上瞼提肌縮短聯(lián)合自體脂肪填充治療外傷性上瞼下垂伴凹陷臨床效果分析

邢文明，熊麗嬋，黎 凍

（1.廣西南寧達(dá)美整形門診部，廣西 南寧，530000；2.廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣西 南寧，530007）

外傷性上瞼下垂是由于外傷所致的上眼瞼不同程度的下垂，多因外力損傷提上瞼肌及其腱膜導(dǎo)致，而外傷性上瞼下垂部分患者可伴有患側(cè)上瞼凹陷，其原因可能有受傷時局部組織的缺損，傷后局部瘢痕攣縮或相應(yīng)支配營養(yǎng)的神經(jīng)受損導(dǎo)致相應(yīng)組織去神經(jīng)性萎縮等。受傷原因多是由于外力撞擊、鈍挫傷、異物傷害眼或眶部手術(shù)所致。其臨床主要表現(xiàn)為受傷后雙眼平視前方時上瞼緣不能完全抬高，導(dǎo)致傷側(cè)瞼裂減小，遮蓋視野，上瞼局部凹陷，雙側(cè)上瞼明顯不對稱，輕者影響外貌形象，重者引起弱視等，時間久之可嚴(yán)重影響身心健康。2018年1月至2019年6月，我院采用上瞼提肌縮短聯(lián)合自體脂肪填充治療外傷性上瞼下垂伴凹陷52例（52只眼）外傷性輕-重度上瞼下垂，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

筆者醫(yī)院2018年1月-2019年6月收治外傷性上瞼下垂伴上瞼凹陷52例，外傷致輕-重度上瞼下垂伴凹陷患者共52例（52只眼），均為單側(cè)，男性25例，女性27例，年齡35～47歲，病程 1-5年，就診時視力正常，為外傷性上瞼下垂，所有患者排除額肌力量睜眼平視時，上瞼緣遮蓋角膜＞2mm，提上瞼肌肌力＜11mm[1]。受傷原因分別為上瞼開放性損傷35例、鈍挫撞擊傷（無開放性損傷） 14例，眶部重瞼手術(shù)所致3例，其中輕度22例（22只眼），中度21例（21只眼），重度9例（9只眼）。既往手術(shù)史：35例開放性上瞼損傷曾行一期裂傷清創(chuàng)縫合術(shù)，所有外傷性上瞼下垂手術(shù)需在傷后至少6個月。

納入標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)中見上瞼提肌損傷較重，肌力較弱及組織結(jié)構(gòu)因傷后瘢痕粘連混亂不清，將其瘢痕組織松解，上瞼提肌仍有一定功能，將上瞼提肌縮短折疊固定后，睜眼瞼裂可與對側(cè)基本一致，上瞼有局部凹陷。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①外傷所致上瞼下垂，但無上瞼凹陷，②術(shù)中松解上瞼提肌表面瘢痕粘連組織，松解清除瘢痕后肌力恢復(fù)正常，無需行上瞼提肌縮短，且無上瞼凹陷。

2 治療方法

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備及評估

上瞼下垂嚴(yán)重程度的評估：上瞼緣遮擋角膜量、下垂量、提上瞼肌肌力。

眼部?？圃u估：評估視力是否正常、有無眼球運動障礙、突出等，眼部及周圍軟組織局部有無炎癥。

全身狀況評估：手術(shù)完善血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、感染性疾病、心電圖等評估是否合并手術(shù)禁忌癥。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 手術(shù)步驟①設(shè)計切口：患者取平臥位，依據(jù)患者自身條件及要求設(shè)計重瞼寬度在 5-7mm，用藍(lán)色記號筆標(biāo)出切口線。②常規(guī)消毒鋪巾。③麻醉：局部浸潤麻醉。④沿設(shè)計線切開皮膚及皮下組織，充分松解去除瞼板前瘢痕組織，充分顯露瞼板上緣。⑤在切口外 1/3 處打開眶隔，抽出外側(cè)眶隔脂肪備用，在眶隔脂肪與提上瞼肌的間隙，沿瞼板上緣水平從外側(cè)到內(nèi)側(cè)逐步切開眶隔或者瘢痕，受傷不嚴(yán)重者可看到白色的提肌腱膜，部分受傷嚴(yán)重的患者因其瘢痕組織黏連無法清晰顯示提上瞼肌腱膜，分離松解或祛除提上瞼肌表面的瘢痕組織或變性組織，順提上瞼肌腱膜下或者瘢痕下向穹隆方向分離，銳性分離出提上瞼肌，術(shù)中注意觀察松解瘢痕組織后上瞼提肌肌力變化。⑥用6-0尼龍線于上瞼提肌內(nèi)中部打活結(jié)與瞼板固定，囑患者睜眼，觀察上瞼高度并與對側(cè)相比是否一致，如一致，則將其打結(jié)固定，并分別再于內(nèi)側(cè)、中內(nèi)、中外、外側(cè)處分別與瞼板固定縫合，每固定一位置囑患者睜眼觀察上瞼高度及弧度是否與對側(cè)一致，共與瞼板固定5針，固定后將去除部分多余的上提肌，并預(yù)留出3-5mm。⑦將眶脂肪外側(cè)脂肪蒂離斷，形成一個蒂藏于內(nèi)側(cè)的眶脂肪瓣，于無張力下進行外側(cè)眶脂肪牽引，往中側(cè)與內(nèi)側(cè)輕輕牽引即可，牽引到上瞼凹陷，采取 7-0 尼龍線在相應(yīng)眼輪匝肌下筋膜組織定位縫合；⑧對側(cè)則予常規(guī)行重瞼術(shù)，上瞼凹陷輕者，可視對側(cè)眶隔脂肪容量情況而分離采集部分眶隔脂肪填充于患側(cè)上瞼凹陷處，如患側(cè)上瞼凹陷嚴(yán)重，則從其他部位采取自體顆粒脂肪填充于患側(cè)凹陷上瞼，并囑患者睜眼閉眼觀察，雙側(cè)上瞼重瞼線形態(tài)、上瞼高度及飽滿程度是否一致。⑨用7-0 尼龍線常規(guī)間斷縫合皮膚。

1.3.2 術(shù)后治療⑴術(shù)后48小時內(nèi)創(chuàng)面部位用冰袋冷敷15-20min，每天2～3次，常規(guī)傷口換藥護理；⑵在日間正常活動時定時滴左氧氟沙星滴眼液保持角膜濕潤，夜間入睡后眼部涂抹金霉素軟膏預(yù)防因術(shù)后患側(cè)上瞼閉合不全導(dǎo)致的暴露性角膜炎；⑶術(shù)后1周拆線，并交代患者每日日間定期滴眼藥水及睡前涂抹眼藥膏封閉眼睛保護患側(cè)角膜，直至患側(cè)上瞼能完全閉合。

1.3.3 隨訪和療效判斷隨訪內(nèi)容上瞼緣遮擋角膜量，下垂量，提上瞼肌肌力，睜眼、閉眼功能，上瞼凹陷程度，雙眼對稱性。參考劉濤等療效標(biāo)準(zhǔn)并作適當(dāng)修改[1]:治愈：術(shù)后隨訪至少 1 年，上瞼緣遮擋角膜 在2mm以內(nèi)，無下垂，睜眼、閉眼功能正常，平視時瞳孔完全暴露，鞏膜未顯露，雙上瞼對側(cè)無凹陷；有效：2mm≤上瞼緣遮擋角膜≤ 4mm，下垂量≤2mm，患側(cè)上瞼凹陷有明顯改善；無效：上瞼緣遮擋角膜 ＞4mm，下垂量下垂量＞2mm，患側(cè)上瞼局部仍有明顯凹陷。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

本組計量資料的描述分析用SPSS18.0軟件中的(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，采用t檢驗進行比較分析，以a=0.05為檢驗水準(zhǔn)，P＜0.05時，認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義,所有概率值均取雙側(cè)概率。

2 結(jié)果

2.1 療 效

定期隨訪52例（52只眼）患者6-12個月。6月隨訪治愈52只眼（100%）；12月隨訪治愈46只眼（88.5%），有效6只眼（11.5%）；1年內(nèi)隨訪無暴露性角膜炎、上瞼內(nèi)翻、結(jié)膜脫垂等并發(fā)癥。52例患者術(shù)前、術(shù)后6月及術(shù)后1年患側(cè)上瞼緣遮擋角膜情況分別為4.6±1.3mm、1.5±0.5mm、1.8±0.6mm，術(shù)前與術(shù)后6月兩組數(shù)據(jù)經(jīng)t檢驗比較，t=-16.237，P=0.000，術(shù)前與術(shù)后1年兩組數(shù)據(jù)經(jīng)t檢驗比較，t=-14.236，P=0.000，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。

典型病例1

患者女性，41歲，3年前右側(cè)上瞼部位撞擊后上瞼裂傷并局部皮膚軟組織淤青水腫，傷后一期縫合并愈合良好，傷口愈合后逐漸出現(xiàn)右側(cè)輕度上瞼下垂，局部有陳舊性瘢痕攣縮并上瞼凹陷。右眼上瞼緣遮擋角膜3mm（圖1a）。術(shù)后即刻平視時瞳孔完全暴露（圖1b），術(shù)后1年隨訪，眼睜、閉眼功能正常，睜眼平視時瞳孔完全顯露，鞏膜未顯露，無上瞼凹陷，矯正滿意（圖1c，1d）。

典型病例2

患者女性，45歲，5年前右側(cè)上瞼部位撞擊后青紫腫脹，后逐漸出現(xiàn)右側(cè)中度上瞼下垂并上瞼凹陷。右眼上瞼緣遮擋角膜5mm（圖2a）。術(shù)后平視時瞳孔完全暴露（圖2b），術(shù)后1年隨訪，眼睜、閉眼功能正常，睜眼平視時瞳孔完全顯露，鞏膜未顯露，無上瞼凹陷，矯正滿意（圖2c，2d）。

典型病例3

患者女性，37歲，2年前右側(cè)上瞼部位撞擊后上瞼裂傷并局部皮膚軟組織淤青水腫，傷后一期縫合并愈合良好，傷口愈合后逐漸出現(xiàn)右側(cè)重度上瞼下垂，局部有陳舊性瘢痕并上瞼凹陷。右眼上瞼緣遮擋角膜7mm（圖3a），術(shù)后即刻平視時瞳孔完全暴露（圖3b），術(shù)后1年隨訪，眼睜、閉眼功能正常，睜眼平視時瞳孔完全顯露，鞏膜未顯露，無上瞼凹陷，矯正滿意（圖3c，3d）。

3 討論

外傷性上瞼下垂目前報道相對較少，早期多保守治療[2-4]，后期則需通過手術(shù)處理，手術(shù)治療與先天性上瞼下垂類似。先天性上瞼下垂多為多由于上瞼提肌發(fā)育不良，或支配上瞼提肌的中樞、周圍神經(jīng)缺陷，造成上瞼上提功能障礙[5]。而外傷性上瞼下垂是外傷所致的神經(jīng)受損，受傷時可出現(xiàn)上瞼局部組織的缺損、上瞼提肌部分受損或完全斷裂等情況[6-8]。本組收集的52例外傷性輕-重度上瞼下垂，伴上瞼局部凹陷，此類外傷性上瞼下垂國內(nèi)外報道罕見。

上瞼下垂的治療隨著近年手術(shù)方式的不斷改進，其報道的效果也越來越好，輕度的上瞼下垂一般采用上瞼提肌縮短或折疊則能達(dá)到較好效果[9]，另報道的方法有經(jīng)小切口限制韌帶切除術(shù)、額肌瓣懸吊術(shù)、上瞼提肌聯(lián)合Müller's肌縮短術(shù)[10-12]。目前輕度上瞼凹陷主要治療為凹陷上瞼局部周圍組織轉(zhuǎn)移，如眶隔脂肪移植重置，眼輪匝肌瓣折疊等方式[13、14]，如凹陷較為嚴(yán)重，鄰近組織或眶隔脂肪不足，局部組織條件不佳，則顆粒自體脂肪移植，而自體顆粒脂肪移植目前文獻(xiàn)報道多為多種方法聯(lián)合，如自體顆粒脂肪聯(lián)合富血小板纖維蛋白等[15]，其目的均為提高脂肪容量及存活量，盡可能的改善上瞼凹陷的程度。

本組病例因其眼部外傷后，既有上瞼凹陷，亦合并外傷性上瞼下垂，其單一的手術(shù)方式治療并不能達(dá)到手術(shù)醫(yī)生及患者滿意效果，故我們依據(jù)患者的具體情況，首先視術(shù)中患者傷眼上瞼局部組織的情況，如上瞼提肌受損的情況，其周圍瘢痕組織黏連的情況及組織纖維化變性等情況，對其上瞼提肌進行合適的縮短或折疊縮短，先糾正其上瞼下垂，后再依據(jù)上瞼凹陷的情況，采用眶隔脂肪瓣轉(zhuǎn)移覆蓋上瞼凹陷部分，如眶隔脂肪瓣覆蓋容量不足，再采取自體顆粒脂肪聯(lián)合填充，糾正其凹陷畸形，盡可能達(dá)到理想的效果。本組病例均常規(guī)隨訪半年到1年，觀察其上瞼下垂及上瞼凹陷改善的情況，隨訪效果良好，患者滿意。

其治療特點在于①因患者上瞼下垂為外傷所致，上瞼局部組織瘢痕化，上瞼提肌受損，局部解剖不清，術(shù)中盡可能需小心操作，找到受損的上瞼提肌并分離行折疊縮短。②其組織瘢痕化萎縮，造成的上瞼凹陷，如凹陷不嚴(yán)重者，我們采用眶隔脂肪瓣移植填充，如對側(cè)上瞼條件允許，可采集部分對側(cè)眶隔脂肪移植到患側(cè)，同時行對側(cè)重瞼術(shù)，如患側(cè)凹陷程度較深，需脂肪量較大，則采用其他部位的自體顆粒脂肪移植填充，改善上瞼凹陷。③眶隔自體脂肪瓣或自體顆粒脂肪移植填充上瞼凹陷，還可預(yù)防后期上瞼內(nèi)組織再次出現(xiàn)瘢痕纖維化的情況，預(yù)防上瞼再次出現(xiàn)黏連攣縮的情況，目前已有證據(jù)表明脂肪組織移植可有效的治療及預(yù)防瘢痕形成[16、17]④充分利用眶隔自體脂肪瓣填充，盡可能減少游離自體顆粒脂肪移植，最大程度保證移植脂肪存活量，本組52例患者移植后的脂肪均存活良好，經(jīng)一年的隨訪，其患者上瞼凹陷改善后與同側(cè)幾乎相近。⑤充分松解瘢痕組織，最大條件恢復(fù)上瞼原有解剖結(jié)構(gòu)，并將自體顆粒脂肪一般填充在眶隔、眼輪匝肌下，及瘢痕分離松解部位，將原粘連的瘢痕組織隔斷，防止再次出現(xiàn)瘢痕黏連攣縮。

本組病例經(jīng)治療后對患者上瞼下垂及上瞼凹陷情況雖有較大的改善，但還存在其不足之處：①部分患者術(shù)后即刻上瞼下垂糾正與正常側(cè)相近，但隨著隨訪發(fā)現(xiàn)有6例患者又逐漸出現(xiàn)輕度上瞼下垂，分析其原因可能有：因本組上瞼下垂為輕-重度，對于中-重度上瞼下垂患者，術(shù)中未考慮到將患側(cè)上瞼下垂矯枉過正，這也是對外傷上瞼下垂治療經(jīng)驗缺乏的一個因素。②由于同側(cè)也行了重瞼術(shù)，術(shù)中由于麻醉藥物或組織腫脹的原因，造成了視覺上的誤判，術(shù)后即刻看似兩側(cè)上瞼開合高度已基本一致，但隨著組織消腫及恢復(fù)，健側(cè)上瞼開合恢復(fù)正常，又出現(xiàn)了患側(cè)矯正不足的情況。③上瞼提肌因外傷后變性，其功能受損，無法最大程度將其縮短提高上瞼開合，此類患者可能單純的上瞼提肌縮短無法從根本上解決問題，對于外傷后上瞼提肌功能嚴(yán)重不佳的患者，需按重度上瞼下垂的手術(shù)治療方式如聯(lián)合去除瞼板或最大量縮短上瞼提肌等方式治療，后期才能達(dá)到滿意效果。

外傷上瞼下垂出現(xiàn)的臨床癥狀可輕可重，不同程度的組織損毀也給外科醫(yī)生治療帶來不同的困難，所以臨床上對外傷性上瞼下垂在選擇手術(shù)方案時，除遵循一般原則及術(shù)者的經(jīng)驗外。還需結(jié)合患者個體化的臨床表現(xiàn)，制定針對性合理的治療方案，必要時可采用多種手術(shù)方式聯(lián)合，最大程度的糾正及改善患者眼部畸形的情況。