富含血小板纖維蛋白聯(lián)合納米銀抗菌敷料修復(fù)難愈性骨外露創(chuàng)面的創(chuàng)面恢復(fù)及美觀相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

林 宙，李榮興，溫裕慶，張燕平，黎秋生

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖第一醫(yī)院燒傷整形醫(yī)療美容科，福建 龍巖，364000）

難愈性骨外露創(chuàng)面多因感染、燒傷、機(jī)械性創(chuàng)傷等所致，目前臨床多以皮瓣移植術(shù)進(jìn)行治療，雖可取得一定療效，但存在供區(qū)缺損現(xiàn)象[1]。隨著近年來(lái)不斷加大對(duì)難愈性骨外露創(chuàng)面的研究力度，發(fā)現(xiàn)替代物治療，可提高修復(fù)細(xì)胞遷移能力，促使肉芽形成、創(chuàng)面愈合，特別適用于小面積骨外露修復(fù)治療。富血小板纖維蛋白作為第2代濃縮血小板提取物的一種，可促使血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、轉(zhuǎn)移生長(zhǎng)因子、表皮生長(zhǎng)因子等釋放，具有操作簡(jiǎn)便、修復(fù)作用較強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)[2]。納米銀抗菌敷料可為早期創(chuàng)面愈合創(chuàng)造良好微環(huán)境，有助于減少創(chuàng)面分泌物，降低感染風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。因此，上述兩種方法當(dāng)前已被廣泛聯(lián)合用于臨床各個(gè)學(xué)科領(lǐng)域中。鑒于此，在本次研究中，分析與對(duì)比對(duì)難愈性骨外露患者應(yīng)用富含血小板纖維蛋白聯(lián)合納米銀抗菌敷料的臨床價(jià)值及對(duì)其創(chuàng)面恢復(fù)、創(chuàng)面美觀相關(guān)指標(biāo)的影響。

1.資料與方法

1.1 一般資料

抽選于2017年07月-2020年07月期間我院共收治的難愈性骨外露患者60例，隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組，各30例。對(duì)照組中，男性與女性患者例數(shù)比為19:11；最小年齡為36歲，最大年齡為78歲，平均（53.52±9.33）歲；平均骨外露面積（6.03±1.88）cm2；受損部位：上肢2例、下肢26例、頭部2例；對(duì)照組中，男性與女性患者例數(shù)比為20:10；最小年齡為36歲，最大年齡為61歲，平均（45.93±9.40）歲；平均骨外露面積（6.09±1.93）cm2；受損部位：下肢28例、頭部2例。通過(guò)對(duì)比兩組的基線資料，分析結(jié)果得出P＞0.05，可作對(duì)比。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)保守或手術(shù)治療超過(guò)30d后創(chuàng)面愈合不佳，仍出現(xiàn)小面積骨外露；（2）無(wú)凝血功能障礙；（3）依從性良好，主動(dòng)配合；（4）對(duì)本次研究所需藥物無(wú)過(guò)敏史者；（5）知情同意、自愿參與，且經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有嚴(yán)重感染性疾病、糖尿病、血液傳染性疾病者；（2）中-重度貧血者；（3）伴有精神障礙癥者；（4）長(zhǎng)期服用激素藥物者；（5）不愿配合本次研究。

1.2 治療方法

研究組接受富含血小板纖維蛋白+納米銀抗菌敷料修復(fù)，首先需根據(jù)患者的實(shí)際骨外露創(chuàng)面面積，使用1ml/5ml注射器及采血針（生產(chǎn)廠家：江蘇康友醫(yī)用器械有限公司）采集全血10-20ml，立即放入PRF離心管中。采用臺(tái)式低速離心機(jī)（生產(chǎn)廠家：常州金壇良友儀器有限公司；產(chǎn)品型號(hào)：TD4C）離心處理，采轉(zhuǎn)速3000轉(zhuǎn)、離心15min，靜置片刻。離心完成，即血液標(biāo)本分為3層，分別為上層（貧血小板血漿）、中層（PFR凝膠）、下層（紅細(xì)胞碎片）。靜置后棄去上清與紅細(xì)胞部分，獲取中層PFR凝膠，放置于干燥無(wú)菌容器內(nèi)，靜置10min，再放置在紗布間進(jìn)行輕壓，將液性成分去除，留取膠凍樣凝膠（富含血小板纖維蛋白）。其次，將患者骨外露創(chuàng)面進(jìn)行擴(kuò)創(chuàng)處理，采用注射器針頭對(duì)骨外露部位進(jìn)行轉(zhuǎn)孔，直至骨松質(zhì)、且骨面滲血即可。隨即將膠凍樣凝膠（富含血小板纖維蛋白）均勻覆蓋于創(chuàng)面上，再使用納米銀抗菌敷料（生產(chǎn)廠家：深圳市愛(ài)杰特醫(yī)藥科技有限公司；產(chǎn)品批號(hào)：200502）及凡士林（生產(chǎn)廠家：紹興托美醫(yī)療用品有限公司，國(guó)械注冊(cè)號(hào)：20163641626）進(jìn)行包扎，每間隔4d進(jìn)行1次換藥。

對(duì)照組接受凡士林覆蓋包扎。本組患者創(chuàng)面處理與研究組一致，擴(kuò)創(chuàng)后予凡士林保濕，等待肉芽生長(zhǎng)及創(chuàng)面修復(fù)，每間隔4天進(jìn)行1次換藥。

注：在制備材料以及換藥治療全程中均嚴(yán)格遵守?zé)o菌流程操作。

1.3 觀察指標(biāo)

評(píng)價(jià)及對(duì)比兩組的①創(chuàng)面恢復(fù)情況、創(chuàng)面美觀指標(biāo)，記錄患者的骨外露面積縮小、創(chuàng)面肉芽覆蓋率、換藥次數(shù)（骨外露創(chuàng)面肉芽覆蓋所需換藥次數(shù)）、肉芽形態(tài)（未見(jiàn)肉芽組織計(jì)0分，肉芽呈鮮紅活潤(rùn)顆粒狀且易出血計(jì)2分，肉芽呈蒼白色且不易出血計(jì)4分,肉芽晦暗腫脹且不易出血計(jì)6分）、水腫評(píng)分（無(wú)水腫計(jì)0分，水腫范圍＜1cm計(jì)2分，水腫范圍1-1.5cm計(jì)4分，水腫范圍＞1.5cm計(jì)6分）、創(chuàng)面分泌物評(píng)分（無(wú)分泌物計(jì)0分，分泌物量少計(jì)2分，分泌物較多計(jì)4分，分泌物多計(jì)6分）、創(chuàng)面愈合時(shí)間；②美觀性指標(biāo)，包括創(chuàng)面色澤評(píng)分、美觀度評(píng)分兩項(xiàng)；每項(xiàng)總分均為10分，得分越高，則表明美觀性越高；③血清炎性因子水平，空腹采集2ml靜脈血，采用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)納入SPSS22.0軟件分析，計(jì)量資料以t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組骨外露修復(fù)情況對(duì)比

研究組的骨外露面積縮小、創(chuàng)面肉芽覆蓋率均高于對(duì)照組（P＜0.05）；研究組的換藥次數(shù)少于對(duì)照組（P＜0.05）。詳見(jiàn)表1。

2.2 兩組創(chuàng)面修復(fù)情況對(duì)比

研究組的肉芽形態(tài)、水腫評(píng)分、創(chuàng)面分泌物評(píng)分、創(chuàng)面愈合時(shí)間均少于對(duì)照組（P＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

2.3 兩組美觀性指標(biāo)對(duì)比

研究組的創(chuàng)面色澤評(píng)分、美觀度評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05）。詳見(jiàn)表3。

2.4 兩組炎性因子水平對(duì)比

研究組的WBC、CRP、ESR均低于對(duì)照組（P＜0.05）。詳見(jiàn)表4。

3 討論

骨外露創(chuàng)面具有難愈性，主要是因骨面丟失骨膜后，難以促使細(xì)胞生長(zhǎng)，進(jìn)而導(dǎo)致組織修復(fù)細(xì)胞難以完成增殖、分裂[3]。傳統(tǒng)皮瓣移植不僅對(duì)移植技術(shù)、患者自身?xiàng)l件要求較高。近年來(lái)，濕性傷口治療技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，為創(chuàng)面修復(fù)及愈合創(chuàng)造了有力理論依據(jù)。富含血小板纖維蛋白作為第2代濃縮血小板產(chǎn)物，通過(guò)離心處理激活，能夠促使各類生長(zhǎng)因子（血小板源性生長(zhǎng)因子、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子等）釋放，一般無(wú)需混合其他激活劑、抗凝劑等，這樣一來(lái)確保了血小板穩(wěn)定性，從而可以很好地修復(fù)創(chuàng)面[4]。有資料顯示，有學(xué)者在電鏡引導(dǎo)下，能夠清晰觀察到富含血小板纖維蛋白的超微結(jié)構(gòu)，從而發(fā)現(xiàn)富含血小板纖維蛋白為立體網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)，主要是通過(guò)纖維蛋白聚集而成的，其血小板與纖維蛋白之間存在緊密關(guān)聯(lián)性[5]。不僅能夠?yàn)槿庋可L(zhǎng)創(chuàng)造生物支架，還可確保周圍細(xì)胞吸收氧氣、營(yíng)養(yǎng)成分。另外，富含血小板纖維蛋白還能促使各類生長(zhǎng)因子釋放，以促使血管與軟組織再生。有研究指出，富含血小板纖維蛋白自身具備細(xì)胞因子釋放的特性，并且釋放時(shí)間持久（釋放時(shí)間高達(dá)14d），從而確保更多生長(zhǎng)因子釋放[6]。但據(jù)大量臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，富含血小板纖維蛋白治療難愈性骨外露創(chuàng)面，雖可取得一定療效，但效果一般，特別對(duì)于稍大骨外露面積，其可出現(xiàn)創(chuàng)緣收縮，導(dǎo)致創(chuàng)面愈合較慢[7]。PRF雖有一定抗炎作用，抗感染能力一般，濕潤(rùn)潮濕易感染，為進(jìn)一步加強(qiáng)局部抗感染作用。因此，目前臨床中提出需與新型抗菌敷料聯(lián)合使用，以協(xié)同增效，解決愈合較慢的問(wèn)題。

表1 兩組骨外露修復(fù)情況對(duì)比（±s）

表1 兩組骨外露修復(fù)情況對(duì)比（±s）

如何加速創(chuàng)面愈合一直以來(lái)儼然成為外科領(lǐng)域研究的重點(diǎn)課題[8]。局部創(chuàng)面感染作為創(chuàng)面愈合的獨(dú)立影響因素之一，避免創(chuàng)面感染可有效確保創(chuàng)面早期愈合。創(chuàng)面無(wú)菌覆蓋可為創(chuàng)面愈合創(chuàng)造良好微環(huán)境，以防出現(xiàn)局部感染等并發(fā)癥。使用敷料一方面可起到覆蓋創(chuàng)面的作用，另一方面還可殺滅細(xì)菌、促使愈合。紗布與繃帶等是傳統(tǒng)醫(yī)用敷料，而在敷料中加入抗生素可大幅降低感染風(fēng)險(xiǎn)。但長(zhǎng)期使用容易增加細(xì)菌耐藥性，影響創(chuàng)面愈合[9]。近年來(lái)，醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，隨著逐漸深入探究創(chuàng)面修復(fù)與愈合問(wèn)題，發(fā)現(xiàn)銀、炭是兩種自然界天然物質(zhì)，通過(guò)采用納米技術(shù)，可添加于醫(yī)用敷料中，具有良好實(shí)用性、經(jīng)濟(jì)性[10]。納米銀抗菌敷料中添加了銀制劑、活性炭纖維。其中，活性炭纖維具備良好吸附、凈化作用，能夠很好過(guò)濾金黃色葡萄球菌、肺炎桿菌等有害物質(zhì)，同時(shí)還可避免創(chuàng)面污染[11-13]。另外，還可減少創(chuàng)面分泌物，起到清潔作用。納米銀抗菌敷料采用納米材料量子效應(yīng)，不但可減少Ag使用量，同時(shí)還能促使Ag+釋放，以活性炭纖維作為納米銀微粒的負(fù)載體，不僅僅可在一定程度上規(guī)避Ag接觸創(chuàng)面后所產(chǎn)生的不良反應(yīng)，還可有效吸附創(chuàng)面有害物質(zhì)[14-15]?？偠灾{米銀抗菌敷料中具有強(qiáng)大的抗菌、創(chuàng)面清潔等作用，且細(xì)菌耐藥性小，為促使創(chuàng)面愈合提供有利保障。綜合上述可見(jiàn)，富含血小板纖維蛋白、納米銀抗菌敷料聯(lián)合用于難愈性骨外露創(chuàng)面治療修復(fù)中，可相互作用、相輔相成，創(chuàng)面修復(fù)作用顯著，同時(shí)還可確保創(chuàng)面美觀性，患者接受度更高。

表2 兩組創(chuàng)面修復(fù)情況對(duì)比（±s）

表2 兩組創(chuàng)面修復(fù)情況對(duì)比（±s）

表3 兩組美觀性指標(biāo)對(duì)比（±s，分）

表3 兩組美觀性指標(biāo)對(duì)比（±s，分）

表4 兩組炎性因子水平對(duì)比（±s）

表4 兩組炎性因子水平對(duì)比（±s）

本研究表明，研究組的骨外露面積縮小、創(chuàng)面肉芽覆蓋率均高于對(duì)照組；研究組的換藥次數(shù)少于對(duì)照組，提示應(yīng)用富含血小板纖維蛋白聯(lián)合納米銀抗菌敷料可加速縮小骨外露創(chuàng)面面積，使肉芽生長(zhǎng)全面覆蓋于骨外露處，且可減少換藥次數(shù)，這樣一來(lái)可減少局部感染、創(chuàng)面滲液等不良反應(yīng)發(fā)生，同時(shí)可為肉芽生長(zhǎng)提供良好條件。研究組的肉芽形態(tài)、水腫評(píng)分、創(chuàng)面分泌物評(píng)分、創(chuàng)面愈合時(shí)間均少于對(duì)照組；研究組的創(chuàng)面色澤評(píng)分、美觀度評(píng)分均高于對(duì)照組；提示應(yīng)用富含血小板纖維蛋白聯(lián)合納米銀抗菌敷料修復(fù)可確保良好的肉芽生長(zhǎng)狀態(tài)，減少創(chuàng)面分泌物及感染，避免引起水腫，從而進(jìn)一步縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間。同時(shí)，還可有效提高創(chuàng)面美觀性，患者接受度更高。有研究指出，創(chuàng)面愈合速度較慢與促炎因子表達(dá)高存在相關(guān)性[15]。機(jī)體損傷后可增加基質(zhì)金屬蛋白酶水平，導(dǎo)致促炎因子呈高表達(dá)，抑制了生長(zhǎng)因子釋放，從而影響創(chuàng)面愈合。白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）均為血清炎性因子，研究組的WBC、CRP、ESR均低于對(duì)照組，提示應(yīng)用富含血小板纖維蛋白聯(lián)合納米銀抗菌敷料可阻礙基質(zhì)金屬蛋白酶合成，從而導(dǎo)致促炎因子表達(dá)下降，減少WBC、CRP、ESR水平，有利于增加生長(zhǎng)因子釋放量，為創(chuàng)面修復(fù)奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

綜上所述，對(duì)難愈性骨外露患者應(yīng)用富含血小板纖維蛋白聯(lián)合納米銀抗菌敷料修復(fù)，可有效縮小骨外露面積，促使創(chuàng)面愈合，減輕炎癥反應(yīng)，修復(fù)美觀性良好，是一種理想的治療選擇，值得臨床開(kāi)展。