修復(fù)骶尾部缺損的皮瓣選擇

劉小俊，劉云峰，金新源，丁 盛

（蘇州市立醫(yī)院北區(qū)燒傷整形外科，江蘇 蘇州，215000）

骶尾部皮膚軟組織缺損常見的病因有壓瘡、燒燙傷、感染、腫物切除等，最為常見的是壓瘡，經(jīng)久不愈，有效修復(fù)方法有皮瓣、皮膚牽張器等，常用的皮瓣主要是旋轉(zhuǎn)皮瓣、V-Y推進瓣、肌皮瓣，近年來隨著對臀部穿支解剖的深入了解和臨床實踐的不斷豐富，穿支皮瓣亦已廣泛應(yīng)用于修復(fù)骶尾部軟組織缺損[1]。我科于2017年10月 至2019年12月收治19例骶尾部軟組織缺損患者，針對患者的全身情況及創(chuàng)面的具體情況，采取個體化手術(shù)治療方案，主要根據(jù)創(chuàng)面大小及深度階梯化選擇不同皮瓣移植方法修復(fù)。報導(dǎo)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男13例，女6例；年齡27～88歲，平均61.8歲±18.99歲。13例為截癱或腦外傷后長期臥床壓瘡患者；4例為局部感染或竇道，1例慢性潰瘍，1例為燒傷后骶尾部瘢痕破潰。創(chuàng)面經(jīng)換藥等常規(guī)方法治療未能治愈。入院檢查：缺損范圍為3cm×2cm～16cm×12cm，深度為皮下脂肪層直至骶骨外露（見表1）。13例壓瘡患者均伴不同程度全身營養(yǎng)不良、感染、貧血及低蛋白血癥。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前治療全身治療：入院后對于貧血、低蛋白血癥患者采用全身支持治療，包括輸血、輸白蛋白，改善患者的全身營養(yǎng)情況。根據(jù)創(chuàng)口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果選擇敏感抗生素。失禁患者留置導(dǎo)尿管。局部治療：有黑色壞死物覆蓋者先擴創(chuàng)、引流換藥甚至VAC負(fù)壓吸引3天至5天。術(shù)前鍛煉俯臥位姿勢。瘢痕破潰者需考慮惡變，擴創(chuàng)時預(yù)約冰凍病理，以便較早明確擴創(chuàng)范圍，徹底清除可能癌變組織。術(shù)前 3 d 及當(dāng)日創(chuàng)面用 3% H2O2、生理鹽水及洗必泰液沖洗后，用呋喃西林或洗必泰濕紗布濕敷。

1.2.2 手術(shù)方法①皮瓣設(shè)計：a.對于創(chuàng)面直徑小于5cm患者使用任意皮瓣：包括Z型皮瓣、O-Z皮瓣、單側(cè)旋轉(zhuǎn)皮瓣或雙側(cè)旋轉(zhuǎn)皮瓣；b對于5cm以上患者行臀上動脈穿支螺旋槳皮瓣或島狀皮瓣旋轉(zhuǎn)移位修復(fù)；c對于經(jīng)多次任意皮瓣手術(shù)修復(fù)、瘢痕縱橫血運難以保證、及皮下腔隙較大者使用臀上動脈為蒂的肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)。

②皮瓣切取及轉(zhuǎn)移：首先將骶尾部創(chuàng)面用碘伏紗布覆蓋并縫合固定，距創(chuàng)緣0.5～2.0 cm 處用亞甲藍標(biāo)記，沿標(biāo)記線外垂直切開皮膚后改用電刀分離，以減少出血。完整切除壞死及周圍瘢痕組織，鑿平骶尾部突起骨組織，電凝止血，骨面滲血處用骨臘、明膠海綿止血，創(chuàng)口洗必泰紗布濕敷。對于任意皮瓣，比如旋轉(zhuǎn)皮瓣可以如圖按設(shè)計線垂直于皮膚切開至深筋膜；對于穿支螺旋槳皮瓣，選擇偏心設(shè)計，沿皮瓣設(shè)計的標(biāo)記線中內(nèi)、上緣垂直切開皮瓣上端全層皮膚至深筋膜層，緊貼深筋膜向穿支處分離皮瓣，注意尋找穿支血管，分離主穿支血管后，開始分離皮瓣外、下緣，一般保留1根到2根穿支血管，供瓣區(qū)寬度不超過8cm，可直接拉攏縫合，供瓣區(qū)寬度＞8cm，設(shè)計同一穿支的雙葉瓣以接力關(guān)閉供瓣區(qū)；切取臀大肌肌皮瓣時，選擇臀上動脈為蒂，皮瓣在下段分離臀大肌肌肉蒂后向內(nèi)旋轉(zhuǎn)90°，肌肉斷端徹底止血填塞骶尾部空腔，分層間斷縫合，瓣下放置負(fù)壓引流球，適當(dāng)分離供區(qū)周緣皮下，供瓣區(qū)直接拉攏縫合。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后3周內(nèi)盡可能采用俯臥位、單側(cè)臥位，護理協(xié)助更換體位，禁止坐位，以免切口裂開。有條件者可臥懸浮床。當(dāng)負(fù)壓引流量連續(xù) 3 d 逐漸減少并24 h 引流總量＜20 mL 并可拔除負(fù)壓引流管，如放置皮片引流術(shù)后48小時內(nèi)可拔除。術(shù)后第1周靜脈使用抗生素預(yù)防感染，根據(jù)術(shù)前創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選用敏感抗生素。一般隔日換藥直至拆線。

2 結(jié)果

本組行單側(cè)旋轉(zhuǎn)皮瓣5例、雙側(cè)旋轉(zhuǎn)皮瓣2例、Z型皮瓣2例、O-Z皮瓣1例，臀上動脈穿支皮瓣8例，肌皮瓣1例。術(shù)后19例皮瓣均成活、17例切口Ⅰ期愈合，2 例術(shù)后仍有滲液單針裂開，經(jīng)換藥治療術(shù)后一月愈合。19例均獲隨訪，隨訪時間 2～28 個月，平均8個月。皮瓣色澤、質(zhì)地及彈性好，修復(fù)后臀部外形平整，無復(fù)發(fā)。

表1 19例骶尾部缺損患者的一般資料及選擇皮瓣類型

典型病例1.患者男，31歲，骶尾部近臀溝處皮膚軟組織感染，局部破潰滲液2月余，換藥兩月仍有兩處竇道，局部組織瘢痕化，予以單側(cè)旋轉(zhuǎn)皮瓣修復(fù)，縫合后無明顯張力(圖 1)，術(shù)后愈合順利，病理示：皮膚竇道。

典型病例2.女性，29歲，頭部顱腦外傷后骶尾部壓瘡，創(chuàng)面直徑約5cm，深至肌肉淺面，予以兩側(cè)旋轉(zhuǎn)皮瓣旋轉(zhuǎn)推進修復(fù)（圖2），術(shù)后臥懸浮床2周，皮瓣切口愈合好。

典型病例3.男性，84歲，截癱致骶尾部壓瘡伴感染，局部破潰滲液2月余，予以擴創(chuàng)切除周圍瘢痕一期行臀上動脈穿支螺旋槳皮瓣修復(fù)術(shù)（圖3）。術(shù)后皮瓣成活，外形可無臃腫。

典型病例4.女性，72歲，腰部損傷下肢截癱，曾兩次因骶尾部褥瘡行皮瓣修復(fù)術(shù)，兩側(cè)臀部皮膚可見不規(guī)則手術(shù)切口瘢痕，并骶骨外露，創(chuàng)周皮下組織缺損較大。選擇右側(cè)臀上動脈為蒂的臀大肌肌皮瓣，臀大肌外下方肌束離斷止血，向內(nèi)旋轉(zhuǎn)45°后肌瓣填塞空腔，皮瓣縫合后張力小，愈合順利（圖4）。

3 討 論

骶尾部創(chuàng)面最常見的是壓瘡，但也有燒傷、感染、瘢痕及腫物切除后創(chuàng)面。因處于受壓部位，植皮耐磨性差，容易復(fù)發(fā)，因而骶尾部創(chuàng)面基本以皮瓣轉(zhuǎn)移的方法來修復(fù)。

3.1 隨意型皮瓣

臀部皮膚軟組織通常較厚而松弛，通常直徑＜5cm的創(chuàng)面可以隨意型皮瓣修復(fù)，因臀部血運豐富，隨意型皮瓣長寬比可適當(dāng)加大，皮瓣頂端不易缺血壞死;如一側(cè)設(shè)計的皮瓣仍欠缺，可在對側(cè)設(shè)計形狀相同、方向相反的皮瓣，從而動員相對多的組織量用于修復(fù)，必要時結(jié)合推進皮瓣設(shè)計，組織轉(zhuǎn)移時可減少張力[2]，創(chuàng)傷相對小，無繼發(fā)創(chuàng)面需修復(fù)；術(shù)前注意估算皮下潛行間隙可能較大，因而切勿僅估計創(chuàng)面外口的大小來設(shè)計皮瓣，導(dǎo)致蒂部軟組織不足，影響皮瓣血運?？p合時務(wù)必分層縫合，分散皮膚表面張力，保護皮瓣血運同時又減少了空腔遺留的可能性。綜上所述，任意皮瓣包括單側(cè)或雙側(cè)旋轉(zhuǎn)皮瓣設(shè)計簡單、血運可靠，尤其適用于直徑小于5cm的壓瘡[3]。

3.2 穿支皮瓣1993年 Koshima 等[4]

首先報道了以臀上動脈穿支皮瓣修復(fù)骶尾部壓瘡，此后對穿支皮瓣的研究逐漸增多。穿支皮瓣是在肌皮瓣的基礎(chǔ)上不斷改進而成的一種只含皮膚和皮下脂肪的皮瓣，有獨立的穿支血管供血。研究發(fā)現(xiàn)平均每側(cè)臀區(qū)有21 根穿支，平均每100cm2有5個穿支。臀上動脈穿支數(shù)為（5±2）支，內(nèi)徑為（0.6±0.1）mm，分布范圍為（69±56）cm2，主要分布于髂后上棘和大轉(zhuǎn)子內(nèi)側(cè)2/3 處，解剖標(biāo)志固定，變異少[5]。因而只要能在缺損部位鄰近皮膚上用多普勒超聲探測儀探查到搏動較為有力的穿支，理論上就可以設(shè)計穿支皮瓣進行修復(fù)。本組典型病例3患者缺損直徑6cm伴有骶骨外露，選擇偏心的穿支螺旋槳皮瓣，皮瓣寬度不超過8cm供區(qū)可以適當(dāng)分離皮下直接拉攏縫合[6]。對于直徑更大的缺損，可以設(shè)計同一穿支的雙葉皮瓣，在深筋膜淺面分離，接近穿支周圍后將皮瓣旋轉(zhuǎn)后可覆蓋缺損，無需將穿支分離骨骼化，供區(qū)用雙葉瓣的小葉進行接力修復(fù)，小葉供區(qū)則可拉攏縫合。

由于臀上動脈穿支皮瓣不切取主要供血動脈、一般不需攜帶肌肉和筋膜，減輕了供區(qū)的損傷，設(shè)計比較靈活，皮瓣移位修復(fù)后受區(qū)亦無明顯臃腫，兼顧了美觀及功能，使得臀上動脈穿支皮瓣在骶尾部較大的創(chuàng)面修復(fù)中成為主要考慮的方法。

3.3 肌皮瓣

臀大肌是臀部最大梭形肌，具有豐富血供，因臀上動脈和臀下動脈兩條主要營養(yǎng)供血，肌肉組織量大，并可以一條供血動脈為蒂作較大幅度旋轉(zhuǎn)移動，屬于雙血管型皮瓣，適合填充腔隙，能夠充填感染、壞死所導(dǎo)致的燒瓶底樣軟組織缺損，抗感染能力強。本組典型病例4患者第三次壓瘡復(fù)發(fā)，經(jīng)歷了旋轉(zhuǎn)皮瓣和左臀部穿支螺旋槳皮瓣手術(shù)各一次，創(chuàng)面周圍瘢痕縱橫且軟組織缺損嚴(yán)重，為保證血運，最終選擇右側(cè)臀上動脈為蒂的肌皮瓣修復(fù)取得了成功[7]，術(shù)中注意切取肌皮瓣時要將皮膚、筋膜、肌肉緣用絲線作臨時縫合固定，防止相互分離導(dǎo)致皮膚壞死。同時肌皮瓣切取損傷臀部肌肉、容易導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)，手術(shù)創(chuàng)傷較大，非萬不得已盡量避免選擇。

3.4 修復(fù)骶尾部缺損的皮瓣類型選擇

本組主要依照創(chuàng)面直徑的大小來選擇修復(fù)所用皮瓣，直徑 小于5cm 左右的缺損，設(shè)計任意皮瓣包括單側(cè)或雙側(cè)旋轉(zhuǎn)皮瓣等修復(fù)缺損，直徑大于5cm的缺損選擇穿支螺旋槳皮瓣皮瓣，多次手術(shù)后瘢痕較重伴有巨大軟組織缺損的病例選用臀上動脈為蒂肌皮瓣；由于骶尾部創(chuàng)面發(fā)生的具體部位、形狀大小、深淺各異，需結(jié)合患者的全身情況、能否耐受較大組織創(chuàng)傷，在此我們依然遵循皮瓣修復(fù)的階梯，既能修復(fù)創(chuàng)面，又不額外增加患者的手術(shù)創(chuàng)傷[8，9]。

3.5 護理要求

骶尾部創(chuàng)面患者往往不能自主翻身、手術(shù)位置特殊，圍手術(shù)期護理不容忽視。A密切觀察移植皮瓣的溫度、色澤、毛細(xì)血管充盈度等血液循環(huán)情況，術(shù)后皮瓣出現(xiàn)蒼白、皮溫低考慮動脈供血障礙，首先檢查蒂部有無受壓、妥善固定引流管。B病人宜采取俯臥位和兩側(cè)臥位交替進行，盡量2小時內(nèi)更換體位。取俯臥位時病人雙肩及下頜部等易受壓，需用軟墊，側(cè)臥位時用R型側(cè)身墊，預(yù)防其它部位壓瘡的發(fā)生;C 留置導(dǎo)尿到拆線，做好會陰護理；少渣流質(zhì)飲食三天，減少大便次數(shù)，便后溫水清洗肛周皮膚，肛周涂呋喃西林撲粉，預(yù)防切口可能污染[10]。

4 結(jié)論

本報導(dǎo)中 19例患者骶尾部創(chuàng)面采用不同類型的皮瓣手術(shù)修復(fù)后皮瓣均成活，血運可靠，切口愈合良好。因此根據(jù)患者的全身情況和局部創(chuàng)面大小，依據(jù)皮瓣修復(fù)的階梯、個體化選擇適合的皮瓣類型，既能保證較可靠的皮瓣修復(fù)，又減少患者的身心痛苦和護理負(fù)擔(dān)，提高了患者生活質(zhì)量。