潰瘍性結(jié)腸炎并結(jié)節(jié)性紅斑及自身免疫性甲狀腺炎1例報告并文獻復(fù)習

徐菁霞，張麗娟，宋海良，王 嵐，雷靜靜*，許鍵煒*

（1.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬白云醫(yī)院消化內(nèi)科，貴州 貴陽 550014；2.貴州醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院，貴州 貴陽 550004；3.廣東省東莞市大朗醫(yī)院普外科，廣東 東莞 523770；4.貴州醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)科學(xué)研究所，貴州 貴陽 550004；5.貴州醫(yī)科大學(xué)組織工程與干細胞實驗中心，貴州 貴陽 550004；6.貴州醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院藥理學(xué)教研室，貴州 貴陽 550025）

潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis，UC）是一種病因尚不明確的結(jié)直腸慢性非特異性炎癥性疾病，可伴多種腸外表現(xiàn)。本文介紹UC并結(jié)節(jié)性紅斑及自身免疫性甲狀腺炎1例。現(xiàn)報道如下。

患者中年女性，因“腹瀉、腹痛伴粘液血便10年，加重再發(fā)3天”入院，反復(fù)下腹部絞痛，有粘液膿血便及里急后重感，便后腹痛可緩解。于我院診斷為“潰瘍性結(jié)腸炎”，先后予“美沙拉嗪、甲氨蝶呤、激素”等治療，患者未規(guī)律用藥。3天前因癥狀加重而入院。1 年內(nèi)體重下降 10kg。30年前診斷甲亢，治療后2年前診斷為甲減，口服“左甲狀腺素片75 μg/日”治療。半年前患者雙下肢出現(xiàn)皮膚紅斑及皮膚瘙癢，曾于皮膚科就診考慮“藥疹、濕疹”并治療，療效欠佳。入院體查：T:36.2℃，腹軟，全腹無壓痛、反跳痛及肌衛(wèi)，腸鳴音3次/分。雙下肢脛前見散在皮膚色素沉著及大小不等圓形紅斑，直徑0.5～1.5 cm，不高于皮面（如圖1）。輔查：血常規(guī)、DIC全套、肝腎功、電解質(zhì)、大便培養(yǎng)、腫瘤標記物、輸血前三項、血沉、乳酸脫氫酶均無明顯異常。CRP 8.10 mg/L，大便常規(guī)提示淡黃色粘液大便，白細胞20～40/HP，紅細胞5～9/HP，隱血試驗（+）；甲狀腺功能提示 FT3 4.05 pmol/L，F(xiàn)T4 15.86 pmol/L，TT3 1.85 nmol/L，TT4 140.55 nmol/L，TSH 0.363，抗甲狀腺球蛋白抗體＞ 500.00 kU/L，甲狀腺過氧化物酶抗體＞1300.00 kU/L；ANCA、ANA和ENA多肽抗體譜提示抗組蛋白抗體，弱陽性，余無特殊。腸鏡提示潰瘍性結(jié)腸炎 全結(jié)腸 重癥（如圖3），較2年前腸鏡（圖2）有加重。腸鏡病理提示“結(jié)直腸粘膜”送診少許腸粘膜組織，呈慢性炎癥改變伴潰瘍形成，慢性炎癥++，活動++。診斷：潰瘍性結(jié)腸炎 慢性持續(xù)型 重度 全結(jié)腸 活動期并結(jié)節(jié)性紅斑、自身免疫性甲狀腺炎。治療：美沙拉嗪（1.0 g/次3次/日）、康復(fù)新（20mL/次3次/日）、改善循環(huán)和營養(yǎng)支持等。4天后腹痛減輕，仍感里急后重，仍解粘液血便10+次/日，量10～20 mL/次，予加用地塞米松（5 mg 灌腸/日）、康復(fù)新液（100 mL灌腸/日）促進黏膜修復(fù)治療。5 天后皮膚紅斑較前消退，9天后患者大便次數(shù)減少（3～4次/日），偶見粘液便，停用地塞米松灌腸，加用美沙拉嗪栓劑（0.5 g納肛3次/日），18天后患者癥狀緩解，皮膚紅斑消退，帶藥出院(美沙拉嗪 1g 4 次/日；康復(fù)新10 mL 3次/日；美沙拉嗪栓1粒納肛2次/日)。

2 討 論

UC 診斷依靠臨床表現(xiàn)、結(jié)腸鏡和病理學(xué)檢查，在排除感染及非感染性結(jié)腸炎后[1]。結(jié)腸鏡及病理活檢是診斷UC的主要依據(jù)[1-3]，根據(jù)改良 Mayo評分[4-6]，該患者診斷為潰瘍性結(jié)腸炎 慢性復(fù)發(fā)型活動期重度。UC 有多種腸外表現(xiàn)，累及多個系統(tǒng)，其中皮膚表現(xiàn)最常見的，皮膚表現(xiàn)可預(yù)示、共存或伴隨 UC 的演變[7]。研究表明 5%～11%的 UC 患者[8]出現(xiàn)皮膚表現(xiàn)，其中結(jié)節(jié)性紅斑是最常見10～15%[9]，多在UC活動期出現(xiàn)，以女性多見，典型表現(xiàn)為深紅色疼痛性結(jié)節(jié)，直徑約1～5 cm，于雙側(cè)小腿腹側(cè)最常見，較少涉及軀干、手臂、頸部和面部[10-11]。結(jié)節(jié)性紅斑有自限性，愈合后可無潰瘍或瘢痕形成。診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)，對不易鑒別需行病理檢查，病理可見皮下脂肪小葉間隔炎癥[12]。結(jié)節(jié)性紅斑與腸道疾病炎癥活動有關(guān)，易被忽視或被孤立對待，有些還被誤診為過敏性紫癜[13]。曾經(jīng)有報道UC合并尋常型天皰瘡的病例[14]。希望廣大臨床醫(yī)生能注意到，有長期腹瀉病史患者的多種皮膚表現(xiàn)，需警惕UC的腸外表現(xiàn)。

自身免疫性甲狀腺炎是最常見的自身免疫性內(nèi)分泌疾病之一。由于破壞性（無痛）甲狀腺炎，也會引起甲狀腺功能亢進[15]。Cesarini 等人[16]報道UC患者自身免疫性甲狀腺炎患病率為 1.8%，予合成甲狀腺激素治療。近期有UC和干燥綜合征及橋本氏甲狀腺炎共存病例報道[17]。對于自身免疫性疾病患者，出現(xiàn)腹瀉、便血胃腸道癥狀時，應(yīng)考慮包括UC的炎癥性腸病，建議盡早行腸鏡檢查，綜合評估病情。

UC 的腸外表現(xiàn)復(fù)雜多樣，更多病例報道[18]提示，詳細病史記錄和早期識別 UC 腸外表現(xiàn)的重要性，早期診斷和治療決定患者的預(yù)后，及早提供正確治療，減少不必要的發(fā)病。