乳房下垂矯正采用改良Lejour術(shù)式的臨床探討

郭國祥，李兵兵，張 新，梁燕婷

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬福州市第一醫(yī)院整形美容外科，福州 350009）

豐滿健美的乳房是成熟女性的標(biāo)志，是女性魅力的表現(xiàn)。乳房下垂常見于產(chǎn)后哺乳時間過長、體重驟減、人體老化或者重力性因素等，嚴(yán)重者呈袋裝，乳房形態(tài)美影響較大，另外，下垂的乳房尤其是伴有肥大時，乳房下皺襞位置皮膚褶皺明顯，易患皮膚濕疹或糜爛，甚至形成潰瘍或者感染，給日?；顒蛹吧顜碇T多不便。這些對患者的心理和生理都造成一定的負(fù)擔(dān)，患者可能因此產(chǎn)生自卑感。所以此類患者治療愿望較為強烈，期望也較高。乳房下垂可分為輕、中、重三度[1]。臨床上乳房下垂矯正有多種術(shù)式可供選擇[2-6]。直線Lejour法是目前常用矯正乳房下垂的手術(shù)方法[7]。2013年7月～2020年8月，我們對來院的21例中重度乳房下垂患者實施了改良直線Lejour術(shù)式，術(shù)后乳房下垂改善明顯，患者滿意度較高，現(xiàn)將臨床應(yīng)用過程中對該術(shù)式的一些經(jīng)驗體會進行探討。

1 資料與方法

1.1 病例資料

2013年7月～2020年8月，筆者共治療21例乳房下垂患者，均為女性雙側(cè)乳房中重度下垂，年齡22～51歲，平均35.2歲，有產(chǎn)后哺乳史18例，未婚未育3例，術(shù)前詳細(xì)詢問病史，常規(guī)體格檢查、血尿常規(guī)、肝腎功能、凝血功能等實驗室檢查及、心電圖、胸部X線、乳腺彩超等檢查，排除乳房良惡性腫瘤，無明顯心肺疾患，無瘢痕體質(zhì)，無免疫系統(tǒng)疾病，無精神疾病，無服用抗凝藥物等，術(shù)前各項檢查均無明顯手術(shù)禁忌證，經(jīng)術(shù)前詳細(xì)溝通，患者均有強烈愿望行乳房下垂矯正術(shù)。

1.2 術(shù)前設(shè)計

基本按照Lejour術(shù)式術(shù)前設(shè)計,受術(shù)者直立位，標(biāo)記好前正中線、兩側(cè)鎖骨中線、胸骨旁線、胸乳線、腋前線、乳房下皺襞線，新乳頭位置定點一般位于鎖乳線上，新鎖乳距多采取身高×12.5%設(shè)計，參照其他幾種乳頭定位方法，例如乳房下皺襞中點在鎖乳線上的體表投影點為新建乳頭的位置，新乳頭位置平上臂中點等，確定新乳頭位置。以新建乳頭上方2～2.25cm為最高點畫出“穹頂狀”圓弧設(shè)計線，為新乳暈周徑，弧線長度14～16cm，圓弧的下部開口為乳頭乳暈復(fù)合體真皮腺體蒂上蒂的寬度，乳房下垂越嚴(yán)重，乳頭需要提升的高度越高，蒂的寬度應(yīng)越大，以保證蒂部血運。向內(nèi)側(cè)輕推乳房，標(biāo)出鎖乳線在乳房的投影點，即為切口最外側(cè)點，同法向外側(cè)輕推乳房，劃出切口最內(nèi)側(cè)點，向上呈弧線相交于圓弧設(shè)計線下端開口兩側(cè)，向下弧形連線匯聚于乳房下皺襞中點上方約3～8cm處，劃線范圍呈“倒葫蘆狀”。囑患者臥位，均勻展平乳暈皮膚后，以乳頭為中心，在乳暈上畫一直徑3.5～4.0cm的圓。術(shù)前常規(guī)雙側(cè)腋下備皮。

1.3 術(shù)中操作要點

患者仰臥位，常規(guī)插管全麻，將配好的腫脹液（500ml生理鹽水+0.1%鹽酸腎上腺素0.5 ml+2%鹽酸利多卡因 10 ml）均勻注射于設(shè)計線區(qū)域表皮內(nèi)和切口皮下，每側(cè)注射約150ml。在乳暈圓及外側(cè)畫線之間范圍內(nèi)去除表皮，保留真皮創(chuàng)面。在乳暈下方切開真皮達皮下組織深層，在乳房下部緊貼乳腺組織，皮下潛行分離皮瓣,至乳房下皺襞處，垂直切開中下方腺體組織到乳房下皺襞,進入乳腺后間隙，注射約50ml腫脹液，沿胸大肌筋膜表面向上鈍性分離至第2肋水平，分離寬度約5cm，如果伴有乳房明顯肥大，需要楔形切除部分下極腺體，注意保留乳頭乳暈下3cm以上腺體厚度，確保乳頭乳暈復(fù)合體的血供；分離內(nèi)外側(cè)乳腺瓣，并使下端游離，內(nèi)側(cè)至胸骨旁線，外側(cè)至腋前線，7號絲線懸吊縫合新乳暈上緣深部腺體投影點于第3肋水平肋骨骨膜，然后將乳腺內(nèi)外側(cè)瓣交叉疊瓦狀縫合于胸大肌筋膜上，重建新乳房下皺襞平第5肋間，乳房塑形成圓錐形后無張力縫合。乳房新舊下皺襞之間的皮下脂肪組織要盡量修薄，縫合平整，避免乳房下皺襞出現(xiàn)臺階感或者明顯的“貓耳”畸形，然后行皮內(nèi)間斷縫合，使垂直切口對合呈一直線，切口下端適當(dāng)荷包縫合縮短垂直瘢痕，沿切口垂直方向間斷貼減張膠布，使切口皮瓣充分減張，無張力對合。

1.4 術(shù)后處理要點

術(shù)后留置負(fù)壓引流管1-2天，加壓包扎，引流液24h＜20ml，顏色淡黃時拔除，術(shù)后優(yōu)力舒自粘膠布塑形固定，棉墊繼續(xù)加壓包扎5-7天，術(shù)后7-9天拆線，然后堅持佩戴塑形胸托3-6個月，切口拆線后，每日涂硅酮凝膠或者硅酮敷貼于切口，并加用減張膠布敷貼3個月，抑制瘢痕增生。

1.5 評價指標(biāo)

術(shù)后堅持隨訪，觀察患者術(shù)后乳房下垂改善的程度、手術(shù)切口愈合以及術(shù)后切口瘢痕情況，統(tǒng)計手術(shù)并發(fā)癥以及患者的滿意度調(diào)查。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果

本組21例共42側(cè)乳房，隨訪3～20個月，平均10.1個月，術(shù)后乳房下垂外形均得到明顯改善，術(shù)后乳頭上提3～7cm；乳房挺拔、圓潤，切口瘢痕均無明顯凸起或凹陷，瘢痕較窄，不明顯，乳頭血運正常，未發(fā)生感染、乳頭壞死、皮瓣壞死，無乳頭乳暈感覺喪失；2例乳暈下緣，垂直切口上端交界處出現(xiàn)切口愈合不良，予換藥一周左右愈合；2例術(shù)后出現(xiàn)新乳舊乳房下皺襞之間組織稍臃腫，皮膚略多余呈“貓耳”畸形，于半年后局麻下手術(shù)修復(fù)，明顯改善；所有病例術(shù)后早期乳房上極較為飽滿，一般3-6個月逐漸下降如同正常乳房曲線外觀。新乳房下皺襞的曲線也逐漸柔和自然，5例術(shù)后半年垂直切口下端凹陷處仍較明顯，予局麻手術(shù)修復(fù)，恢復(fù)后效果滿意。21例患者均對乳房下垂外觀形態(tài)改善和切口瘢痕情況感到滿意或基本滿意。

2.2 典型病例

患者35歲女性，產(chǎn)后哺乳引起雙側(cè)乳房下垂明顯5年，乳腺體檢及彩超未見異常腫物，腋下淋巴結(jié)無腫大。術(shù)前相關(guān)檢查無明顯手術(shù)禁忌癥，患者要求改善的意愿較強烈，經(jīng)術(shù)前詳細(xì)溝通后，決定采取改良Lejour術(shù)式（環(huán)乳暈及垂直切口，聯(lián)合乳腺內(nèi)外側(cè)瓣懸吊固定）行乳房下垂矯正，術(shù)后乳房整體外形改善明顯，雙乳挺拔自然，基本對稱，切口瘢痕不明顯，患者對術(shù)后效果和切口瘢痕情況很滿意。見圖1。

3 討論

乳房下垂矯正手術(shù)是整形美容外科常見的手術(shù)之一。Cabral 等[8]研究證實，乳房下垂矯正手術(shù)有助于改善患者的生活質(zhì)量,并對兩性和諧以及身心健康等方面都有幫助，患者總體滿意度較高。乳房下垂矯正的手術(shù)方法較多，目前常用的有以下幾種：①乳房假體植入法，如為輕度下垂，可以獲得較好的手術(shù)效果[9]。但如果是中重度的乳房下垂，冒然植入假體,反而可能導(dǎo)致乳房下垂加重、雙泡畸形等。②雙環(huán)法聯(lián)合或不聯(lián)合假體植入，手術(shù)簡單，只有乳暈邊緣環(huán)形切口，瘢痕隱蔽,但該術(shù)式在乳暈周圍皮下全層做了切開并行較為廣泛的皮下分離，乳頭乳暈缺少了周圍皮膚的血供營養(yǎng),而主要依靠乳腺腺體基底部供血[10]。因此為了避免乳頭血運障礙，不能進行大范圍的乳腺分離與折疊，乳房塑形欠佳，術(shù)后乳房形態(tài)不夠挺拔；在乳房下垂嚴(yán)重時，內(nèi)外環(huán)之間去除表皮過多，乳暈切口會出現(xiàn)難恢復(fù)的“包子褶”樣皮膚褶皺，而且由于外環(huán)皮膚張力較大，后期也容易發(fā)生乳暈變大、瘢痕增寬等。③Strombeck水平雙蒂法(1960年)和Mckissock垂直雙蒂法法(1972年)，能去除大量皮膚和充分重塑腺體，矯正乳房下垂效果較好，但倒“T”形瘢痕明顯，如切口達胸骨中線旁1-2cm，瘢痕疙瘩的發(fā)生率將明顯增大，尤其在我們黃色人種，很難讓求美者接受[11]。④直線Lejour法，是垂直切口上蒂瓣法的一種，由上世紀(jì)90年代Lejour教授報道[12-13]，獲得了廣泛的認(rèn)可和推廣，該方法設(shè)計操作均較為簡單、并發(fā)癥少、只有垂直瘢痕，術(shù)后效果也較好。

改良Lejour法應(yīng)用體會：在臨床應(yīng)用傳統(tǒng)Lejour法矯正乳房下垂手術(shù)中，也發(fā)現(xiàn)了一些問題:乳房下極垂直瘢痕過長，下皺襞皮膚堆積、皺褶明顯，形成“貓耳”畸形[14]。我們應(yīng)用直線Lejour法矯正乳房中重度乳房下垂手術(shù)完成21例，從中獲取了一些經(jīng)驗體會并嘗試進行了一些改良：①新乳頭定點宜“寧低勿高”，我們多采取身高×12.5%設(shè)計，然后參考多種設(shè)計方法，例如新乳頭定點一般平上臂中點，然后互相校正定點，在重度乳房下垂案例中，新乳頭位置設(shè)計應(yīng)較正常位置下移1～2cm，避免術(shù)后出現(xiàn)“朝天乳”畸形，且有利于縮短術(shù)后垂直瘢痕，得到較好的乳房外形；②新乳暈上緣的“穹頂”設(shè)計更圓弧些，使新乳暈更為圓潤，弧線下方開口不要過大，且新乳暈周徑要略長(14～16cm)[15]，跟傳統(tǒng)Lejour術(shù)式相比要略長些，有助于減少新乳暈縫合張力，切口愈合更好，否則新乳暈縫合后，與垂直切口交叉處張力較大，皮瓣有缺血風(fēng)險，會影響切口愈合；本組患者中有2例乳暈下緣，垂直切口上端交界處出現(xiàn)切口愈合不良，即為乳暈下緣張力過大導(dǎo)致；③內(nèi)外切開線向下弧形連線匯聚于乳房下皺襞中點上方約3～8cm處，比傳統(tǒng)Lejour術(shù)式設(shè)計的2～5cm略高一些，以縮小直線瘢痕，并提高乳房下皺襞位置；④術(shù)中行乳房皮下腫脹麻醉，然后低負(fù)壓吸脂，主要目的不是為了吸脂，是為了讓乳腺腺體與皮下組織間隙更明顯，更方便剝離，減少出血損傷，避免術(shù)后的血腫或血清腫；⑤乳房下極的內(nèi)外側(cè)乳腺瓣行交叉折疊縫合，進一步縮小乳房寬徑，使成圓錐狀挺拔，在乳房下皺襞中點上方固定乳腺下極于第五肋水平的胸大肌筋膜上，重建新乳房下皺襞，這樣乳房上提懸吊效果明顯，是較穩(wěn)固的乳腺組織懸吊固定，避免乳房下垂復(fù)發(fā)；⑥乳腺組織懸吊時，我們臨床上一般采用7號絲線將乳暈上內(nèi)側(cè)深面的腺體與第3肋骨骨膜縫合固定，縫線結(jié)扎不可過緊，避免縫線切割反而失去懸吊作用。懸吊后讓手術(shù)床呈半臥位，觀察乳房上極略飽滿，下極稍平但不空虛即可；⑦新舊乳房下皺襞之間的皮下脂肪盡量修薄，視患者肥胖程度及腹壁皮下脂肪厚度，一般約0.5～lcm，術(shù)后局部要持續(xù)加壓包扎一周左右，防止術(shù)后組織臃腫堆積；⑧影響瘢痕最重要的因素是張力，為避免垂直切口的疤痕過于明顯，術(shù)中去皮要保守，采取無張力縫合，我們常采用4號絲線皮內(nèi)間斷縫合，每側(cè)三到四針，充分持久減張，切口拆線后外用硅酮凝膠或者硅酮敷貼，并加用減張膠布敷貼3個月，使切口無張力愈合，疤痕細(xì)小，此法在抗疤痕治療中效果顯著；⑨垂直切口下端適當(dāng)荷包縫合縮短垂直瘢痕，早期會有局部凹陷，或伴有少許贅皮，隨著時間推移，一般3到6個月后，凹陷不明顯，少數(shù)較明顯的，可于半年后行局部切除縫合，手術(shù)簡單易行，這樣可以使創(chuàng)傷最小化，也更精準(zhǔn)修復(fù)，術(shù)后患者總的疤痕短小，滿意度高。⑩孫家明、喬群教授[16]對12具成年女性尸體的乳房解剖研究，認(rèn)為乳頭乳暈的神經(jīng)支配主要是第4肋間神經(jīng)外側(cè)皮支的深支，在正常乳房中呈水平狀走形，但在下垂乳房于腺體內(nèi)呈“S”形走行。因此下方腺體的分離和切除，不要超過左乳4點鐘和右乳8點鐘的位置，這樣第4肋間神經(jīng)的外側(cè)皮支不容易損傷，最大限度地保留了乳頭乳暈的神經(jīng)支配。

總之，對于中重度乳房下垂，我們首選直線Lejour術(shù)式行乳房下垂矯正術(shù)，并進行適當(dāng)?shù)母牧?，術(shù)后改善乳房下垂療效確切，切口瘢痕不明顯、并發(fā)癥小，遠(yuǎn)期效果穩(wěn)定,患者對術(shù)后效果和切口瘢痕情況均比較滿意，我們認(rèn)為該術(shù)式在臨床上值得采用。