靜脈麻醉復(fù)合局部腫脹麻醉在假體隆乳術(shù)中的應(yīng)用

孟 培，劉 韓

（焦作市第二人民醫(yī)院，河南 焦作，454000）

假體隆乳術(shù)是目前主要整形美容外科項(xiàng)目之一，近年來(lái)呈明顯增高趨勢(shì)[1]。隆乳術(shù)方法較多，包括局部麻醉方法和全身麻醉。其中局部麻醉主要為腫脹麻醉技術(shù)，而全身麻醉主要為靜脈麻醉。不同麻醉方式各有優(yōu)缺點(diǎn)[2]。筆者比較了單純靜脈麻醉、單純局部腫脹麻醉和靜脈麻醉復(fù)合局部腫脹麻醉在假體隆乳術(shù)中的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月-2020年5月于本院行假體隆乳術(shù)求美者為研究對(duì)象，均為女性，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，排除手術(shù)、麻醉禁忌癥，排除嚴(yán)重器官功能不全。其中采用單純靜脈麻醉者納入靜脈組，將單純腫脹麻醉者納入腫脹組，將靜脈麻醉復(fù)合局部腫脹麻醉者納入復(fù)合組。靜脈組共52例，年齡23-45歲，平均（34.4±4.2）歲，ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)29例，Ⅱ級(jí)23例。腫脹組共45例，年齡22-45歲，平均（32.9±6.0）歲，ASA分級(jí) Ⅰ級(jí)24例，Ⅱ級(jí)21例。復(fù)合組共40例，年齡23-43歲，平均（34.8±4.7）歲，ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)22例，Ⅱ級(jí)18例。3組研究對(duì)象一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

靜脈麻醉：術(shù)前常規(guī)禁食禁水，麻醉前30min肌肉注射阿托0.5mg，開(kāi)放靜脈通路，心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸等生命體征。誘導(dǎo)麻醉：靜脈注射芬太尼0.2μg/kg，丙泊酚2.0～2.5mg/kg。面罩給氧，插入喉罩，接麻醉機(jī)行間歇正壓通氣模式，潮氣量8～10ml/kg，頻率12次/min，維持氣道壓＜20kPa。持續(xù)麻醉：丙泊酚6-9μg/(kg·min)、瑞芬太尼0.10-0.15μg/(kg·min)持續(xù)泵入。手術(shù)結(jié)束前10min停止給藥。

表1 三組患者不同時(shí)間點(diǎn)MAP、HR水平

腫脹麻醉：腫脹麻醉液配制如下：1 000 ml生理鹽水+2%利多卡因30～50ml+5%碳酸氫鈉20ml+腎上腺素1mg。術(shù)前肌肉注射杜冷丁50～100mg，非那根25mg，必要時(shí)給予曲馬多口服輔助鎮(zhèn)痛。切皮前先對(duì)切口處以1%利多卡因腎上腺素液（1:20萬(wàn)單位腎上腺素）行局部浸潤(rùn)麻醉。切開(kāi)皮膚及皮下組織，鈍性分離至胸大肌處，選用腫脹麻醉專(zhuān)用注射針頭，向胸大肌后間隙關(guān)注腫脹麻醉液，其范圍稍大于剝離范圍，每側(cè)200-250ml。

靜脈麻醉復(fù)合腫脹麻醉：麻醉前30min肌肉注射阿托0.5mg，開(kāi)放靜脈通路，按照單純靜脈麻醉方法完成誘導(dǎo)麻醉和維持麻醉，腫脹麻醉方法與上述方法相同。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄三組患者開(kāi)放靜脈通道后（T1）、切皮時(shí)（T2）、胸大肌剝離時(shí)（T3）、假體植入時(shí)（T4）、術(shù)畢時(shí)（T5）平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）變化。記錄三組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、麻醉相關(guān)不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，不同時(shí)間點(diǎn)MAP、HR采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，差異分析采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中MAP和HR變化

3組患者T1時(shí)MAP、HR比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與腫脹組相比，復(fù)合組和靜脈組在T2-T5時(shí)MAP和HR均低于腫脹組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。T4時(shí)，復(fù)合組MAP和HR均低于其他兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。T2、T3、T5時(shí)復(fù)合組和靜脈組MAP和HR比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 三組患者手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量比較

2.2 手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量

復(fù)合組手術(shù)時(shí)間短于靜脈組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。靜脈組術(shù)中出血量高于復(fù)合組和腫脹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 麻醉相關(guān)不良反應(yīng)

復(fù)合組術(shù)后惡心3例，嘔吐1例，眩暈1例。靜脈組發(fā)生惡心4例，嘔吐2例，眩暈2例。腫脹組術(shù)后疼痛明顯5例。

3 討論

疼痛是受術(shù)者最關(guān)切的問(wèn)題之一。術(shù)中手術(shù)部位間斷性疼痛可刺激受術(shù)者產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，阻礙手術(shù)進(jìn)行甚至導(dǎo)致手術(shù)中止，同時(shí)造成心理上的負(fù)面影響。術(shù)后疼痛直接影響受術(shù)者休息、睡眠及飲食，同時(shí)降低機(jī)體免疫能力、阻礙體能恢復(fù)[3]。目前隆乳術(shù)中通常在胸大肌下間隙植入假體，術(shù)中胸大肌后間隙分離范圍不夠時(shí)會(huì)直接降低手術(shù)效果，增加術(shù)后乳房不對(duì)稱(chēng)或包膜攣縮等并發(fā)癥。隆乳術(shù)中疼痛主要集中在胸大肌下間隙的分離過(guò)程，因此有部分學(xué)者更支持局部麻醉方法，包括如乳房周?chē)帱c(diǎn)注射、肋間神經(jīng)阻滯法、腫脹麻醉技術(shù)及聯(lián)合麻醉技術(shù)等[4-6]。乳房周?chē)帱c(diǎn)注射、肋間神經(jīng)阻滯法于胸壁處進(jìn)針次數(shù)較多，增加患者疼痛，且由于注射層次較多，容易引起全身反應(yīng)，縮短藥物鎮(zhèn)痛時(shí)間，手術(shù)剝離出血量較多[7]。肋間神經(jīng)阻滯只是阻滯了胸部乳腺和皮膚的感覺(jué)，對(duì)腺體下隆乳鎮(zhèn)痛效果較大，但對(duì)胸大肌隆乳術(shù)鎮(zhèn)痛效果較差[8]。

腫脹麻醉液直接注射于胸大肌及周?chē)?，注射層次?zhǔn)確、麻醉藥物浸潤(rùn)均勻；低濃度大量麻醉液降低了麻醉藥物的吸收速度，可顯著延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間[9]；大量液體注射可水分離胸大肌間隙，使得剝離操作更加輕松；腫脹液壓縮了血管叢結(jié)構(gòu)，可降低術(shù)中及術(shù)后出血，進(jìn)而降低血腫、血清腫的發(fā)生率；術(shù)中剝離、假體埋植等操作都是在周?chē)铚峦瓿傻模瑸樾g(shù)后水腫吸收提供良好環(huán)境；腫脹液稀釋了血漿滲出和炎性滲出液，降低了局部的炎癥反應(yīng)，從而在一定程度上抑制了纖維囊的形成。腫脹麻醉技術(shù)有其局限性。腫脹麻醉適合消瘦和胸大肌薄弱者。胸大肌發(fā)達(dá)者肌間隔也比較發(fā)達(dá)，所需藥物較多，容易引起局麻藥中毒。肥胖者注射藥物時(shí)不便觀察，容易發(fā)生鎮(zhèn)痛不完全[10]。腫脹麻醉技術(shù)的應(yīng)用注意以下幾點(diǎn)。腫脹麻醉液的注射區(qū)域?yàn)樾卮蠹∠麻g隙，超過(guò)胸大肌范圍則緊貼肋骨表面注射，從而可保證麻醉覆蓋區(qū)域完整。專(zhuān)用腫脹麻醉針具有多孔、粗、鈍等特點(diǎn)，進(jìn)針沿胸大肌平面在肋骨表面進(jìn)行，從而降低刺入胸膜的風(fēng)險(xiǎn)。麻醉腫脹液應(yīng)一次性注入，術(shù)中追加不但不能增加鎮(zhèn)痛效果，還可增加利多卡因中毒風(fēng)險(xiǎn)。

靜脈麻醉為全身麻醉方法之一。以往認(rèn)為靜脈麻醉可引起患者生命體征的波動(dòng)，增加麻醉風(fēng)險(xiǎn)，且術(shù)后不良反應(yīng)較多，降低患者舒適度。本研究中靜脈麻醉的藥物包括丙泊酚和瑞芬太尼。丙泊酚是一種新型的短效靜脈全身麻醉藥物，具有起效快、血漿清除率高、蘇醒迅速平穩(wěn)，無(wú)精神癥狀，但其具有抑制呼吸和心臟功能作用，術(shù)中可明顯降低患者血壓和呼吸頻率[11-13]。瑞芬太尼是一種新型μ阿片受體激動(dòng)劑，能有效降低刺激性傷害導(dǎo)致的機(jī)體自主神經(jīng)系統(tǒng)及腎上腺皮質(zhì)釋放兒茶酚胺，臨床應(yīng)用具有無(wú)蓄積性、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小等特點(diǎn)。瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚靜脈麻醉，可降低丙泊酚使用劑量，從而降低丙泊酚對(duì)呼吸和心臟的影響，是目前門(mén)診手術(shù)應(yīng)用較廣的靜脈麻醉方法之一[14,15]。

本研究結(jié)果顯示，復(fù)合麻醉與靜脈麻醉對(duì)動(dòng)脈壓、心率的影響較為一致，均低于腫脹麻醉。在假體置入時(shí)復(fù)合麻醉的動(dòng)脈壓和心率均低于其他兩組，其原因可能為此時(shí)動(dòng)脈壓和心率受入血局麻藥、靜脈麻醉藥物及術(shù)中帶來(lái)的損傷多重影響，其交互作用有待進(jìn)一步研究。復(fù)合麻醉手術(shù)時(shí)間較短，且術(shù)中出血量較少，這體現(xiàn)了靜脈麻醉和腫脹麻醉的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，即靜脈麻醉保證鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，腫脹麻醉在提高鎮(zhèn)痛效果同時(shí)有利于術(shù)中操作。