妊娠合并血小板減少的病因及母嬰結(jié)局分析

崔金暉?李萍?歐陽麗萍?李玲?孟召然?范建輝

【摘要】目的 探討妊娠合并血小板減少（PT）的病因及母嬰結(jié)局。方法 收集228例PT患者，其中血小板（51 ～ 100）×109/L為輕度組，血小板（30 ～ 50）×109/L為中度組，血小板< 30×109/L為重度組，比較3組患者的病因和母嬰結(jié)局的差異。結(jié)果 228例PT孕婦中，輕度血小板減少159例（69.8%），中度血小板減少33例（14.5%），重度血小板減少36例（15.8%）。主要病因有妊娠相關(guān)性血小板減少癥（63.6%）、特發(fā)性血小板減少性紫癜（11.8%）、HELLP綜合征（3.9%）、SLE（3.9%）和子癇前期-子癇（2.2%）。輕度組、中度組和重度組的妊娠丟失、早產(chǎn)、產(chǎn)后出血、新生兒血小板減少的發(fā)生率及分娩孕周比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均< 0.05），其中重度組的妊娠丟失率、早產(chǎn)率、產(chǎn)后出血率均高于輕度組，分娩孕周短于輕度組（P均< 0.017）。結(jié)論 PT的病因復(fù)雜多樣，病因多見妊娠相關(guān)性血小板減少癥、特發(fā)性血小板減少性紫癜、HELLP綜合征、SLE和子癇前期-子癇。血小板< 30×109/L的PT患者發(fā)生妊娠丟失、早產(chǎn)、產(chǎn)后出血的概率明顯增加。

【關(guān)鍵詞】妊娠;血小板減少;病因;妊娠結(jié)局

Etiology and maternal and infant outcomes of pregnancy complicated with thrombocytopenia Cui Jinhui， Li Ping， Ouyang Liping， Li Ling， Meng Zhaoran， Fan Jianhui. Department of Obstetrics， the Third Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University， Guangzhou 510630， China

Corresponding author， Fan Jianhui， E-mail： fanjianhui1902@ 163. com

【Abstract】Objective To investigate the etiology and maternal and infant outcomes of pregnancy complicated with thrombocytopenia. Methods Clinical data of 228 pregnant women complicated with thrombocytopenia were collected. According to the platelet count during pregnancy， all patients were divided into the mild （（51-100）×109/L）， moderate （（30-50）×109/L） and severe thrombocytopenia groups （< 30×109/L）， respectively. The etiology， and maternal and infant outcomes were statistically compared among three groups. Results Among 228 pregnancies complicated with thrombocytopenia， 159 patients （69.8%） presented with mild? thrombocytopenia， 33 cases （14.5%） of moderate thrombocytopenia and 36 cases （15.8%） of severe thrombocytopenia. The etiology mainly included pregnancy-associated thrombocytopenia （63.6%）， idiopathic thrombocytopenic purpura （11.8%）， HELLP syndrome （3.9%）， systemic lupus erythematosus （3.9%） and preeclampsia and eclampsia （2.2%）. The incidence of fetal loss， preterm labor， postpartum hemorrhage， neonatal thrombocytopenia and gestational week significantly differed among three groups （all P < 0.05）. In the severe group， the incidence of fetal loss， preterm labor， postpartum hemorrhage and neonatal thrombocytopenia was significantly higher， whereas the gestational week was significantly shorter compared with those in the mild groups （all P < 0.017）. Conclusions The etiology of pregnancy complicated with thrombocytopenia is complex. The etiology primarily includes pregnancy-associated thrombocytopenia， idiopathic thrombocytopenic purpura，HELLP syndrome， SLE， preeclampsia and eclampsia. Patients with platelet count < 30×109/L are more likely to have an increased incidence of fetal loss， preterm labor， postpartum hemorrhage， neonatal thrombocytopenia.

【Key words】Pregnancy;Thrombocytopenia;Etiology;Pregnancy outcome

妊娠合并血小板減少（PT）是妊娠期常見并發(fā)癥之一，主要由血小板破壞增加和（或）血小板生成減少引起，發(fā)病率約5% ～ 12%[1-4]。PT最常見原因是妊娠相關(guān)性血小板減少癥（PAT），但有部分PT是妊娠期特有疾病或全身性疾病的一種表現(xiàn)[1-3]。鑒于PT的病因復(fù)雜多樣，不同病因的妊娠結(jié)局不同，本研究對228例PT患者進(jìn)行病因分析，探討其臨床特點及母嬰結(jié)局，旨在為國家婦女衛(wèi)生保健工作提供參考。

對象與方法

一、研究對象

選擇2016年1月至2018年12月在中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院天河院區(qū)及嶺南院區(qū)就診并分娩且病歷資料完整的228例PT患者，均為單胎妊娠。排除妊娠合并其他內(nèi)外科疾病（如凝血功能障礙、甲狀腺功能亢進(jìn)、糖尿病等），其中初產(chǎn)婦115例、經(jīng)產(chǎn)婦113例，年齡（30.4±5.0）歲。根據(jù)Veneri等（2009年）對血小板的分度將患者按妊娠期間血小板最低值分組，其中血小板（51 ～ 100）×109/L為輕度組，血小板（30 ～ 50）×109/L為中度組，血小板< 30×109/L為重度組。3組的初產(chǎn)婦比例、年齡比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均> 0.05），見表1。本項臨床研究為回顧性研究，僅收集患者臨床資料，不干預(yù)患者治療方案，不會對患者生理帶來風(fēng)險，已征得所有患者同意并簽署知情同意書。

二、診斷標(biāo)準(zhǔn)

PAT指孕前無血小板減少病史，孕中晚期首次發(fā)生血小板減少，無明顯出血表現(xiàn)，產(chǎn)后1～6周自然恢復(fù)正常，并且排除其他血小板減少性疾病[1]。傳統(tǒng)的PT定義為血小板< 150×109/L，已有證據(jù)表明血小板為（100 ～ 149）×109/L的PT通常由PAT引起，不會增加母胎風(fēng)險[1]。近年國內(nèi)關(guān)于PT的報道均采用血小板< 100×109/L標(biāo)準(zhǔn)。本文所納入研究對象血小板均< 100×109/L。子癇前期、子癇、HELLP綜合征、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染、早產(chǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《婦產(chǎn)科學(xué)》 [5]。特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）、急性白血病、骨髓增生異常綜合征、再生障礙性貧血、SLE、干燥綜合征（SS）、肝病等診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《內(nèi)科學(xué)》[6]。新生兒窒息、小于胎齡兒、新生兒血小板減少等診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《兒科學(xué)》[7]。

三、觀察內(nèi)容

收集228例PT患者的病歷資料，記錄納入研究對象的年齡、孕產(chǎn)次、孕前病史、孕期產(chǎn)檢、孕期血小板計數(shù)，分析PT病因，并記錄分娩孕周、妊娠丟失（因病情終止妊娠、胎死宮內(nèi)）、分娩方式、產(chǎn)后出血情況，以及新生兒出生體質(zhì)量、阿普加評分、出生后血小板計數(shù)、顱內(nèi)出血、感染、死亡等預(yù)后。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。定量資料以表示，多組比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t法;定性資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，兩兩比較采用Bonferroni法校正檢驗水準(zhǔn)。α= 0.05。

結(jié)果

一、228例不同程度PT患者的血小板計數(shù)與病因分布

228例PA患者中，輕度血小板減少159例（69.8%），中度血小板減少33例（14.5%），重度血小板減少36例（15.8%）。病因包括PAT、ITP、妊娠期高血壓疾?。℉ELLP綜合征、子癇前期-子癇）、血液系統(tǒng)疾?。毙园籽　⒃偕系K性貧血、骨髓增生異常綜合征等）、免疫性疾?。⊿LE、SS）、肝?。ǜ斡不?、肝癌）等，PAT大多數(shù)為輕度血小板減少，ITP、血液系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的血小板減少程度常較嚴(yán)重，見表2。

二、輕度組、中度組和重度組PT患者的妊娠結(jié)局比較

輕度組、中度組和重度組PT患者的分娩孕周分別為（37.4±5.4）、（33.8±9.7）和（32.7±10.0）周（F = 8.560，P < 0.001），中度組和重度組的分娩孕周均短于輕度組（P均< 0.05）。3組PT患者的妊娠丟失、早產(chǎn)、產(chǎn)后出血發(fā)生率和分娩孕周比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均< 0.05），3組的剖宮產(chǎn)率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。中度組和重度組的妊娠丟失率均高于輕度組（P均< 0.017）。重度組的早產(chǎn)率高于輕度組、中度組（P均< 0.017），重度組的產(chǎn)后出血率較輕度組增加（P均< 0.017），見表3。

三、輕度組、中度組和重度組的新生兒結(jié)局

3組新生兒的血小板減少發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），但是兩兩比較校正檢驗水準(zhǔn)后差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均> 0.017）。3組的新生兒窒息、感染、死亡、顱內(nèi)出血、小于胎齡兒發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均> 0.05），見表4。

討論

血小板減少由血小板生成減少和（或）血小板破壞增加引起，PT多數(shù)是血小板破壞增加導(dǎo)致，主要機(jī)制為免疫相關(guān)性破壞、異常血小板的激活和過量出血導(dǎo)致血小板消耗過多，而血小板生成減少主要與骨髓造血功能異常、營養(yǎng)缺乏有關(guān)[1]。PT病因復(fù)雜多樣，根據(jù)與妊娠的相關(guān)性可分為妊娠特異性和妊娠非特異性[8]。不同的病因所需要的臨床處理及對母嬰的影響不同[8-9]。

PT病因有以下幾種：①PAT，本研究中PAT占63.6%。PAT是PT最常見的病因，根據(jù)不同報道其在PT中約占60% ～ 80%不等[1-3]。謝鉆玲等[10]對59例PT患者的病因進(jìn)行分析，結(jié)果顯示PAT占54%。目前PAT的發(fā)病機(jī)制尚不明確，多數(shù)認(rèn)為是妊娠期血容量增加導(dǎo)致血液稀釋、胎盤循環(huán)對血小板的利用增加，其病情較輕，血小板一般> 75×109/L，對母嬰預(yù)后影響小，大多數(shù)不需要治療，產(chǎn)后可自然恢復(fù)[3]。②ITP，本研究中ITP占11.8%。ITP也是PT的較常見病因，是一種自身免疫性疾病，好發(fā)于育齡婦女，由于機(jī)體的免疫機(jī)制異常引起自身血小板抗體破壞血小板，同時也伴有血小板的生成障礙，50%的孕婦分娩時的血小板水平較孕早期至少減少30%，其孕早期血小板范圍為（85 ～ 110）×109/L[1]。本研究重度組36例，其中ITP占14例，抗血小板抗體可以通過胎盤循環(huán)導(dǎo)致圍生兒同源免疫性血小板減少，從而增加圍生兒顱內(nèi)出血、感染等并發(fā)癥。③妊娠期高血壓疾病，其主要原因是血管痙攣引起血管內(nèi)皮損傷，促進(jìn)血小板凝聚，加速血小板消耗，也有研究報道與血小板功能不良有關(guān)[11]。血小板減少的程度與疾病的嚴(yán)重程度及進(jìn)展有關(guān)，子癇前期占PT病因的5% ～ 21%[12]。本研究中子癇前期-子癇5例占2.2%，5例均為輕度血小板減少，HELLP綜合征9例占3.9%，其中重度血小板減少2例、中度1例、輕度6例，隨著產(chǎn)后患者血壓的恢復(fù)，其血小板逐漸恢復(fù)正常。④免疫性疾病，本研究中SLE 9例占3.9%，SS 3例占1.3%。SLE是一種累及多種臟器的自身免疫性炎性結(jié)締組織病，SS是一種主要累及外分泌腺體的慢性炎癥性自身免疫性疾病，兩者均好發(fā)于育齡期女性，機(jī)體的免疫機(jī)制異常引起自身血小板抗體增加從而破壞血小板，SLE及SS孕婦合并血小板減少常提示預(yù)后不良。⑤血液系統(tǒng)疾病，本研究中急性白血病5例占2.2%，骨髓增生異常綜合征3例占1.3%，再生障礙性貧血3例占1.3%，Evan綜合征2例占0.9%。骨髓造血功能異常導(dǎo)致血小板生成障礙，血液系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的血小板減少程度常較嚴(yán)重，本研究重度血小板減少組36例，其中13例是妊娠合并血液系統(tǒng)疾病。⑥肝病，既往研究中對于妊娠合并肝病導(dǎo)致PT的報道較少，肝臟是合成血小板生成素的主要場所，肝硬化、肝癌患者肝纖維化嚴(yán)重、肝細(xì)胞受損，肝臟合成蛋白能力下降，影響血小板生成素的合成，同時肝硬化、肝癌患者常出現(xiàn)脾大、脾功能亢進(jìn)，使得血小板破壞增加，本研究中妊娠合并肝硬化、肝癌6例占2.6%，高于既往報道，可能與我院是廣東省重癥肝病救治中心有關(guān)。

關(guān)于PT的分類有多種方法，2009年Veneri等將血小板（51 ～ 100）×109/L定義為輕度血小板減少，（30 ～ 50）×109/L為中度血小板減少，< 30 ×109/L為重度血小板減少。孕期血小板30×109/L以上的患者孕期自發(fā)性出血風(fēng)險相對較低[13]。因此本研究選擇此分類法作為分類標(biāo)準(zhǔn)，研究結(jié)果顯示3組妊娠丟失、早產(chǎn)、產(chǎn)后出血發(fā)生率比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，且重度組的剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后出血率、早產(chǎn)率明顯增加?？梢?，妊娠結(jié)局與血小板減少的程度有關(guān)。在臨床工作中，對于PT患者應(yīng)嚴(yán)格管理，以降低產(chǎn)后出血、早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)的發(fā)生率。

目前認(rèn)為，PT對圍生兒的影響主要包括小于胎齡兒、新生兒窒息、血小板減少、感染、顱內(nèi)出血、死亡等。本研究中，3組的小于胎齡兒、新生兒窒息、感染、顱內(nèi)出血、死亡發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，新生兒血小板減少發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義，與肖春等[14]的研究結(jié)果一致，但組間比較經(jīng)校正檢驗水準(zhǔn)后差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能是與樣本量不足有關(guān)，日后研究將加大樣本量，進(jìn)一步觀察PT對圍生兒血小板的影響。

綜上所述，PT的病因復(fù)雜多樣，增加母嬰不良妊娠結(jié)局風(fēng)險，且血小板減少程度越嚴(yán)重，妊娠丟失、早產(chǎn)、產(chǎn)后出血、新生兒血小板減少等不良母嬰結(jié)局發(fā)生率越高，故對于PT的孕期應(yīng)該加強(qiáng)管理監(jiān)護(hù)，積極尋找病因，以改善母嬰結(jié)局。

參 考 文? 獻(xiàn)

[1] Committee on Practice Bulletins—Obstetrics. ACOG practice bulletin No. 207： thrombocytopenia in pregnancy. Obstet Gynecol， 2019， 133（3）：e181-e193.

[2] 李霞，孔為民，姜艷. 妊娠期血小板減少疾病研究進(jìn)展. 中國計劃生育和婦產(chǎn)科， 2017， 9（11）：19-23.

[3] Reese JA， Peck JD， Deschamps DR， McIntosh JJ， Knudtson EJ， Terrell DR， Vesely SK， George JN. Platelet counts during pregnancy. N Engl J Med， 2018， 379（1）：32-43.

[4] 高大泉，楊榮，錢申賢. 妊娠期合并血小板減少的診治進(jìn)展. 中國婦幼保健， 2018， 33（22）：5283-5287.

[5] 謝幸， 孔北華， 段濤. 婦產(chǎn)科學(xué). 9版. 北京：人民衛(wèi)生出版社， 2018.

[6] 葛均波， 徐永健， 王辰.內(nèi)科學(xué). 9版. 北京：人民衛(wèi)生出版社， 2018.

[7] 王衛(wèi)平，孫錕，常立文. 兒科學(xué). 9版. 北京：人民衛(wèi)生出版社， 2018.

[8] Gernsheimer T， James AH， Stasi R. How I treat throm-bocytopenia in pregnancy. Blood， 2013， 121（1）：38-47.

[9] Wang X， Xu Y， Luo W， Feng H， Luo Y， Wang Y， Liao H. Thrombocytopenia in pregnancy with different diagnoses： Differential clinical features， treatments， and outcomes. Medicine （Baltimore）， 2017， 6（29）：e7561.

[10] 謝鉆玲，梁潤彩.妊娠合并血小板減少59例臨床分析. 新醫(yī)學(xué)，2012，43（6）：395-397.

[11] Cines DB， Levine LD. Thrombocytopenia in pregnancy. Blood， 2017， 130（21）：2271-2277.

[12] Reese JA， Peck JD， Deschamps DR， McIntosh JJ， Knudtson EJ， Terrell DR， Vesely SK， George JN. Platelet counts during pregnancy. N Engl J Med， 2018， 379（1）：32-43.

[13] 徐雪，梁梅英，郭天元. 2014年日本“妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜診療共識”解讀. 中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2015，18（4）：246-251.

[14] 肖春，梁阿娟，何麗梅，龔波，肖金銀. 妊娠期血小板減少的病因分析及其對母嬰結(jié)局的影響. 血栓與止血學(xué)， 2019，25（2）：212-215.

（收稿日期：2019-12-06）

（本文編輯：林燕薇）