生必然對(duì)患者的身心健康造成影響。本病例患者近6個(gè)月反復(fù)月經(jīng)間期不規(guī)則出血、伴同房出血，排除相關(guān)器質(zhì)性疾病及使用禁忌后給予復(fù)方口服避孕藥(COC)治療后癥狀消失，效果滿意。

一、病史摘要

患者，女，29歲，因“月經(jīng)間期陰道不規(guī)則出血，伴同房出血6個(gè)月”于2020年2月28日就診于我院?；颊呒韧陆?jīng)規(guī)則，月經(jīng)12歲初潮，5～7 d/30 d，量中等，無(wú)痛經(jīng)；末次月經(jīng)2020年2月2日。近6個(gè)月反復(fù)月經(jīng)間期陰道不規(guī)則出血，量少，伴同房出血，無(wú)腹痛等其他不適。3月前(2019年11月)曾于我院因“同房出血3月”就診，行陰道鏡下宮頸管息肉摘除+宮頸血腫切除，術(shù)后病理結(jié)果示“(宮頸管)息肉”。術(shù)后仍有月經(jīng)間期不規(guī)則出血及同房出血。息肉摘除術(shù)后經(jīng)間期異常出血及同房出血均發(fā)生在月經(jīng)周期第20～30天，出血發(fā)生頻率2～3次/月，每次持續(xù)時(shí)間2～3 d，量少?；颊咭鸦?，G1P1，順產(chǎn)，無(wú)產(chǎn)后大出血史，安全套避孕，近半年無(wú)生育需求。既往體健，否認(rèn)既往血栓史及相關(guān)家族史。

查體：生命體征平穩(wěn)，體重48 kg，身高161 cm，毛發(fā)分布正常。專(zhuān)科查體：外陰無(wú)血染；陰道內(nèi)少許褐色分泌物；宮頸光滑，接觸性出血(-)，未見(jiàn)贅生物；子宮常大，質(zhì)中，活動(dòng)度好，無(wú)壓痛；雙側(cè)附件區(qū)未及異常。

輔助檢查：液基薄層細(xì)胞檢測(cè)(TCT)未見(jiàn)上皮內(nèi)細(xì)胞病變(NILM)、HPV(-)；B超顯示子宮前位，大小53 mm×50 mm×45 mm，肌層回聲均勻，宮內(nèi)膜厚7 mm；彩色多普勒血流顯像(CDFI)未見(jiàn)異常血流，左右卵巢正常大小。

初步診斷：排卵相關(guān)型異常子宮出血(AUB-O)。給予屈螺酮炔雌醇片Ⅱ(拜耳醫(yī)藥，德國(guó))口服，1片 qd，第1周期出血癥狀仍未改善，告知藥物治療前3個(gè)月有少許不規(guī)則出血可能，繼續(xù)規(guī)律服藥，至第3周期癥狀完全改善，同房出血癥狀消失?；颊咭缽男蕴岣撸^續(xù)服藥1周期觀察出血情況，月經(jīng)規(guī)則，且均無(wú)月經(jīng)間期不規(guī)則出血及同房出血；建議長(zhǎng)期使用。

二、討論

AUB是指與正常月經(jīng)的周期頻率、規(guī)律性、經(jīng)期長(zhǎng)度及經(jīng)期出血量任何1項(xiàng)不符的、源自子宮腔的非正常陰道出血，經(jīng)間期出血(IMB)也包含在內(nèi)[2]。經(jīng)間期出血是指在兩次規(guī)律月經(jīng)之間的出血，分為隨機(jī)性和周期性(可預(yù)測(cè)的)出血，后者又可分為周期早期、中期、晚期出血。

對(duì)于隨機(jī)的、無(wú)規(guī)律的IMB，應(yīng)首先排除器質(zhì)性病變后積極給予治療，必要時(shí)進(jìn)行宮腔鏡檢查以免耽誤病情[3]。對(duì)于可預(yù)測(cè)的周期性IMB，則多考慮激素波動(dòng)所致[4]。本例患者宮頸息肉摘除術(shù)后經(jīng)間期出血展現(xiàn)出其規(guī)律性，均集中發(fā)生于月經(jīng)周期的第20～30天，且月經(jīng)周期規(guī)則，月經(jīng)中期有明顯拉絲樣白帶，曾監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)體溫呈雙相型，考慮與患者的黃體功能不足有關(guān)，黃體期雌/孕激素不能維持內(nèi)膜穩(wěn)定而提前出現(xiàn)少量出血。傳統(tǒng)治療方案可選擇在黃體期補(bǔ)充口服孕激素或卵泡期促排卵促進(jìn)卵泡發(fā)育，亦或促進(jìn)LH峰形成從而改善黃體功能。但這些方案均可達(dá)到助孕的目的，而該患者近期無(wú)生育需求，以上方案的選擇都可能導(dǎo)致患者意外妊娠。

對(duì)于周期性IMB，在排除器質(zhì)性病因后，如出血量不多、患者可以耐受、無(wú)治療需求，可以選擇觀察、隨診，不治療。但該患者近半年飽受AUB困擾，醫(yī)患雙方也均有是否存在漏診宮頸病變或息肉復(fù)發(fā)的擔(dān)憂，嚴(yán)重影響患者的身心健康。因此給予患者COC(屈螺酮炔雌醇片Ⅱ)治療[5]，在很好地控制周期的同時(shí)，IMB及同房出血均逐漸得到改善，至服藥第3周期IMB完全消失，且無(wú)同房出血，提示前期AUB與宮腔內(nèi)膜不規(guī)則剝脫有關(guān)，而非宮頸病變。有效的治療手段既解決了患者AUB問(wèn)題，也徹底解除了其對(duì)身體存在疾病的擔(dān)憂，且給患者提供了安全有效的避孕手段，一舉多得。

COC由雌激素與孕激素配伍合成，可全周期穩(wěn)定提供雌/孕激素，通過(guò)重塑HPO軸，避孕的同時(shí)建立規(guī)律經(jīng)期，避免AUB復(fù)發(fā)[6]。通常建議連續(xù)口服3個(gè)周期COC，病情反復(fù)者可酌情延長(zhǎng)至6個(gè)周期[7]；效果不好者仍需考慮有器質(zhì)性病變存在。

AUB嚴(yán)重危害女性身心健康，明確診斷后應(yīng)結(jié)合患者的需求進(jìn)行長(zhǎng)期管理，對(duì)于近期無(wú)生育需求的育齡期AUB-O患者使用COC可得到有效治療。

專(zhuān)家點(diǎn)評(píng)(阮祥燕)：熊潔琦醫(yī)生的病例，在臨床中有代表性。患者異常陰道流血，經(jīng)排查性治療(摘除宮頸息肉及切除宮頸血腫)后仍有出血，擬診為AUB-O；給予COC治療3個(gè)月后異常陰道流血停止，確診為AUB-O。但需完善婦科檢查有關(guān)宮頸息肉及血腫的描述(病例中：宮頸光滑)，要體現(xiàn)：B超卵泡數(shù)的描述，血常規(guī)及激素水平的結(jié)果，甲狀腺、腎上腺及肝腎功能，血脂血糖的結(jié)果。治療：長(zhǎng)期反復(fù)出血，用低劑量口服避孕藥調(diào)整周期，用藥前要詢問(wèn)患者有無(wú)靜脈血栓史。