基于?？谱o(hù)士觀察的術(shù)后早期患者更換腸造口產(chǎn)品流程規(guī)范性分析*

朱夏雪，甄莉，朱木蘭，李雅男，張立力△

1 南方醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院 廣東廣州 510515

2 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院普外科 廣東廣州 510515

腸造口術(shù)在結(jié)直腸癌手術(shù)治療中常用[1-2]，隨著我國結(jié)直腸癌患者的增多[3]，腸造口患者的人數(shù)也將逐漸增多。Bulkley等[4]的研究發(fā)現(xiàn)超過63%的腸造口患者存在造口護(hù)理不善的問題，且最常見的問題是滲漏和造口周圍皮膚損傷。與這些問題直接相關(guān)的是患者更換造口產(chǎn)品的流程是否正確，2019年Colwell等[5]報(bào)道認(rèn)為保證造口產(chǎn)品更換流程的規(guī)范性是改善患者管理造口行為的關(guān)鍵。

目前較多研究都將腸造口患者更換造口產(chǎn)品的技能作為自我護(hù)理能力的組成部分[6-10]，目的是掌握造口患者自護(hù)能力的整體情況，但對患者造口護(hù)理技能方面的重視不足，對于患者更換造口產(chǎn)品流程的規(guī)范性和薄弱環(huán)節(jié)未展開深入研究。另一方面，在已有的針對腸造口患者更換造口產(chǎn)品的研究中，采用的研究工具多為患者自評量表，以患者自行填寫問卷方式來評估患者護(hù)理造口的技能[11-12]。自評量表雖然使用方法簡單、省時(shí)、低成本，但是有學(xué)者指出自評方式對受試者的實(shí)操要求較高，同時(shí)還需要受試者自覺配合完成研究[13]。更為突出的問題是，在評估患者更換造口產(chǎn)品這類外顯行為時(shí)，自評量表并不能完全客觀地反映患者的切實(shí)操作技能水平，需要造口?？谱o(hù)士進(jìn)行專業(yè)的觀察和評價(jià)。

鑒于此，本研究成立造口?？谱o(hù)理評估小組，分析腸造口患者術(shù)后早期更換腸造口產(chǎn)品流程的規(guī)范性，以期為今后護(hù)士把握健康教育重點(diǎn)、預(yù)防患者發(fā)生因產(chǎn)品使用不當(dāng)引起的造口并發(fā)癥提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣方法，選取2019年8月至2019年12月于南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院傷口造口門診就診的122名腸造口患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者年齡≥18歲；（2）已確診結(jié)腸癌或直腸癌并行腸造口術(shù)，術(shù)后時(shí)間≤6個(gè)月；（3）無認(rèn)知障礙，具備正常的語言溝通能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重感染、出血等嚴(yán)重并發(fā)癥；（2）肢體殘障人士或因疾?。ㄈ缒X卒中）導(dǎo)致不能自行護(hù)理造口。納入研究對象自愿參加本研究。本研究經(jīng)南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院倫理委員會審核和批準(zhǔn)（倫理審查批件號：NFEC-2019-168）。

1.2 方法

1.2.1 成立造口?？谱o(hù)理評估小組 造口?？谱o(hù)理評估小組由2名國際造口治療師、1名造口專科護(hù)士和1名造口護(hù)理研究方向的碩士研究生組成，其中高級職稱1名，中級職稱2名。小組成員自行擬定《腸造口患者更換造口產(chǎn)品流程規(guī)范性觀察表》并統(tǒng)一實(shí)施細(xì)則，2名國際造口治療師主要負(fù)責(zé)全過程的監(jiān)督，1名造口專科護(hù)士和1名碩士研究生主要負(fù)責(zé)對患者實(shí)施觀察。

1.2.2 資料收集方法 （1）一般人口學(xué)資料：由研究者自行設(shè)計(jì)一般人口學(xué)資料問卷，包括年齡、性別、文化程度、職業(yè)類型、婚姻狀況、家庭人均月收入、居住方式。此部分內(nèi)容由研究對象聽取并理解問卷填寫說明和注意事項(xiàng)后匿名填寫。（2）腸造口相關(guān)資料：在患者開始更換造口產(chǎn)品前，由造口?？谱o(hù)理評估小組成員通過詢問獲取患者對造口的接受程度、患者接受的造口護(hù)理健康教育形式及延續(xù)性護(hù)理模式相關(guān)情況。（3）《腸造口患者更換造口產(chǎn)品流程規(guī)范性觀察表》：研究者根據(jù)臨床廣泛運(yùn)用的標(biāo)準(zhǔn)造口產(chǎn)品更換流程[14]（Apply，Remove and Check，ARC）自行設(shè)計(jì)量表以觀察和評價(jià)患者更換造口產(chǎn)品流程的規(guī)范性。觀察表包括5個(gè)環(huán)節(jié)：a.患者能否規(guī)范揭除造口底盤；b.患者能否規(guī)范清潔皮膚后使用造口護(hù)膚產(chǎn)品；c.患者能否規(guī)范剪裁造口底盤；d.患者能否規(guī)范粘貼造口底盤；e.患者能否規(guī)范檢查造口異常表現(xiàn)。該表由造口?？谱o(hù)理評估小組成員在患者更換造口產(chǎn)品時(shí)逐項(xiàng)觀察后填寫，如患者能規(guī)范執(zhí)行該環(huán)節(jié)，護(hù)士勾選“規(guī)范”，如不能規(guī)范執(zhí)行，則勾選“不規(guī)范”，5個(gè)環(huán)節(jié)均規(guī)范執(zhí)行的患者視為更換造口產(chǎn)品流程具有規(guī)范性。每次由2名或2名以上造口?？谱o(hù)理評估小組成員同時(shí)對1名腸造口患者進(jìn)行觀察。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。采用χ2檢驗(yàn)或確切概率法分析患者資料與更換造口產(chǎn)品規(guī)范性的關(guān)系，選取有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入Logistic回歸進(jìn)行多因素分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 更換造口產(chǎn)品流程規(guī)范性概況

在122名腸造口患者中，5個(gè)環(huán)節(jié)均規(guī)范執(zhí)行的有51名，即僅41.8%的腸造口患者術(shù)后早期更換腸造口產(chǎn)品流程具有規(guī)范性。流程中規(guī)范性較弱（規(guī)范率較低）的環(huán)節(jié)是“剪裁造口底盤”和“檢查造口異常表現(xiàn)”。見表1。

2.2 更換造口產(chǎn)品流程規(guī)范性的影響因素分析

2.2.1 單因素分析 文化程度、是否與子女同

住、造口護(hù)理健康教育形式、延續(xù)性護(hù)理模式對更換造口產(chǎn)品流程規(guī)范性有影響，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；年齡、性別、職業(yè)類型、婚姻狀況、家庭人均月收入、造口接受程度則對其無影響，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表2。

2.2.2 多因素分析 以患者更換造口產(chǎn)品流程是否具有規(guī)范性作為因變量（具有規(guī)范性=1，不具有規(guī)范性=0），將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響因素作為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，具體賦值見表3。結(jié)果顯示，與子女同住是患者更換造口產(chǎn)品流程規(guī)范性的有利因素，使用回授法對患者進(jìn)行健康教育、利用網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理對患者行為的規(guī)范性是有利的（均P＜0.05），見表4。

表1 更換造口產(chǎn)品流程各環(huán)節(jié)的規(guī)范率

表2 更換造口產(chǎn)品流程規(guī)范性單因素分析

表2 （續(xù)）

表3 多因素Logistic 回歸分析的自變量賦值情況

表4 多因素Logistic 回歸分析結(jié)果

表4 （續(xù)）

3 討論

腸造口沒有控制排泄的能力，患者手術(shù)后需要使用造口產(chǎn)品儲蓄排泄物，特別是對于術(shù)后早期的腸造口患者，如不能規(guī)范使用造口產(chǎn)品將會引起造口相關(guān)并發(fā)癥。美國傷口造口失禁護(hù)理學(xué)會指出術(shù)后6個(gè)月內(nèi)的腸造口患者的造口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率最高，如不能規(guī)范更換造口產(chǎn)品會引起或加重造口相關(guān)并發(fā)癥[15]。在評估患者更換造口產(chǎn)品行為時(shí)，采用患者自評這一方式所得的評估結(jié)果與臨床實(shí)際情況有差異，反映患者實(shí)際操作水平的效能有限，這將影響醫(yī)護(hù)人員了解患者更換造口用品的真實(shí)水平及后續(xù)實(shí)施的針對性指導(dǎo)。因此，成立造口?？谱o(hù)理評估小組來觀察分析患者更換腸造口產(chǎn)品流程的規(guī)范性具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，僅41.8%的腸造口患者術(shù)后早期更換腸造口產(chǎn)品流程具有規(guī)范性，流程中規(guī)范性較弱的環(huán)節(jié)是“剪裁造口底盤”和“檢查造口異常表現(xiàn)”。我們認(rèn)為“剪裁造口底盤”環(huán)節(jié)規(guī)范性較弱的可能原因包括：（1）造口袋的揭除、清潔和粘貼操作較為簡單，而規(guī)范剪裁造口底盤難度較高，而本文的研究對象均是術(shù)后早期的腸造口患者，還需更多練習(xí)以更好地掌握這一操作；（2）剪裁環(huán)節(jié)需要準(zhǔn)確測量造口大小并靈活使用剪刀，腸造口患者多為中老年人，其視力和手部動作靈活程度的下降會導(dǎo)致剪裁操作困難。我們的研究發(fā)現(xiàn)患者在“檢查造口異常表現(xiàn)”環(huán)節(jié)中規(guī)范性較弱，國外一項(xiàng)關(guān)于造口周圍皮膚并發(fā)癥的橫斷面研究也指出只有小部分患者知曉如何觀察和處理并發(fā)癥[16]。對于患者及家屬而言，需要通過長期學(xué)習(xí)、積累較多相關(guān)醫(yī)學(xué)知識后，才能較好掌握與識別造口異常表現(xiàn)。因此，在今后對患者進(jìn)行造口護(hù)理的健康教育時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)對“剪裁造口底盤”環(huán)節(jié)的示范，并強(qiáng)調(diào)造口相關(guān)并發(fā)癥的觀察和預(yù)防指導(dǎo)，幫助患者及時(shí)發(fā)現(xiàn)造口異常表現(xiàn)，以期減少造口相關(guān)并發(fā)癥。

此外，本研究結(jié)果顯示與子女同住的腸造口患者更換造口產(chǎn)品流程規(guī)范性較未與子女同住的患者強(qiáng)。因此，我們建議積極關(guān)注未與子女同住的腸造口患者，強(qiáng)化“醫(yī)院—社區(qū)—家庭”聯(lián)動護(hù)理。國內(nèi)學(xué)者張莉等[17]從家庭支持層面考慮，認(rèn)為子女提供的生活照料和物質(zhì)支持是老年人健康的重要保障。另外，居住方式還會影響患者的情緒和心理狀態(tài)，有研究表明，三代同居的老年人的抑郁水平最低，而獨(dú)居老人的抑郁水平最高[18]?；颊咴谛g(shù)后早期應(yīng)對手術(shù)帶來的生理改變時(shí)，其負(fù)性情緒將對自我護(hù)理能力產(chǎn)生影響[19]，中老年腸造口患者如果缺少子女的陪伴，更難以得到足夠的心理支持，則更可能對造口產(chǎn)生不適應(yīng)甚至產(chǎn)生排斥等負(fù)性情緒，從而導(dǎo)致患者無法有效護(hù)理造口。故造口?？谱o(hù)士應(yīng)關(guān)注腸造口患者的居住方式，給予未與子女同住的患者更多支持與幫助。國內(nèi)造口?？谱o(hù)士數(shù)量與患者實(shí)際需求不匹配，社區(qū)醫(yī)護(hù)人員對造口?？浦R掌握程度有待加強(qiáng)[20]，因此應(yīng)建立交流平臺，充分發(fā)揮社區(qū)作用，醫(yī)院可調(diào)動?？谱o(hù)士為社區(qū)護(hù)士開展培訓(xùn)，引入專業(yè)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行遠(yuǎn)程指導(dǎo)，從而推動社區(qū)定期開展居家訪視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腸造口患者的護(hù)理問題，為其提供專業(yè)幫助。

在造口護(hù)理健康教育形式方面，本研究發(fā)現(xiàn)采用“護(hù)士示范后受教者回授”方式有利于規(guī)范患者行為，與郎巍等[21]研究結(jié)果相符?；厥诜ㄊ侵缸o(hù)士做出示范后讓患者或家屬重復(fù)所學(xué)習(xí)的信息或操作，是護(hù)士用來檢驗(yàn)受教者獲得的信息正確與否并及時(shí)糾正錯(cuò)誤信息和（或）行為的一種健康教育形式[22]。傳統(tǒng)的健康教育多以灌輸式宣教為主，這種單向的信息傳遞方式雖然可以使患者在短時(shí)間內(nèi)了解較多知識，但護(hù)士無法及時(shí)了解患者對知識的理解和掌握情況。而回授法可改進(jìn)教育模式，護(hù)士進(jìn)行健康教育時(shí)可與患者積極溝通，產(chǎn)生良性互動，使患者掌握更多正確信息。更重要的是，針對腸造口患者的健康教育有別于其他疾病患者的健康教育，造口護(hù)理健康教育側(cè)重教會患者一系列實(shí)踐性較強(qiáng)的操作，回授法使患者在學(xué)習(xí)過程中有更多動手操作的機(jī)會，從而可達(dá)到更優(yōu)的健康教育效果。這提示護(hù)士在實(shí)施健康教育時(shí)可結(jié)合回授法的優(yōu)勢，與患者加強(qiáng)溝通，繼續(xù)優(yōu)化造口護(hù)理健康教育形式，增強(qiáng)患者更換造口產(chǎn)品的規(guī)范性。

美國老年護(hù)理協(xié)會[23]將延續(xù)性護(hù)理定義為一系列具備協(xié)調(diào)性和延續(xù)性的健康照護(hù)服務(wù)行為，以確?；颊叱鲈夯蜣D(zhuǎn)診后均能獲得照護(hù)。針對腸造口患者的模式主要分為常規(guī)的非網(wǎng)絡(luò)延續(xù)性護(hù)理（電話隨訪、家庭訪視或聯(lián)誼會等）和通過互聯(lián)網(wǎng)開展的網(wǎng)絡(luò)延續(xù)性護(hù)理[24]。本文中患者接受網(wǎng)絡(luò)延續(xù)性護(hù)理的具體做法是患者出院前加入一個(gè)專門為腸造口患者設(shè)立的微信平臺，患者出院后將定期收到平臺推送的造口護(hù)理相關(guān)文章或視頻，患者也可通過該平臺咨詢健康問題。本研究結(jié)果顯示，接受網(wǎng)絡(luò)延續(xù)性護(hù)理的患者更換造口產(chǎn)品流程的規(guī)范化比例高于接受非網(wǎng)絡(luò)延續(xù)性護(hù)理者。由于患者住院時(shí)間的日漸縮短，要求腸造口患者出院前完全掌握造口產(chǎn)品的使用方法難度也逐漸加大，有效的延續(xù)性護(hù)理對患者至關(guān)重要。基于微信平臺的網(wǎng)絡(luò)延續(xù)性護(hù)理模式具有便捷性和實(shí)時(shí)性，可提高腸造口患者出院后的自我護(hù)理能力和生活質(zhì)量[25]，彌補(bǔ)了常規(guī)非網(wǎng)絡(luò)模式的不足?；颊卟粌H可以利用網(wǎng)絡(luò)平臺重復(fù)學(xué)習(xí)未熟練掌握的操作，遇到問題時(shí)還可以及時(shí)咨詢，獲取來自醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)幫助，這可能是接受網(wǎng)絡(luò)延續(xù)性護(hù)理的患者更能規(guī)范地使用造口產(chǎn)品的原因。信息化延續(xù)性護(hù)理模式不僅能幫助腸造口患者平穩(wěn)度過術(shù)后早期、改善患者的生活質(zhì)量，還能提高護(hù)理人員的護(hù)理效率。因此，護(hù)理管理者應(yīng)充分認(rèn)識到網(wǎng)絡(luò)平臺的獨(dú)特優(yōu)勢和廣闊發(fā)展空間，充分利用互聯(lián)網(wǎng)快捷和高效的特點(diǎn)，不斷完善網(wǎng)絡(luò)延續(xù)性護(hù)理模式，為腸造口患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理。

基于本研究，接受調(diào)查的腸造口患者中術(shù)后早期更換腸造口產(chǎn)品流程具有規(guī)范性的不達(dá)半數(shù)，其中，未能規(guī)范剪裁造口底盤和未能規(guī)范檢查造口異常表現(xiàn)是相對更為突出的問題?；颊叩木幼》绞?、造口護(hù)理健康教育形式和是否接受延續(xù)性護(hù)理是規(guī)范性的獨(dú)立影響因素。護(hù)士應(yīng)關(guān)注腸造口患者的居住方式，優(yōu)化健康教育形式，合理利用網(wǎng)絡(luò)平臺為患者提供延續(xù)性護(hù)理。但本文僅選取一家醫(yī)院進(jìn)行短期調(diào)查，結(jié)果可能有所偏倚，應(yīng)謹(jǐn)慎考慮結(jié)果的外推性。未來可擴(kuò)大樣本量進(jìn)行多中心調(diào)查以及更深入的研究。