60例括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)治療高位經(jīng)括約肌肛瘺的效果分析：10年臨床應(yīng)用與觀察*

李璐，王蓉，孫桂東，陳玉根△，邵萬金△

1 江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肛腸科 江西南昌 330006

2 南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 江蘇南京 210029

3 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肛腸科 江蘇南京 210029

隨著對肛瘺解剖和發(fā)病機制的深入研究，臨床醫(yī)師在追求治愈率的同時，更加注意保護肛門功能。對于經(jīng)括約肌肛瘺，最經(jīng)典的手術(shù)方式為肛瘺切開術(shù)或切開掛線術(shù)，部分外括約肌的損傷對于前述術(shù)式的成功施行而言是不可避免的。2007年，泰國Arun Rojanasakul教授提出一種完全保留括約肌的術(shù)式——經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)（the ligation of intersphincteric fistula tract，LIFT），其治愈率高達(dá)94.4%[1]。目前LIFT術(shù)式在國內(nèi)外非常流行，但相關(guān)研究多為短期研究，不同研究之間的結(jié)果存在差異，長期隨訪結(jié)果也較為缺乏。本文將江蘇省中醫(yī)院肛腸科60例高位經(jīng)括約肌肛瘺患者的治療與隨訪資料進行總結(jié)與分析，與同道交流。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為回顧性分析，研究對象為2009年11月至2019年10月在江蘇省中醫(yī)院肛腸科接受LIFT治療的高位經(jīng)括約肌肛瘺患者，所有患者均簽署手術(shù)治療知情同意書。研究入組時已排除因直腸陰道瘺、克羅恩病肛瘺、結(jié)核性肛瘺行LIFT和接受改良LIFT的病例。最終共納入60例患者，其中男性43例（71.7%）、女性17例（28.3%），年齡18～60歲，中位年齡為34（27，40）歲，其中13例（21.7%）患者有1～2次肛周膿腫切開引流或肛瘺手術(shù)史。瘺管長度2～8 cm，中位瘺管長度為3（3，5）cm，7例（11.7%）患者有2個及以上外口或瘺管。瘺管位于前側(cè)（截石位1—12—11點）30例（50%），后側(cè)（截石位5—6—7點）7例（11.7%），側(cè)方（2—4點和8—10點）21例（35%），馬蹄形2例（3.3%），其中2例為瘺管性膿腫。1例患者術(shù)前予橡皮筋掛線。術(shù)前肛門功能均良好，未訴有漏氣、漏便等情況。所有手術(shù)均由邵萬金教授主刀完成。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前行肛周MRI檢查明確瘺管走行，高位經(jīng)括約肌肛瘺定義為瘺管位于外括約肌的上2/3[2]；術(shù)晨予清潔灌腸一次，術(shù)前不常規(guī)使用抗生素。

1.2.2 手術(shù)步驟 采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，手術(shù)體位取俯臥折刀位：（1）沿外口注入雙氧水以明確內(nèi)口（如圖1A）；（2）輕柔使用探針從外口探入瘺管，從內(nèi)口穿出作引導(dǎo)，并在括約肌間溝作一長2～3 cm弧形切口（如圖1B）；（3）沿括約肌間仔細(xì)、精準(zhǔn)地游離并裸化括約肌間瘺管，用彎直角鉗挑起括約肌間瘺管，可見瘺管呈白色致密較韌的纖維化組織（如圖1C）；（4）分別縫扎括約肌間瘺管內(nèi)口側(cè)（內(nèi)括約肌表面）和外口側(cè)，靠近內(nèi)口側(cè)切斷瘺管，并盡可能多地切除括約肌間瘺管，在瘺管內(nèi)口側(cè)和外口側(cè)結(jié)扎點分別再加固縫合一針防止結(jié)扎線脫落（如圖1D）；（5）切開或隧道式挖除自外口至外括約肌外側(cè)緣的瘺管，搔刮穿過外括約肌的瘺管內(nèi)肉芽組織；括約肌間切口予3-0可吸收線無張力縫合（如圖1E）。術(shù)后常規(guī)使用抗生素3 d，口服糞便軟化劑1周，每日?？茡Q藥，無需肛門坐浴。

圖1 LIFT操作

1.3 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)相關(guān)資料：手術(shù)時間、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

（2）療效，根據(jù)Tan等[2]的療效標(biāo)準(zhǔn)評定：①治愈，指癥狀消失，外口和括約肌間切口完全愈合；②失敗，指外口或括約肌間切口持續(xù)存在，或已經(jīng)愈合的傷口再次形成肛瘺。手術(shù)失敗主要分為3種情況：a.局部切口失敗，指括約肌間切口裂開或感染，但與肛管內(nèi)不相通；b.部分失敗，指括約肌間切口與原發(fā)內(nèi)口相通，形成括約肌間肛瘺；c.完全失敗，指括約肌間切口已愈合，外口持續(xù)存在，與原發(fā)內(nèi)口相通，再次形成經(jīng)括約肌肛瘺。本研究所分析的總體治愈情況包括了一期治愈與局部切口失敗后經(jīng)局部換藥愈合[3]，手術(shù)失敗則指部分失敗與完全失敗。

（3）術(shù)后肛門功能（采用Wexner評分量表評估）。

（4）疾病相關(guān)資料：瘺管長度、既往膿腫/肛瘺手術(shù)史、外口/瘺管的數(shù)量、瘺管位置。

1.4 隨訪

出院后每周至門診復(fù)診直至傷口完全愈合。隨訪時間截至2020年1月，術(shù)后3個月內(nèi)主要通過門診隨訪，之后每年通過電話及問卷調(diào)查隨訪一次，了解患者創(chuàng)面愈合情況、是否存在復(fù)發(fā)及手術(shù)對肛門功能的影響。如果隨訪中出現(xiàn)癥狀，建議至門診復(fù)診或進一步治療。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用M（QL，QU）表示；計數(shù)資料采用（n）表示，采用χ2檢驗、校正χ2檢驗或確切概率法比較。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 總體情況

所有患者均手術(shù)順利，手術(shù)時間20～80 min，中位手術(shù)時間為48.9（40.0，60.0）min，未出現(xiàn)術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后隨訪3～120個月，中位隨訪時間85.5（24.0，94.0）個月，失訪4例（6.7%）。

38例患者一期愈合，另有2例患者出現(xiàn)肌間切口裂開或感染，經(jīng)開放引流換藥后愈合，總體治愈率為71.4%。術(shù)后3～18個月內(nèi)有16例（28.6%）手術(shù)失敗，中位手術(shù)失敗時間為11個月。6例（10.7%）轉(zhuǎn)變成括約肌間肛瘺，其中5例行肛瘺切開術(shù)、1例T-SPOT（+）患者予抗結(jié)核治療后均治愈；瘺管持續(xù)存在或復(fù)發(fā)共10例（17.9%），其中4例行肛瘺切開術(shù)、1例行Parks松掛線術(shù)均治愈，5例至外院手術(shù)治療。僅有1例患者在術(shù)后隨訪中訴當(dāng)排氣較多時有少量溢液，其余患者未訴特殊不適。

2.2 手術(shù)治愈與手術(shù)失敗患者的疾病相關(guān)資料比較

兩者在瘺管長度、既往膿腫/肛瘺手術(shù)史、外口/瘺管的數(shù)量、瘺管位置方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 手術(shù)治愈與手術(shù)失敗患者的疾病相關(guān)資料比較 n

3 討論

隨著外科醫(yī)師治療理念的不斷更新和改變，目前采用保留括約肌手術(shù)治療復(fù)雜性肛瘺已成為一種趨勢。2007年泰國Arun Rojanasakul教授提出的LIFT通過括約肌間結(jié)扎和切除瘺管關(guān)閉內(nèi)口，從而阻止糞便進入瘺管，消除括約肌間原發(fā)感染灶而達(dá)到治療目的[1]。該術(shù)式組織損傷小、瘢痕小、愈合時間短、治愈率較高，且保留括約肌的完整性，對肛門功能影響小，使其得到外科醫(yī)師的青睞。目前國內(nèi)外學(xué)者報道LIFT成功率為57%～94.4%[2-7]，這些結(jié)果差異的產(chǎn)生可能與研究納入肛瘺類型、隨訪時間長短不一以及醫(yī)師手術(shù)技術(shù)水平有別等因素有關(guān)。Arun Rojanasakul教授團隊經(jīng)過10年的隨訪研究，在中位隨訪時間為71個月的隨訪過程中，251例患者一期治愈率為87.65%[6]。Hong等[8]對24篇有關(guān)LIFT治療的文獻(xiàn)進行系統(tǒng)回顧與Meta分析，該研究共納入1 110例患者，在平均隨訪時間為10.3個月的隨訪資料合并分析中，成功率、肛門失禁率、術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為76.4%、0%、0%和5.5%。Yassin等[9]的文獻(xiàn)薈萃分析共納入498例患者，平均/中位隨訪時間為4～19.5個月，合并分析提示總治愈率為71%，在接受肛門功能評定的患者中，6%的患者有輕度的肛門失禁。在我們的研究中，患者接受了為期3～120個月的隨訪，該術(shù)式的總體治愈率為71.4%，無術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，僅有1例患者訴有少量溢液，雖然入組患者情況與隨訪時間與前述文獻(xiàn)存在差別，但部分研究結(jié)果指標(biāo)有著較為相似的表現(xiàn)。

對于影響LIFT治療成功與否的相關(guān)因素，Liu等[10]對38例患者進行隨訪，中位隨訪26個月，一期治愈率為62%，無術(shù)中并發(fā)癥及肛門失禁報告，但瘺管長度的增加可降低LIFT的治愈效果。Abcarian等[11]認(rèn)為，如果患者在LIFT治療之前有2次以上的手術(shù)史，治愈率將從90%下降至65%。Sirany等[12]比較了經(jīng)典LIFT術(shù)式和6種LIFT改良術(shù)式（包括LIFT不伴肌間瘺管切除術(shù)，LIFT—隧道式切除術(shù)，LIFT+掛線術(shù)，LIFT+推移瓣術(shù)，LIFT+肛瘺栓治療，LIFT+補片治療），尚不能認(rèn)為何種術(shù)式更具優(yōu)勢。較多研究并未報告既往有肛瘺手術(shù)史的患者比例、瘺管的高度和長度以及是否結(jié)合其他手術(shù)，因此這些因素尚不能明確是影響LIFT治療成功與否的混雜因素[8,13-14]。在本研究未失訪的56例患者中，手術(shù)治愈與手術(shù)失敗患者在瘺管長度、既往膿腫/肛瘺手術(shù)史、外口/瘺管的數(shù)量、瘺管位置方面相似，因此也未能對這些因素是否會影響LIFT治療的成功提供直接的預(yù)測依據(jù)。導(dǎo)致LIFT治療失敗的原因可能與以下因素有關(guān)：（1）年輕醫(yī)師在開展新技術(shù)時存在一定的學(xué)習(xí)曲線，對技術(shù)的掌握程度和手術(shù)水平的高低對手術(shù)的成功有影響。括約肌間間隙狹小，加之術(shù)中出血很容易影響手術(shù)視野，從而難以分辨正常組織和瘺管壁導(dǎo)致劃破括約肌間瘺管，或遺留支管，或結(jié)扎線滑脫，或結(jié)扎不完全。（2）內(nèi)口過大或瘺管處于膿腫期，括約肌間瘺管存在局限性不明顯或尚未形成包裹的感染灶，因此有學(xué)者建議應(yīng)掛線8～12周以待引流徹底、炎癥控制、瘺管成熟后再行手術(shù)可增加LIFT的成功率[13]，對于沒有感染跡象或無需引流的患者，術(shù)前掛線似乎是不必要的，在我們的研究中僅1例患者采用術(shù)前松掛線。（3）肌間瘺管的復(fù)雜性（如高位括約肌間存在盲瘺，或直腸存在繼發(fā)內(nèi)口，或括約肌上肛瘺），由于括約肌間的分離程度較深，手術(shù)視野空間有限，因此手術(shù)操作相對較困難。（4）既往有肛瘺或膿腫手術(shù)史，瘢痕的存在可能改變了手術(shù)解剖層面結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致未能正確進入括約肌間隙而影響手術(shù)的成功。因此，需要良好把握LIFT治療適應(yīng)證，從易到難、保證創(chuàng)面無血、精細(xì)化操作是手術(shù)成功的基礎(chǔ)。我們認(rèn)為應(yīng)注意以下幾點[15]：（1）作括約肌間溝弧形切口時，切口應(yīng)盡量靠近括約肌間溝外側(cè)，防止因切口太靠近肛門而引起感染；如果注入雙氧水后肛門內(nèi)未有氣泡冒出或探針未能從內(nèi)口探出，應(yīng)結(jié)合觸診和術(shù)前MRI對括約肌間溝切口定位；（2）在探針引導(dǎo)下仔細(xì)分離括約肌間平面，正確識別內(nèi)、外括約肌及括約肌間纖維化瘺管至關(guān)重要，尤其在既往有肛瘺手術(shù)史存在手術(shù)瘢痕的患者中；（3）盡量靠近內(nèi)口側(cè)和外口側(cè)結(jié)扎瘺管，并盡可能多地切除肌間瘺管，結(jié)扎完畢后再次予可吸收線縫扎內(nèi)口側(cè)和外口側(cè)，將兩側(cè)瘺管包埋，可有效降低結(jié)扎線脫落的風(fēng)險；（4）括約肌間瘺管結(jié)扎后可經(jīng)外口注入雙氧水以證實瘺管已阻斷，切斷括約肌間瘺管后可再次經(jīng)外口注入雙氧水以明確括約肌間外口側(cè)已完全關(guān)閉。結(jié)合現(xiàn)有的文獻(xiàn)報道，大部分的手術(shù)失敗發(fā)生在術(shù)后6個月內(nèi)，晚期失敗可在術(shù)后12個月[10]。本研究中位手術(shù)失敗時間為11個月，因此，我們認(rèn)為對術(shù)后患者至少隨訪1年是必要的。

了解手術(shù)失敗的類型有助于指導(dǎo)后續(xù)治療，以最大程度地提高治愈率[10]。LIFT治療失敗一般存在3種形式：（1）僅為括約肌間切口的裂開，只需換藥，或搔刮肉芽組織，傷口自行愈合；（2）原來的外口已閉合，而在括約肌間再次形成新的外口，即將經(jīng)括約肌肛瘺轉(zhuǎn)變成括約肌間肛瘺，瘺管的“降期”可將后續(xù)治療簡化，僅需行肛瘺切開術(shù)即可；（3）外口持續(xù)流膿及分泌物，肛瘺持續(xù)存在或復(fù)發(fā)，仍為經(jīng)括約肌肛瘺，可選擇再次行LIFT或其他保留括約肌手術(shù)。對于癥狀持續(xù)的患者，除非早期出現(xiàn)膿腫應(yīng)盡早切開引流，否則可進行長達(dá)6個月或更長時間的局部換藥和護理，部分患者在隨訪過程中傷口自行愈合，這樣可避免過多的手術(shù)，如本研究中1例患者“降期”為括約肌間肛瘺后查T-SPOT（+），通過抗結(jié)核治療后傷口愈合，未再進行手術(shù)治療。如果癥狀進一步加重或6個月后仍持續(xù)存在，則需要再次術(shù)前評估以指導(dǎo)下一步治療方案。

在掌握LIFT的關(guān)鍵技術(shù)后，對于肌間瘺管成熟的瘺管性膿腫也可嘗試采用LIFT治療，如果坐骨直腸窩或肛后間隙膿腔較大，可做多個切口并予橡皮筋松掛線對口引流（如圖2A、2B、2C），本研究中有2例瘺管性膿腫行LIFT治療后均治愈，肛門形態(tài)良好（如圖2D），肛門功能正常。Gingold等[16]采用LIFT治療15例克羅恩病肛瘺患者，術(shù)后2個月的治愈率為60%，術(shù)后12個月的治愈率為53%。大部分即使有活動性直腸炎的患者，其肛周的傷口也能愈合，未出現(xiàn)肛門失禁。盡管該研究樣本量很小，但提示LIFT治療克羅恩病肛瘺安全性良好。如果存在多發(fā)的經(jīng)括約肌肛瘺，可分別行LIFT，也可結(jié)合肛瘺切開術(shù)、Parks松掛線術(shù)、Hanley術(shù)等其他技術(shù)進行治療。

圖2 LIFT 治療瘺管性膿腫

本研究所有手術(shù)均由一位經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)師主刀完成，這基本上消除了醫(yī)師之間技術(shù)水平的差異而導(dǎo)致的一個潛在混雜因素。但本研究為回顧性分析，樣本量較小，未能充分體現(xiàn)既往肛瘺治療史、肛瘺特征對LIFT治療成功與否是有較明顯的影響，且肛門功能的評估尚缺乏客觀數(shù)據(jù)支持。開展樣本量更大、隨訪時間長的前瞻性隨機對照研究對于進一步探討LIFT治療高位經(jīng)括約肌肛瘺患者的效果具有重要的臨床意義。

盡管LIFT并非適用于所有類型的肛瘺，但該術(shù)式是一種安全有效、并發(fā)癥少的保留括約肌手術(shù)，對肛門功能影響甚微，不影響初次使用該術(shù)式治療后失敗的患者再次手術(shù)治療，也可能將復(fù)雜問題簡單化（形成括約肌間肛瘺更容易處理），良好把握手術(shù)適應(yīng)證并進行精細(xì)操作，可獲得較高的治愈率。