小針刀聯(lián)合脂肪干細(xì)胞真皮層內(nèi)及皮下注射治療頸紋的臨床觀察

孫 凱，豆舒乾，鄧正濤，王 濤，田 妍

（河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院整形外科,河北 邯鄲，056002）

頸部皺紋的出現(xiàn)是體現(xiàn)人體衰老狀態(tài)最突出的特征之一.隨著頸部皺紋呈低齡化的趨勢(shì),以及醫(yī)美的普及與接受程度升高,頸部除皺越來(lái)越受重視.頸部皺紋通常按走向分為頸闊肌紋和頸橫紋.不同類(lèi)型的頸部皺紋涉及不同的病因、機(jī)制、病理和臨床表現(xiàn).頸部皺紋的治療方法有手術(shù)治療、生物治療、光電治療以及填充治療,每種治療方法各有優(yōu)缺點(diǎn)和相關(guān)適應(yīng)證及并發(fā)癥.本文將應(yīng)用小針刀和注射干細(xì)胞填充,討論目前頸部皺紋治療的新進(jìn)展,為頸部皺紋的臨床治療提供更開(kāi)闊的思路.

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇36例女性患者選取我院于2016年5月～2018年5月進(jìn)行治療的36例頸紋且頸部年輕化需求患者,年齡25～58歲,平均38歲。將患者分為對(duì)照組(16例:脂肪干細(xì)胞填充治療)與試驗(yàn)組20例（小針刀聯(lián)合脂肪干細(xì)胞注射）,采用皮膚真皮層和皮下淺層線性及扇形注射填充,比較兩組患者治療效果.

1.2 脂肪干細(xì)胞的獲取

脂肪干細(xì)胞(離,培養(yǎng)及純化方法,方法以無(wú)菌技術(shù)下抽吸人下腹部脂肪組織,經(jīng)沖洗,剪碎成漿狀后,PBS液沖洗去麻藥及血液，0.075%II型膠原酶消化（37℃，30分鐘）以去除外基質(zhì)，生理鹽水終止膠原酶的消化，離心（1 200 g，10分鐘），去上清液及未消化的脂肪，10%FBS的DMEM重懸細(xì)胞沉淀，0.16 mol/L氯化氨溶解剩余紅細(xì)胞，離心洗滌，獲取原代脂肪干細(xì)胞,接種至含10%胎牛血清的DMEM培養(yǎng)液,培養(yǎng)并適時(shí)傳代,每日在倒置顯微鏡下觀察記錄細(xì)胞形態(tài)和增殖特征,測(cè)定其生長(zhǎng)曲線,及貼壁率.確定干細(xì)胞的方法是采用類(lèi)胚體實(shí)驗(yàn)，即觀察吸脂抽出的脂肪顆粒在DMEM培養(yǎng)基中懸浮培養(yǎng)時(shí)，靜置下觀察會(huì)發(fā)現(xiàn)細(xì)胞形成的球狀細(xì)胞團(tuán)并相互融合，中心由于缺少養(yǎng)分死亡形成空腔。

1.3 小針刀應(yīng)用方法

應(yīng)用江蘇華友醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的華友牌小針刀。做橫向或扇形的針刀尖端的擺動(dòng)動(dòng)作，使縱向粘連的組織纖維斷離、松解。每次每穴切割剝離2-5次即可出針.具體方法：患者仰臥位于治療床上，嚴(yán)格無(wú)細(xì)菌操作，選頸紋為進(jìn)針點(diǎn)。局麻用2%利多卡因5ml,加地塞米松0.5毫克加鹽水配成3.6ml的注射液，與皮膚呈20度，刺入皮膚，局部麻醉注射針頭也是小針刀的進(jìn)導(dǎo)的導(dǎo)針，避免損傷血管神經(jīng)，小針刀進(jìn)針部位是沿著頸紋線，每隔3cm進(jìn)針，小針刀進(jìn)針深度應(yīng)以麻醉針頭深度為導(dǎo)向，達(dá)到病灶處，根據(jù)部位不同，選用縱行疏通，剝離等方法，切開(kāi)黏連，松解被壓迫頸闊肌，解除黏連組織，術(shù)畢傷口用創(chuàng)可貼貼好。進(jìn)針前和拔針后用0.5% 碘伏消毒皮膚。出針點(diǎn)壓迫1分鐘。

1.4 注射脂肪干細(xì)胞方法

選用1.5 ml/支脂肪干細(xì)胞培養(yǎng)3代填充頸部皺紋求美者36例,注射部位是皮膚真皮層和皮下淺層，采用多層次線性及扇形退行性注射方式,注射量是105個(gè)細(xì)胞/cm2頸紋使用18G針頭.每次治療間隔2周,3次為1個(gè)療程.所有患者均進(jìn)行1個(gè)療程治療。入針點(diǎn)沿著頸紋線，每隔3cm進(jìn)針，每3cm 注射2×105個(gè)細(xì)胞，即0.5ml.

1.5 觀察指標(biāo)

醫(yī)師評(píng)價(jià)和患者滿意度，比較兩組患者治療后效果與滿意度情況.采用直觀和客觀評(píng)價(jià)表，評(píng)價(jià)皺紋改善并分五個(gè)等級(jí):1級(jí)(0)、2級(jí)(1%-25%)、3級(jí)(26-50%)、4級(jí)(51%-75%)、5級(jí)(76%-100%),3級(jí)以上為滿意。其中1級(jí)為無(wú)效，2級(jí)為不滿意，3級(jí)為滿意，4級(jí)為非常滿意，5級(jí)是完全消失。

采用Allergan頸部橫紋評(píng)分(Allergan Transverse Neck Lines Scale)評(píng)價(jià)頸部橫紋改善情況。Allergan頸紋量表包括客觀打分，患者語(yǔ)言描述、頸紋圖像打分和每個(gè)等級(jí)的真實(shí)患者圖像。對(duì)多個(gè)圖像對(duì)比，有輕度變化加減1分，總分代表頸紋的嚴(yán)重程度。0分表示沒(méi)有頸紋，1分表示淺表頸紋，2分表示中度頸紋，3分表示深度頸紋但是可以用手指拉平。4分為深度頸紋，不可以用手指拉平。5分是深度頸紋，不可以用手指拉平，同時(shí)頸紋處皮膚多余下垂。

2 結(jié)果

所有患者頸紋均有不同程度的改善,其中有80%的患者改善率＞50%(評(píng)分為3或4),

術(shù)后1個(gè)月醫(yī)師及患者滿意度分別為65%、69%,術(shù)后6個(gè)月分別為87%、62%.,數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05).平均康復(fù)時(shí)間為(83.5±10.7)d;

原代培養(yǎng)顯示培養(yǎng)的脂肪間充質(zhì)干細(xì)胞3天左右開(kāi)始貼壁,7天左右可達(dá)90%融合,基本上為梭形成纖維樣經(jīng)差速貼壁法純化細(xì)胞，顯微鏡下觀察評(píng)估.原代培養(yǎng)的ASCs呈星型或多角型,經(jīng)傳2代后的ASCs形態(tài)比較均一,呈長(zhǎng)梭形,漩渦樣生長(zhǎng).凍存復(fù)蘇后的ASCs仍保持較好的活力,存活率較高.經(jīng)差速貼壁法可獲得較純的ASCs.

試驗(yàn)組治療3次后Allergan頸部橫紋評(píng)分從治療前的(3.6±0.7)分降至(1.8±0.6)分,研究者和就醫(yī)者的GAIS評(píng)價(jià)結(jié)果顯示治療3次后的有效率高達(dá)63%,6個(gè)月后有效率為82%。

36例患者均未見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥,兩組患者治療后出現(xiàn)少量針點(diǎn)出血及短暫的紅斑、水腫、瘀青,均在短期內(nèi)消退,無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生.試驗(yàn)組有8例術(shù)后1～3d可見(jiàn)術(shù)區(qū)輕微淤血腫脹,對(duì)照組只有3例有皮膚淤血青紫。未處理1周后即消失。

試驗(yàn)組術(shù)后疼痛程度:輕度10例、中度3例、重度1例。治療后點(diǎn)狀結(jié)痂3—5天脫落,紅斑1—2周消退,暫時(shí)性色素沉著1—2個(gè)月消退,無(wú)永久性色素改變和瘢痕形成。對(duì)照組疼痛程度很輕，沒(méi)有紅斑，色素沉著。

典型案例。（1）案例1，患者張某某，女性，56歲，發(fā)現(xiàn)頸紋20年，近1年明顯加重，心理壓力很大，在門(mén)診就診，給予小針刀和脂肪干細(xì)胞聯(lián)合治療，選擇頸紋為進(jìn)刀點(diǎn)，局麻藥利多卡因和地塞米松混合注射滿意后，選擇每3cm 為進(jìn)刀點(diǎn)，與皮膚20度角，沿著局麻針頭為導(dǎo)向，縱向疏導(dǎo)橫行剝離，徹底松解頸紋皮下黏連。然后沿著小針刀進(jìn)刀口插入18G針頭脂肪干細(xì)胞注射器，均勻注射干細(xì)胞，每隔3cm進(jìn)針，每3cm 注射2X105個(gè)細(xì)胞，即0.5ml.術(shù)后碘伏消毒小刀口，創(chuàng)可貼覆蓋。每1個(gè)月，同樣方法聯(lián)合治療1次。連續(xù)治療3次為一個(gè)療程。1年后隨訪，發(fā)現(xiàn)患者頸紋明顯減輕，患者滿意。頸部皮膚沒(méi)有任何色素等并發(fā)癥。（2）案例2，患者李某某，女性，47歲，發(fā)現(xiàn)頸紋15年，近年加重，給予小針刀和脂肪干細(xì)胞聯(lián)合治療，方法同上，第一次注射后小刀口有淤青，經(jīng)冰敷后好轉(zhuǎn)，以后每6周，同樣方法聯(lián)合治療1次。連續(xù)治療4次，每次注射干細(xì)胞填充頸紋直到凹陷填平稍高出皮面。1年后隨訪，發(fā)現(xiàn)患者頸紋明顯減輕，患者滿意。頸部皮膚沒(méi)有任何色素沉著等并發(fā)癥。以上案例治療前后圖片正側(cè)面照片見(jiàn)附件。

3 討論

頸紋是體現(xiàn)頸部外觀衰老的表現(xiàn)之一,尤其是中年女性，頸部外觀衰老，遠(yuǎn)看象雞嗉，近看象帶2-3根項(xiàng)鏈，非常不雅觀。頸紋產(chǎn)生的機(jī)理復(fù)雜,只用單一因素難以解釋。目前在整形外科臨床上對(duì)頸紋采用填充注射方法，常用的面部填充劑主要有透明質(zhì)酸鈉,膠原蛋白及自體脂肪顆粒。然而,這些方法都是多病因中單一因素加以對(duì)癥治療,長(zhǎng)期療效并不好，是截至目前為止仍難以解決的一大難點(diǎn)。因此,我們采用小針刀聯(lián)合脂肪干細(xì)胞注射治療頸紋，以評(píng)價(jià)該術(shù)式的臨床療效。

頸紋主要是隨著年齡的增長(zhǎng),,人體組織容量變少，皮膚變薄，人體老化彈力纖維變少，面部肌肉收縮肌力下降,皮膚張力也隨之降低，長(zhǎng)期表情，頸部皮膚與皮下組織黏連凹陷，形成環(huán)狀的溝，周?chē)つw凸起多余，像一個(gè)項(xiàng)鏈。本文采用小針刀切斷頸紋皮下的黏連，拓開(kāi)皮下通道，補(bǔ)充脂肪干細(xì)胞，在微環(huán)境下，誘導(dǎo)干細(xì)胞生長(zhǎng)，擴(kuò)展萎縮的皮膚，重?zé)贻p的魅力。本文中我們對(duì)20例患者頸部皺紋特別是皮膚真皮層和皮下淺層采用小針刀割斷皮膚與皮下的纖維黏連，同時(shí)用脂肪干細(xì)胞線性及扇形注射填充凹陷,1個(gè)月后可重復(fù)注射，總共注射3次.術(shù)后滿意率達(dá)87%.隨訪2年，療效穩(wěn)定，未見(jiàn)頸紋復(fù)發(fā)。同時(shí)本方法,較使用一種單獨(dú)注射深層維持時(shí)間長(zhǎng)，無(wú)局部皮膚僵硬,臃腫,結(jié)節(jié)壞死等并發(fā)癥發(fā)生.

在本文研究中，作者根據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道建立了人脂肪干細(xì)胞的分離、培養(yǎng)。以選用12h貼壁的有核脂肪干細(xì)胞、加入7.5%血清、種植密度 6X10‘／ml的培養(yǎng)條件最適宜細(xì)胞生長(zhǎng)，利用該條件已培養(yǎng)了3代，細(xì)胞具有快速增殖的能力，3—4天達(dá)到對(duì)數(shù)生長(zhǎng)期，各代細(xì)胞形態(tài)均一，呈梭狀或類(lèi)成纖維狀。超微結(jié)構(gòu)顯 示培養(yǎng)細(xì)胞表現(xiàn)為早期幼稚細(xì)胞形態(tài)發(fā)育的特征；誘導(dǎo)培養(yǎng)的干細(xì)胞增殖，為脂肪干細(xì)胞在臨床中的應(yīng)用奠定了一定基礎(chǔ)。本文研究中，我們應(yīng)用脂肪干細(xì)胞注射小針刀打開(kāi)的皮下隧道，皮下愈合的速度，質(zhì)量明顯優(yōu)于脂肪顆?；蛘呒{米脂肪的填充，形成的皮下結(jié)節(jié)，脂肪吸收，和脂肪液化，皮膚表面凹凸不平的并發(fā)癥明顯減少，因此我們推測(cè)，脂肪干細(xì)胞來(lái)源的細(xì)胞因子可以?xún)?yōu)化成纖維細(xì)胞的生物學(xué)性能,促進(jìn)了成纖維細(xì)胞的遷移,增殖能力,調(diào)控膠原合成,有助于縮短皮膚創(chuàng)傷愈合時(shí)間、減少瘢痕形成,提高創(chuàng)傷愈合質(zhì)量。

我們?cè)趹?yīng)用小針刀時(shí)，囑咐患者仰臥位于治療床上，嚴(yán)格無(wú)細(xì)菌操作，選頸紋為進(jìn)針點(diǎn)。局麻用2%利多卡因5ml,加地塞米松0.5mg加生理鹽水配成3.6ml的注射液，與皮膚呈20度，刺入皮膚，局部麻醉注射針頭也是小針刀的進(jìn)導(dǎo)的導(dǎo)針，避免損傷血管神經(jīng)，小針刀進(jìn)針深度應(yīng)以麻醉針頭深度為導(dǎo)向，達(dá)到病灶處，根據(jù)部位不同，選用縱行疏通，剝離等方法，切開(kāi)黏連，松解被壓迫頸闊肌，解除黏連組織，然后將培養(yǎng)的脂肪干細(xì)胞直接從小針刀刀口進(jìn)針，注射到小針刀打開(kāi)的隧道中，均勻分布，加速皮下創(chuàng)面愈合；術(shù)畢傷口用創(chuàng)可貼貼好。我們?cè)谂R床上也應(yīng)用單純的脂肪膠或者納米脂肪注射到小針刀的皮下隧道中，但是效果都不如脂肪干細(xì)胞，我們推測(cè)培養(yǎng)的干細(xì)胞也含有很多的生長(zhǎng)因子，啟動(dòng)修復(fù)階段，增加傷口中修復(fù)細(xì)胞（成纖維細(xì)胞，血管內(nèi)皮細(xì)胞）的數(shù)量；創(chuàng)傷局部微環(huán)境對(duì)植入的脂肪干細(xì)胞有促進(jìn)增殖作用，尤其是1型膠原基因表達(dá)和蛋白合成增加，提示在 局部微環(huán)境作用下，脂肪干細(xì)胞可分泌細(xì)胞外基質(zhì)或／和直接分化為成纖維細(xì)胞 參與組織的修復(fù)；綜上認(rèn)為脂肪干細(xì)胞的促愈作用是在干細(xì)胞與創(chuàng)傷局部微環(huán)境相互作用下實(shí)現(xiàn)的，多方面協(xié)同促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

我們?cè)谧⑸湟褐屑尤胄┝康牡厝姿?，目的是抗炎，抗過(guò)敏，防止組織黏連的作用，小針刀既起到對(duì)腧穴強(qiáng)烈刺激作用，調(diào)節(jié)局部組織增生，又起到松解黏連的作用，在臨床上應(yīng)用廣泛，本文 36例患者治療前均存在明顯頸紋,且皮下組織減少,皮膚松弛與膚色暗沉的情況，頸部呈雞嗉狀,治療后隨訪2年,結(jié)果是試驗(yàn)組頸紋完全消失3例，明顯減輕12例,有效5例,有效率為100.00%，對(duì)照組頸紋完全消失0例，減輕10例，無(wú)效6例。平均康復(fù)時(shí)間為(83.5±10.7)d。術(shù)后調(diào)查滿意度,試驗(yàn)組治療術(shù)后1個(gè)月醫(yī)師及患者滿意度分別為65%、69%,術(shù)后6個(gè)月分別為87%、62%.,數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。試驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯高于對(duì)照組,但是主要是疼痛，淤血腫脹，經(jīng)冰敷等對(duì)癥處理，2周后消失。

根據(jù)Allergan頸部橫紋評(píng)分(Allergan Transverse Neck Lines Scale)、GAIS(global aesthetic improvement scale,GAIS)評(píng)價(jià)頸部橫紋改善情況。本文36例就醫(yī)者的頸部橫紋得到不同程度的改善,治療3次后Allergan頸部橫紋評(píng)分從治療前的(3.6±0.7)分降至(1。8±0.6)分,研究者和就醫(yī)者的GAIS評(píng)價(jià)結(jié)果顯示治療3次后的有效率高達(dá)63%,6個(gè)月后有效率為82%.患者治療后出現(xiàn)的并發(fā)癥主要是小針刀引起的淤血青紫及短暫的紅斑、水腫、瘀青,均在短期內(nèi)消退,無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。于治療后第7天,30天,3個(gè)月,6個(gè)月進(jìn)行隨訪,而后每間隔半年隨訪1次,共隨訪8次，結(jié)果是治療的患者中,治療部位皺紋完全消失或基本消失，術(shù)后12個(gè)月滿意率達(dá)88.4%,術(shù)后無(wú)面部表情僵硬,局部臃腫,結(jié)節(jié)壞死等并發(fā)癥發(fā)生.

本文應(yīng)用小針刀進(jìn)針聯(lián)合脂肪干細(xì)胞注射多層次注射治療頸紋,可以多次治療，療效維持時(shí)間長(zhǎng),頸紋下應(yīng)用小針刀可以得到切割分離皮下黏連，干細(xì)胞頸紋凹陷填充滿意，干細(xì)胞可以誘導(dǎo)萎縮的皮膚重生，獲得更滿意的頸部年輕化效果，是治療頸紋的一個(gè)好方法。