脂肪移植對青霉素注射性臀肌攣縮（GMC）臀凹畸形的美學矯正

任學會

（北京禾美嘉醫(yī)療美容醫(yī)院，北京，100025）

臀肌攣縮（gluteal muscles contracture，GMC）是一種以臀肌慢性纖維化和攣縮為特征的臨床綜合征[1],主要影響臀大肌，但也可能影響闊筋膜張肌、臀中肌、臀小肌和臀筋膜[1-2]。GMC主要好發(fā)于亞洲人群，該病與反復的肌肉注射、物理性損傷、藥物化學刺激和患者自身免疫功能有關(guān)，其中最常見病因是肌肉注射[3]。目前，臨床中的青年GMC患者多發(fā)于兒童，癥狀多于兒童時期已出現(xiàn)，但因家長對該病認識不足，未及時就醫(yī)，導致了骨盆及髖關(guān)節(jié)繼發(fā)一系列改變[4-5]。青年患者病程較長，骨骼發(fā)育已成熟，手術(shù)治療不能糾正其骨性改變。開放性臀肌攣縮松解手術(shù)切斷攣縮帶后，對髖關(guān)節(jié)活動的限制作用解除，髖關(guān)節(jié)活動范圍恢復，同時配合積極正確的功能鍛煉，能夠使殘留的正常臀肌代償性肥大，髖部力量也可恢復。但是開放手術(shù)切口相對較大，術(shù)后容易遺留瘢痕，給患者帶來嚴重的生理和心理負擔。許多患者因臀部輪廓畸形、臀部瘢痕難看而不敢穿泳裝，這是我國許多年輕女性較為常見的主訴[6-7]。針對此類問題，我院引入脂肪技術(shù)進行美化治療，通過應用臀區(qū)經(jīng)皮針刺筋膜切開術(shù)，結(jié)合脂肪移植、吸脂塑形分別進行病理性治療和脂肪移植豐臀美容性治療，取得了較滿意的效果。筆者于2016年6月采用經(jīng)皮針刺筋膜切開術(shù)結(jié)合脂肪移植、吸脂塑形對1例開放性臀肌攣縮松解手術(shù)術(shù)后青霉素注射性臀肌攣縮臀凹畸形女性患者進行體表軟組織缺損凹陷畸形治療、瘢痕治療、體表輪廓重塑手術(shù)治療，并進行了40個月的隨訪，取得了滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 臨床表現(xiàn)及診斷

23歲女性患者，于2016年6月來我院脂肪整形美容科就診，主訴：①雙側(cè)臀區(qū)凹陷畸形；②臀部手術(shù)術(shù)后體表突出瘢痕影響美觀；③臀部輪廓欠飽滿，形態(tài)欠佳；④腹部、側(cè)腹、髖部、腰部、肩胛、后背等形體局部脂肪堆積，影響身材?；颊呦Ｍㄟ^自體脂肪移植豐臀術(shù)結(jié)合吸脂塑形進行改善。了解既往病史，患者童年時曾多次接受青霉素+苯甲醇肌注，在學齡時確診為GMC，進行過伸展運動治療，接受開放性臀肌攣縮松解手術(shù)。查體情況：①雙側(cè)臀部外上象限臀凹畸形、“尖臀”畸形，關(guān)節(jié)髖內(nèi)收時攣縮肌肉處皮膚凹陷更加明顯，失去了臀部正常膨隆圓滑的形態(tài)，臀凹畸形處皮下可觸及堅硬的條索帶，質(zhì)韌，無壓痛；②開放性臀肌攣縮松解手術(shù)術(shù)后，形成了瘢痕較大的不美觀切口，手術(shù)切口皮膚愈后形成增生性瘢痕問題，在該患者中十分突出，瘢痕嚴重隆起，高出皮膚最多達0.55 cm，雙側(cè)臀部體表可見明顯的纖維瘢痕化的束狀攣縮帶，纖維化變性攣縮區(qū)域以臀大肌區(qū)為主，方向與正常肌纖維走行大體一致，與正常肌肉及筋膜界限模糊，筋膜皮下組織粘連，就診時，增生性瘢痕處于穩(wěn)定成熟期；③無膝、髖關(guān)節(jié)功能障礙。診斷為開放性臀肌攣縮松解手術(shù)術(shù)后青霉素注射性臀肌攣縮臀凹畸形。

1.2 治療方法

采用自體脂肪臀區(qū)經(jīng)皮針刺筋膜切開術(shù)結(jié)合脂肪移植、吸脂塑形對患者進行體表軟組織缺損凹陷畸形治療、瘢痕治療、體表輪廓重塑手術(shù)治療，手術(shù)方法如下。①手術(shù)策略：為復合手術(shù)，包括皮下瘢痕組織解剖、脂肪移植和身體輪廓塑形，應用“經(jīng)皮針刺筋膜切開術(shù)”結(jié)合脂肪移植、吸脂塑形進行治療。第一階段脂肪移植以病理性治療為主。脂肪移植前，對臀部受區(qū)瘢痕皮下粘連部位進行預處理，“經(jīng)皮針刺筋膜切開術(shù)”做到徹底釋放纖維化粘連，通過點狀穿刺剝離松解移植受區(qū)的塊狀、條索狀瘢痕組織，形成交錯的劃痕缺口，小空間撐開皮下組織操作平面，釋放瘢痕與真皮網(wǎng)狀層、皮下、筋膜組織的纖維化粘連，將臀肌慢性纖維化在體表形成的病理性增生性瘢痕，轉(zhuǎn)化為組織再生基質(zhì)，通過一系列經(jīng)皮切口和交錯切口來擴大瘢痕組織/筋膜并使其變形，轉(zhuǎn)化為若干個帶微小血管蒂支架的“蜂巢狀”組織腔隙，形成了適合脂肪移植組織成活帶有小洞或缺口的移植受區(qū)支架，為脂肪移植提供了良好的受區(qū)空間。運用脂肪組織補充臀凹畸形組織容量缺失、矯正軟組織輪廓缺損，松解瘢痕的同時，糾正凹陷性瘢痕的容量缺失，矯正增生性瘢痕的過度成纖維細胞增生、膠原沉積。脂肪來源干細胞的持續(xù)再生修復作用，使患者臀區(qū)皮下組織缺損及其區(qū)域的低陷恢復正常，臀區(qū)輪廓外形恢復正常，臀區(qū)皮膚平整度提升，并實現(xiàn)體表病變部位皮膚紋理改善、色素沉著減輕，恢復與周圍組織相似的質(zhì)地和一致性[8]。第二階段脂肪移植以美學矯正治療為主，進行相鄰部位美學一體化設(shè)計，通過脂肪抽吸矯正腹部、側(cè)腹、髖部、腰部、肩胛、后背等部位脂肪堆積問題，通過臀區(qū)脂肪移植解決臀部輪廓欠飽滿，形態(tài)欠佳問題，實現(xiàn)腰臀腿聯(lián)合塑形，整體體型協(xié)調(diào)美學目標。②手術(shù)操作：患者取站立位，標記出臀大肌區(qū)增生性瘢痕、纖維化變性攣縮區(qū)治療靶區(qū)和雙側(cè)臀部外上象限臀凹畸形部位，依據(jù)形體美學標準，確定抽脂和脂肪移植的區(qū)域（圖1）。術(shù)中給予局麻+強化，采用腫脹注射麻醉法，腫脹麻醉液配置：生理鹽水或乳酸林格液1000 ml＋利多卡因300～500mg＋0.1%腎上腺素1～2 ml（1～2 mg），在保證腫脹麻醉效果的前提下盡量減少利多卡因的用量。術(shù)前注射腫脹麻醉液，使脂肪細胞與人體的組織間隙加大，脂肪細胞逐漸與人體組織層次分離開來，有利于安全抽吸操作。腫脹麻醉液越接近人體的體溫，吸出的脂肪的成活率越高（建議采用37℃恒溫箱制備腫脹麻醉液[9]，在注射局部腫脹液之前，應將腫脹液加熱到37℃恒溫保存，因為低溫會改變凝血因子，增加術(shù)中出血概率，并且會引起凝血障礙。通過加熱腫脹液、使用失溫預防性步驟，可預防體溫過低導致的感染、失血、心臟病發(fā)作等并發(fā)癥，減少術(shù)后顫抖）。在臍和髂嵴處做切口，在標記區(qū)沿皮紋方向切開約0.4 cm切口，通過小口徑套管注入腫脹液于穿刺部位皮下脂肪層，浸潤30分鐘。脂肪移植供區(qū)以腰腹、后背為主，腰腹后背吸脂區(qū)，術(shù)野常規(guī)碘伏消毒，鋪巾。先取仰臥位抽取腹部脂肪，再取俯臥位抽取側(cè)腹、髖部、腰部、肩胛、后背脂肪。應用低壓取脂（15～30 kPa）技術(shù)，采用20 ml/50 ml規(guī)格注射器，連接2.5 mm/3.0 mm口徑、多側(cè)孔、鈍頭取脂針，連接負壓吸引裝置抽吸脂肪組織；獲取小顆粒脂肪和非結(jié)構(gòu)性脂肪時，宜采用直徑≤3 mm、側(cè)孔0.8～1.6 mm的多側(cè)孔、鈍頭取脂針獲取脂肪。借助輔助器械“一種脂肪移植手術(shù)用注射器負壓恒定固定片”，實現(xiàn)用20 ml注射器穩(wěn)定保障在脂肪顆粒成活率最高的5 ml負壓下完成取脂手術(shù)[9]。取脂操作完成后，使用負壓吸脂機抽吸適量脂肪，雕塑形體輪廓，目標部位包括側(cè)腹、髖部、和肩胛部位。脂肪組織顆粒獲取后，采用靜置沉淀法，將裝有顆粒脂肪組織的注射器置于試管架上進行靜置，加入適量生理鹽水或林格液沖洗后靜置沉淀30 min，待混合物分層后，去除上層脂滴及下層液體，將中層的脂肪收集備用。此過程盡量縮短脂肪組織的離體時間；脂肪組織離體應迅速放入4℃環(huán)境中無菌低溫保存，降低組織代謝，緩減缺血缺氧導致的細胞損傷；全封閉制備并存儲脂肪[9]?；颊呷「┡P位進行脂肪移植。髖部彎曲，臀區(qū)呈“折疊刀”樣彎曲位置。移植前，運用“經(jīng)皮針刺筋膜切開術(shù)”對臀部外上象限臀凹畸形部位移植受區(qū)瘢痕皮下粘連的部位進行預處理。使用5 ml注射器，搭配14 g銳針作為臀部纖維化瘢痕區(qū)的切開工具，遠端開始，向近端用針頭的尖部刺入皮膚,“點狀穿刺剝離”松解移植受區(qū)的塊狀、條索狀瘢痕組織，形成交錯的劃痕缺口，小空間撐開皮下組織操作平面，釋放瘢痕與真皮網(wǎng)狀層、皮下、筋膜組織的纖維化粘連。對纖維瘢痕化嚴重的束狀攣縮帶，以及纖維化變性攣縮區(qū)域，應用60 ml注射器，搭配3 ml規(guī)格“V形剝離器”（圖2），釋放真皮和目標區(qū)域深筋膜之間的纖維粘連[10]。在瘢痕組織移植受區(qū)皮下層，創(chuàng)建若干個帶微小血管蒂支架的“蜂巢狀”組織腔隙，搭建脂肪移植受區(qū)皮下層有氧空間架構(gòu)，重建組織腔隙，確保單次脂肪移植輸注的微粒圓球半徑1～2 mm，實現(xiàn)移植脂肪組織與瘢痕組織移植受區(qū)空間的接觸表面積的最大化，為移植區(qū)建立良好血運空間打下基礎(chǔ)。以無菌紗布壓迫止血。移植時，臀部專用的2.5 mm扁口手術(shù)針（圖3）進行移植注射，鈍性剝離同時增加安全性，脂肪組織存活率高[7]。臀區(qū)脂肪注射入路采用臀間溝-腰骶結(jié)合部入路，順著臀大肌平行于肌肉的角度入路，從操作安全性出發(fā)，入路角度應＜30°，可降低血管損傷的概率。在臀區(qū)脂肪注射操作時的重要動作要領(lǐng)是使用連續(xù)的動作，多次重復注射。注射深度和層次：臀區(qū)脂肪注射層次僅限皮下層，適量均勻注射，嚴禁臀區(qū)深層及肌肉內(nèi)注射?？紤]東方女性對臀區(qū)形態(tài)美的追求，且單純的皮下脂肪層和肌膜淺層的填充量就足以達到患者的目標，因此臨床中常行皮下層的脂肪填充。另外，結(jié)合臀區(qū)皮下韌帶結(jié)構(gòu)（皮膚坐骨韌帶、皮膚骶骨韌帶）的解剖，臀區(qū)中外區(qū)皮下層注射相對安全[9]。注射完成后輕柔按摩，使脂肪均勻分布。縫合切口，并在術(shù)后使用加壓服，術(shù)后第3天逐漸恢復正?；顒印?/p>

1.3 結(jié)果

雙側(cè)臀部脂肪移植量為686.9 ml，單側(cè)脂肪移植量為393.45 ml，無嚴重不良反應發(fā)生。脂肪移植術(shù)后即刻臀部外觀形態(tài)“良好”，術(shù)后3～40個月隨訪觀察期間，雙側(cè)臀部外上象限臀凹低陷恢復正常，臀區(qū)外觀恢復正常，臀區(qū)皮膚恢復平整；臀大肌區(qū)增生性瘢痕，在脂肪移植術(shù)后1個月出現(xiàn)明顯軟化，在脂肪移植術(shù)后10個月，恢復與周圍組織相似的質(zhì)地和一致性。在脂肪移植豐臀美容性治療效果方面，術(shù)后即刻臀型整體凸度提升，外觀圓潤豐滿，術(shù)后3個月腰臀比達到美學要求，腰臀腿美學輪廓線自然過渡銜接，臀區(qū)輪廓與整體形體輪廓協(xié)調(diào)美觀，術(shù)后40個月隨訪觀察期間，達到了預期手術(shù)目標（圖4）。

2 討論

20世紀80年代，由于大量使用青霉素＋苯甲醇肌注，導致了我國兒童臀肌攣縮癥的高發(fā)。當時我國的醫(yī)療衛(wèi)生水平比較落后，對于抗生素的使用監(jiān)管不嚴，很多兒童出現(xiàn)感冒、發(fā)熱后大都接受的是青霉素肌肉注射治療，注射部位大多在臀部外上象限。為了緩解青霉素肌注后的疼痛，在當時大量使用苯甲醇作為青霉素的溶媒，但是在注射苯甲醇后容易刺激肌肉的肌膜以及筋膜肥厚、過度增生，同時引起肌肉組織變性壞死，導致膠原纖維玻璃樣變、肌肉纖維瘢痕化等問題[1]。當注射部位真皮層附著在下面的深筋膜上時，就可能會出現(xiàn)影響美觀的臀凹畸形。隨著年齡增長，脂肪在病變畸形部位附近堆積，纖維組織以膠原在肌肉細胞外基質(zhì)中過度積累，會使臀凹畸形問題更加突出。

在臀肌攣縮患者中，重度患者往往以體型瘦削、脂肪含量較少的居多，因為體型瘦削的人皮下脂肪少，在肌肉注射時不能有效地包裹吸收藥液，從而使苯甲醇直接刺激到肌肉、肌膜以及筋膜組織，導致嚴重的攣縮病變?，F(xiàn)有一種關(guān)于GMC發(fā)病的假說：由于小兒的臀肌較薄，對其進行小劑量多次注射或大劑量單次注射后，局部出現(xiàn)反應性炎癥，使得臀肌之間腔隙內(nèi)的壓力明顯增加，再加上反復的穿刺損傷和藥物刺激，容易導致肌肉缺血缺氧壞死、肌肉組織纖維化，局部形成硬塊等表現(xiàn)[1]。

“經(jīng)皮針刺筋膜切開術(shù)”通過應用組織工程學原理，從臀部纖維化瘢痕區(qū)遠端開始，采用“點狀穿刺剝離”的方法松解移植受區(qū)的塊狀、條索狀瘢痕組織，形成交錯的劃痕缺口，通過小空間撐開皮下組織作為操作平面，釋放瘢痕與真皮網(wǎng)狀層、皮下、筋膜組織的纖維化粘連，將臀肌慢性纖維化在體表形成的病理性增生性瘢痕轉(zhuǎn)化為組織再生基質(zhì)，通過一系列經(jīng)皮切口和交錯切口來擴大瘢痕組織/筋膜并使其變形，轉(zhuǎn)化為若干個帶微小血管蒂支架的“蜂巢狀”組織腔隙，形成了適合脂肪移植組織成活帶有小洞或缺口的移植受區(qū)支架，為脂肪移植提供了良好的受區(qū)空間。其具有微創(chuàng)、簡單、自然、安全、有效的特點，可作為提高脂肪移植瘢痕修復手術(shù)的一種新型臨床路徑推廣使用。

自體脂肪移植在軟組織容積填充治療方面歷史悠久，臨床上已積累了豐富經(jīng)驗。近年來，隨著脂肪來源MSCs（adipose derivedstem cells，ADSCs）應用的開展，自體脂肪移植的治療范圍進一步擴大[11-12]。早期自體脂肪移植的治療目的僅是填充軟組織凹陷。隨著這一技術(shù)手段的不斷成熟，其逐步擴展到了整形外科、修復重建外科和美容外科等領(lǐng)域，如皮膚肌腱粘連治療、瘢痕治療、身體塑形等[8]。從自體脂肪移植的適應證來看，自體脂肪移植可矯正體表軟組織缺損或凹陷畸形，并進行體表輪廓重塑為主的美容性治療，如面部輪廓重塑、豐乳、豐臀等，同時可進行年輕化治療[8],如面部容積補充、手背容積補充等，效果自然且長期有效。目前，自體脂肪移植的治療領(lǐng)域延伸到了干細胞治療和再生醫(yī)學的范疇[8]。自體脂肪組織修復與再生治療的臨床研究成果不斷增加，包括改善纖維化的治療（增生性瘢痕、移植皮片攣縮等[8]）、改善色素沉著的治療（瘢痕色素沉著[8]等）。

我院引入脂肪技術(shù)進行美化治療青霉素注射性臀肌攣縮（GMC）臀凹畸形1例，在臨床操作中證實了自體脂肪移植開放性臀肌攣縮松解手術(shù)術(shù)后青霉素注射性臀肌攣縮臀凹畸形美學矯正中的作用，通過應用臀區(qū)經(jīng)皮針刺筋膜切開術(shù)，結(jié)合脂肪移植、吸脂塑形分別進行病理性治療和脂肪移植豐臀美容性治療，重塑臀部體表輪廓，療效確切，操作方便，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復快，術(shù)后遺留瘢痕小，美容效果好，患者更容易接受，符合當今美容外科微創(chuàng)治療的潮流，適合推廣應用。