中藥治療肝腎陰虛證絕經后骨質疏松的Meta分析

王清瀅 王鶴迪 謝雁鳴 姜俊杰 支英杰

1.中國中醫(yī)科學院中醫(yī)臨床基礎醫(yī)學研究所，北京 100700 2.中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院，北京 100091 3.山東中醫(yī)藥大學，濟南 250355

絕經后骨質疏松癥(postmenopausal osteoporosis，PMOP)是雌激素水平下降所致的一種骨脆性增加、易于骨折的全身代謝性骨病[1]，主要是因婦女絕經后，體內的雌激素水平降低，對破骨細胞的抑制作用減弱，骨吸收能力增強[2]；骨骼對于力學刺激的敏感性降低，骨重建失衡，骨量丟失，結構稀疏[3]。目前，防治骨質疏松的主要措施包括服用骨健康基本補充劑和抗骨質疏松藥物等。

中醫(yī)學文獻中無骨質疏松之名，骨質疏松癥主要臨床表現與中醫(yī)學中的“骨痿”“骨痹”相近，是由腎精不足、骨失滋養(yǎng)導致的慢性退行性疾病[4]，表現為腰脊疼痛、腰膝酸軟無力、下肢疼痛痿弱、步履維艱、目眩等[5]。PMOP的證候分型以肝腎陰虛證最為多見[6-8]，根據中醫(yī)“腎主骨”“肝腎同源”“女子以肝為先天”的理論，治療肝腎陰虛證PMOP以“調補肝腎”為基本治法，經臨床證明有效的中成藥及中藥古方包括六味地黃丸、左歸丸等[2]。本文采用系統(tǒng)評價的方法，對中藥治療肝腎陰虛證PMOP相關文獻進行評價，為臨床工作和基礎研究提供進一步的證據。

1 材料與方法

1.1 納入標準

1.1.1研究類型：公開發(fā)表的隨機對照試驗(randomized controlled trial，RCT)。

1.1.2研究對象：PMOP患者(肝腎陰虛證)。西醫(yī)診斷標準：絕經后女性使用雙能X線吸收測定(DEXA)測得的股骨頸骨密度，骨量減少2.5個標準差(-2.5SD或者-2.0SD)及以上，或者骨量下降25%，或者腰椎定量CT骨密度低于80 mg/cm3。中醫(yī)診斷標準[9]：辨證屬肝腎陰虛證，證見腰膝酸痛，膝軟無力，下肢抽筋，駝背彎腰，患部痿軟微熱，形體消瘦，眩暈耳鳴，或五心煩熱，失眠多夢，男子遺精，女子經少或經絕，舌紅少津，少苔，脈沉細數。

1.1.3干預措施：試驗組單用以調補肝腎為治則治法的中藥，包括湯劑、中成藥，或在對照組為常規(guī)干預措施的基礎上聯合調補肝腎類中藥(劑量、服用方法及療程均不限)，調補肝腎指補肝腎、益精血，佐以溫腎陽，為陰中求陽之意。對照組包括安慰劑或常規(guī)干預措施，常規(guī)干預措施包括相關指南推薦的藥物、已上市且公認有效的中成藥。

1.1.4結局指標：主要結局指標：骨折、生存質量、死亡；次要結局指標：骨密度(bone mineral density，BMD)、雌激素(estrogen，E2)及不良事件和藥物不良反應。

1.2 排除標準

非公開發(fā)表的文獻、實驗研究、藥物研究、綜述、個案報道、重復報道等。

1.3 文獻檢索

檢索的中文數據庫為中國期刊全文數據庫(CNKI)、中國生物醫(yī)學文獻數據庫(CBM)、中文科技期刊全文數據庫(VIP)、萬方數據庫，英文數據庫為PubMed、Embase、Cochrane。檢索年限均為建庫以來至2019年9月23日。中文檢索式：摘要=(“絕經后骨質疏松”O(jiān)R “更年期骨質疏松”O(jiān)R “圍絕經期骨質疏松”O(jiān)R “絕經期骨質丟失”) AND (“中醫(yī)”O(jiān)R “中藥”O(jiān)R “中醫(yī)藥”O(jiān)R “草藥”O(jiān)R “方藥”O(jiān)R “中成藥”) AND (“肝腎不足”O(jiān)R “肝腎虧虛”O(jiān)R “肝腎陰虛”)；英文檢索式：(Postmenopausal Osteoporosis[Title/Abstract])OR (Perimenopausal Bone Loss[Title/Abstract]) AND (Traditional Chinese Medicine[Title/Abstract]) OR Chung I Hsueh[Title/Abstract]) OR Zhong Yi Xue[Title/Abstract]) AND (Yinxu[Title/Abstract]) OR Yin Deficiency[Title/Abstract])。

1.4 質量評價和資料提取

1.4.1質量評價：采用Cochrane協作網RCT偏倚風險評價工具對納入的文獻進行偏倚測評。包括隨機序列生成、分配隱藏、盲法、數據的完整性、選擇性報告結果等。

1.4.2資料提?。簝热葜饕ǖ谝蛔髡?、發(fā)表年份、干預措施、樣本量、療效指標、不良反應等。

1.5 統(tǒng)計學分析

本Meta分析采用的結局指標包括連續(xù)型變量和二分類變量，采用RevMan5.3軟件進行統(tǒng)計分析。二分類變量采用相對危險度(relative risk，RR)分析；連續(xù)型變量采用加權均數差(WMD)分析，均以95%可信區(qū)間(confidence interval，CI)表示。若納入研究對同一測量結果使用不同的單位，在不能轉換成相同單位的情況下使用標準化均數差(SMD)進行合并。所有結局指標使用隨機效應模型(REM)[10]分析。異質性檢驗使用I2檢驗，若I>50%，進行敏感性分析后，找出可能的異質性原因并根據其進行亞組分析，包括陽性對照組使用西藥或中成藥、用藥時間、觀察指標測量部位的不同等。若亞組內僅有一個研究，其療效分析仍采用與Meta分析相同的統(tǒng)計量。不適合做Meta分析的研究進行描述性分析[11]。

2 結果

根據已經制定的文獻納入、排除標準，雙人雙次獨立操作，對檢索的文獻信息進行篩選，詳見圖1。最終納入9篇[12-20]。

圖1 文獻篩選流程及結果Fig.1 Selection of the studies and results of meta-analysis

2.1 納入文獻一般特征

9篇文獻均為2組比較，即納入9個原始研究進行分析，共納入726例受試者，最大的樣本量為122例，最小的為55例。9個研究中試驗組共計383例，對照組共計343例。納入9個研究的基本特征見表1。

表1 納入研究的基本特征Table 1 Basic information included in the studies

續(xù)表1 納入研究的基本特征Continued table 1 Basic information included in the studies

2.2 方法學質量

9項原始文獻中有4項[12，17-18，20]采用隨機數字表，1項[19]采用完全隨機設計法，其余均只提及“隨機”字樣；1項[17]研究描述了分配隱藏的方法，3項[13-14，16]研究采用單盲受試者的研究方法，其余文獻均未描述分配隱藏和盲法。7項[13-19]研究描述了結局是否完整及不完整的原因。選擇性報告偏倚和其他偏倚來源方面，9項研究均為不清楚。9篇文獻的方法學質量見圖2。

圖2 納入研究偏倚風險評估圖Fig.2 Risk of bias assessment in the studies

2.3 療效評價

2.3.1臨床癥狀療效有效率：共有8項研究[12-20]比較了治療前后的臨床癥狀療效，將每項研究的有效率進行二分類指標轉化，即有效(將文獻中描述為顯效、痊愈轉化為有效)和無效。其中6項研究[12-13，15-17，20]為試驗藥物vs陽性藥物，2項[14，19]為試驗藥物+陽性藥物vs陽性藥物，故分別進行分析。

試驗藥物vs陽性藥物的6項研究異質性檢驗結果顯示，P<0.01，I2=84%，存在較大的異質性，進行亞組分析及其敏感性分析后，共納入4項研究[12，15,17，20]。陽性對照藥物為中成藥的亞組，異質性分析結果為：P=0.24，I2=30%，異質性較小。兩亞組的Meta分析結果分別為RR=1.03，95%CI(0.90，1.17)，P=0.68；RR=1.24，95%CI(0.94，1.63)，P=0.13，差異均無統(tǒng)計學意義，說明以調補肝腎為治法治療PMOP的有效率可能與常規(guī)治療無差異。詳見圖3。

圖3 調補肝腎vs常規(guī)治療臨床癥狀療效有效率的Meta分析Fig.3 Meta-analysis of effective rate of clinical syndrome treated with invigorating the liver and kidney vs. conventional therapy

排除的2項研究[13，16]是導致整體異質性增大的因素，故進行描述性分析。黃樂輝[13]的研究對獨活寄生湯與阿侖膦酸鈉治療后的臨床證候療效進行比較，評價標準為治療前后跟骨骨密度的變化，對原始數據進行Meta分析后，結果顯示兩組差異有統(tǒng)計學意義(P=0.03)，提示獨活寄生湯在提高跟骨骨密度方面可能優(yōu)于阿侖膦酸鈉。曾春長[16]對六味地黃丸濃縮粉與Max-Cal膠囊制劑治療后的臨床癥狀療效進行比較，對原始數據進行Meta分析后，結果顯示兩組有效率的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，提示六味地黃丸濃縮粉的有效率可能優(yōu)于Max-Cal膠囊制劑。2項研究[14，19]對比了試驗藥物+陽性藥物vs陽性藥物的療效，董重陽[14]對補腎益經健骨湯+阿侖膦酸鈉與阿侖膦酸鈉治療后臨床癥狀療效進行比較，對原始數據進行Meta分析后，結果顯示兩組有效率差異無統(tǒng)計學意義(P=0.11)，提示補腎益經健骨湯在有效率方面可能與阿侖膦酸鈉無差異。徐玉祿等[19]的研究對精骨補骨顆粒+骨化三醇膠丸與骨化三醇膠丸在中醫(yī)證候療效有效率方面進行比較，對原始數據進行Meta分析后，結果顯示兩組有效率差異有統(tǒng)計學意義(P=0.02)，提示精骨補骨顆粒+骨化三醇膠丸在中醫(yī)證候療效的有效率方面可能優(yōu)于單用骨化三醇膠丸。

2.3.2中醫(yī)證候積分：共有4項研究[12-13，15，18]比較了治療前后的中醫(yī)證候積分，經異質性檢驗發(fā)現存在較大異質性(P<0.01，I2=92%)。進行亞組分析及其敏感性分析后，排除1項研究[15]。陽性對照藥物為西藥的2項研究[13，15]中，異質性分析結果為：I2=0%，P=0.89，同質性較好。兩亞組的Meta分析結果分別為MD=-3.74，95%CI(-4.86，-2.62)，P<0.01；MD=-2.05，95%CI(-2.26，-1.84)，P<0.01，差異均有統(tǒng)計學意義，提示以調補肝腎為治法，在降低中醫(yī)證候積分方面療效可能優(yōu)于常規(guī)治療。見圖4。

圖4 調補肝腎vs常規(guī)治療降低中醫(yī)證候積分的Meta分析Fig.4 Meta-analysis of reducing TCM syndrome score treated with invigorating the liver and kidney vs. conventional therapy

另1項研究[15]是導致整體異質性增大的因素，未能納入，其異質性大的原因可能與研究實施過程中的細節(jié)及臨床結局評價過程中的判定標準與程度等因素相關，故進行描述性分析。王秀瑩[15]的研究對蟲草補腎膠囊與鈣爾奇D在降低中醫(yī)證候積分方面進行比較，試驗組的積分低于對照組，對原始數據進行Meta分析后，結果顯示差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，提示蟲草補腎膠囊在降低中醫(yī)證候積分方面可能優(yōu)于鈣爾奇D。

2.3.3骨密度：共有4項研究[12，17-19]比較了治療前后的腰椎骨密度。其中3項研究[12，17-18]為試驗藥物vs陽性藥物，1項[19]為試驗藥物+陽性藥物vs陽性藥物，故分別進行分析。前者進行亞組分析后，陽性藥物為中成藥的亞組納入2項研究[12，17]，異質性檢驗結果顯示：P=0.86，I2=0%，同質性較好。兩亞組的Meta分析結果分別為MD=0.01，95%CI(-0.03，0.05)，P=0.65；MD=0.03，95%CI(-0.01，0.07)，P=0.12，差異均無統(tǒng)計學意義，提示以調補肝腎為治法，在增加腰椎骨密度方面可能與常規(guī)治療無差異。見圖5。

試驗藥物+陽性藥物vs陽性藥物的1項研究是：徐玉祿等[19]對精骨補骨顆粒+骨化三醇膠丸與骨化三醇膠丸治療后的腰椎骨密度水平進行比較，對原始數據進行Meta分析，結果顯示差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，提示精骨補骨顆粒+骨化三醇膠丸在提高腰椎骨密度方面，可能優(yōu)于單用骨化三醇膠丸。

2.3.4血清雌激素：共有5項研究[15-19]比較了治療前后E2的差異，其中4項研究[15-18]為試驗藥物vs陽性藥物，1項[19]為試驗藥物+陽性藥物vs陽性藥物，故分別進行Meta分析。因1項[18]研究測量單位與其他研究不同且不能轉換，故采用SMD合并。

4項研究[15-18]的異質性較大(P<0.01，I2=81%)，進行亞組分析及其敏感性分析后排除1項研究[15]。納入的3項研究[16-18]，陽性藥物為西藥的亞組納入2項研究[16，18]，異質性檢驗結果顯示：P=0.24，I2=28%，同質性較好。兩亞組的Meta分析結果分別為SMD=0.69，95%CI(0.21，1.17)，P<0.01；SMD=0.37，95%CI(0.01，0.74)，P=0.04，差異均有統(tǒng)計學意義，提示以調補肝腎為治法，在提高E2水平方面可能優(yōu)于常規(guī)治療。見圖6。

圖6 調補肝腎vs常規(guī)治療改善血清雌激素的Meta分析Fig.6 Meta-analysis of improving serum estrogen treated with invigorating the liver and kidney vs. conventional therapy

王秀瑩[15]的研究對蟲草補腎膠囊與鈣爾奇D在改善E2水平方面進行比較，對原始數據進行Meta分析后，結果顯示差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，提示蟲草補腎膠囊在提高E2方面可能優(yōu)于鈣爾奇D。

1項研究對比了試驗藥物+陽性藥物vs陽性藥物的療效，徐玉祿等[19]對精骨補骨顆粒+骨化三醇膠丸與骨化三醇膠丸治療后的E2水平進行比較，對原始數據進行Meta分析結果顯示差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，提示精骨補骨顆粒+骨化三醇膠丸在提高E2水平方面可能優(yōu)于單用骨化三醇膠丸。

2.4 不良反應

共有3篇文獻[12，17，20]記錄了試驗過程中的不良反應。無治療組出現不良反應，安全性檢測指標(包括血、尿、便常規(guī)及肝、腎功能檢查)均在正常范圍。

2.5 發(fā)表偏倚

本系統(tǒng)評價中無結局指標所納入的文獻≥10篇，未做偏倚漏斗圖。

3 討論

3.1 證據總結

本研究從以調補肝腎為治則治法的中藥治療肝腎陰虛型PMOP患者的有效率、降低中醫(yī)證候積分、增加不同部位的骨密度以及改善血液生化指標4個方面進行評價。Meta分析結果表明，在降低中醫(yī)證候積分和提高血清E2方面，單用具有調補肝腎作用的中成藥或湯劑優(yōu)于常規(guī)治療。

3.1.1改善臨床癥狀：本研究結果表明，以調補肝腎為治法，在臨床癥狀療效有效率方面，與常規(guī)治療無差異；在降低中醫(yī)證候積分方面，優(yōu)于常規(guī)治療。肝腎不足的中醫(yī)證候積分主要基于患者的癥狀，表現在腰脊疼痛、腰膝酸軟無力、下肢疼痛痿弱、目眩等主觀感受。

《內經》指出女子“七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭”，天癸藏于腎，源于先天之精，天癸竭，腎精也趨向衰退[21]。腎主骨，骨髓失養(yǎng)，則髓枯筋燥，痿廢不起[22]；腰為腎之府，腎精不充，則腰失所養(yǎng)，轉搖不能。肝為腎之子，同居下焦，水木相生，中醫(yī)素有“肝腎同源”“乙癸同源”之說。肝藏血主筋，肝血不足，血不營筋，則筋肉攣急，曲伸不利[23]；肝在竅為目，目失所養(yǎng)，則視物不明。女子以肝為先天，腎為先天之本，因此，以調補肝腎為治法選用的中成藥或湯劑在改善圍絕經期患者腰痛、下肢酸軟、目眩等自覺癥狀方面具有較好療效。

調補肝腎法多在填腎精、滋腎陰、養(yǎng)肝血、益肝陰的基礎上，佐以補腎陽之品。所納入的研究中，除了使用公認有效的方劑[16，18]作為干預措施外，多以熟地、龜甲或龜甲膠、黃精、何首烏、女貞子、石斛等滋腎陰的藥物為主[12-15，17，19-20]；孤陰不生，獨陽不長，補腎往往陰陽并濟，故輔以山茱萸、菟絲子、補骨脂、肉蓯蓉等補腎陽的藥物[14，20]，平補腎之陰陽；腎水虧虛，肝失所養(yǎng)，故佐以當歸、白芍、枸杞子、菊花等養(yǎng)肝血、益肝陰、平肝陽的藥物[12-13，20]，達到調補肝腎、滋水涵木的作用。

3.1.2雌激素樣作用：本研究發(fā)現以調補肝腎為治法選用的中成藥或湯劑，在提高血清雌激素方面優(yōu)于常規(guī)治療。中成藥及復方方面，根據臨床療效，指南[2]推薦以六味地黃丸、左歸丸治療PMOP，二者均為滋補肝腎之品。有研究[24]表明六味地黃丸主要通過下調XRN1基因和ZNF家族基因的表達，促進雌激素的分泌；通過上調TNP1基因的表達，促進雌激素與雌激素受體結合，提高雌激素的生物利用度。有研究[25-26]表明左歸丸雖不能增加血清中雌激素含量，但具有類似雌激素樣的調節(jié)作用，能夠改善雌激素缺乏導致的骨質疏松癥的相關指標。此外，中草藥方面，目前現代藥理研究比較成熟的主要有淫羊藿、補骨脂、杜仲、肉蓯蓉[27]等，主要為具有雌激素樣作用的補益類中藥，能夠減少骨量流失，增加患者骨密度，促進鈣的吸收，改善患者的臨床癥狀，從而有效防治PMOP。

3.1.3安全性：有3個研究[12，17，20]觀察了試驗過程中的不良反應，無治療組出現不良反應，安全性檢測指標均在正常范圍。表明以調補肝腎為治法選用的中成藥或湯劑治療PMOP患者的安全性較好。

3.2 研究局限性

本研究納入的研究質量偏低。研究設計方面，5個研究[12，17-20]提供了明確的隨機分配方法，1項研究[17]提供了分配隱藏的方法，3項研究[13-14，16]明確了盲法的實施，部分RCT[12，19]未報告脫落、剔除病例的情況。結局指標方面，個別研究[13]未采用公認的臨床證候療效評價依據，建議在今后的臨床科研中，研究者應提高自身專業(yè)水平，采用公認合理有效的測量工具進行療效評價；各研究[12-13，15]間在中醫(yī)證候評價的測量依據方面存在差異，即使在2項研究[12，15]均使用《中藥新藥臨床研究指導原則(2002)》作為依據的情況下，觀察指標、評分依據也存在不同，建議未來的類似研究中應在中醫(yī)證候評價標準方面進一步細化與標準化。

綜上所述，治療肝腎陰虛型的PMOP，與作為常規(guī)治療的西藥或中成藥相比，單獨使用以調補肝腎為治則治法的中成藥或湯劑，在改善腰脊疼痛、腰膝酸軟無力等癥狀方面及提高血清雌激素方面更具優(yōu)勢，體現了中醫(yī)辨證論治原則的有效性和實用性。