可調(diào)壓分流管治療小兒腦積水的臨床效果和安全性

晉艷勇 茍若瀾 許慧峰

腦積水主要以腦脊液的循環(huán)、分泌、吸收功能障礙及最終所致的腦室增大作為臨床表現(xiàn)，也是神經(jīng)外科十分常見疾病，一般發(fā)生在新生兒中。腦積水的發(fā)病因素較多，主要與神經(jīng)系統(tǒng)感染、創(chuàng)傷、腫瘤、先天畸形等有密切關(guān)聯(lián)性，由于內(nèi)科治療效果不顯著，故此外科手術(shù)成為首選[1]。目前臨床對(duì)于該疾病常用的手術(shù)方式為腦室腹腔分流術(shù)，雖然第三腦室造瘺術(shù)能夠用于部分腦積水的治療中，但多數(shù)腦積水患兒仍采取分流管置入術(shù)治療。隨著腦脊液分流術(shù)不斷發(fā)展和進(jìn)步，各類腦脊液分流管不斷出現(xiàn)，但術(shù)后分流不足、感染、堵管仍是導(dǎo)致手術(shù)效果不佳的重要因素。研究發(fā)現(xiàn)，采用可調(diào)壓分流管治療腦積水患兒，效果顯著，該種分流管能夠與患兒病情變化對(duì)閥門壓力在體外進(jìn)行無創(chuàng)性調(diào)整，能夠避免分流過度情況發(fā)生，同時(shí)能夠延長(zhǎng)患兒生存期，提高生活質(zhì)量水平[2-3]。本次研究分析并對(duì)比了可調(diào)壓分流管治療的優(yōu)勢(shì)，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年12月-2019年12月本院收治的50例腦積水患兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腦積水的診斷標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)MRI檢查或頭顱CT確診，且顯示皮質(zhì)萎縮、側(cè)腦室額角間質(zhì)性腦水腫、側(cè)腦室擴(kuò)大，存在步態(tài)不穩(wěn)、視力模糊、血壓升高、眩暈、嘔吐、頭痛等表現(xiàn)[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腦脊液蛋白在500 mg/L以上，或伴有新鮮出血；（2）對(duì)于手術(shù)不耐受或存在手術(shù)禁忌證；（3）臨床資料不完善；（4）合并腹腔感染或顱內(nèi)感染。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各25例。觀察組男13例，女12例；年齡4個(gè)月～10歲，平均（5.16±1.32）歲；病程1～37個(gè)月，平均（19.21±1.32）個(gè)月。對(duì)照組男12例，女13例；年齡5個(gè)月～10歲，平均（5.66±1.97）歲；病程2～37個(gè)月，平均（19.67±1.55）個(gè)月。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性?；純杭覍賹?duì)本次研究知情，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組行固定壓分流管治療。術(shù)前對(duì)患兒行腰椎穿刺術(shù)2～3次，測(cè)定顱壓高低，選擇合適的定壓管，備術(shù)中使用。采用氣管插管后，對(duì)患兒實(shí)施全身麻醉，取仰臥位，將頭右偏或左偏，常規(guī)消毒并鋪巾，對(duì)枕角或者額角實(shí)施穿刺，額角穿刺點(diǎn)在患兒發(fā)際后3 cm，一般取患兒右側(cè)額角實(shí)施穿刺，分層切開患兒皮下、皮膚與帽狀腱膜，徹底止血后，對(duì)骨膜使用骨膜剝離器實(shí)施剝離，采用絲線將頭皮牽開，通過電凝止血后，切開小孔，利于分流管穿過，預(yù)防術(shù)后腦脊液漏出；術(shù)前對(duì)分流管使用抗生素溶液浸泡，在術(shù)中實(shí)施腦室穿刺后，具有突破感后將針芯拔出，腦脊液流出后，對(duì)腦室端實(shí)施固定，在患兒上腹部取正中切口，分流管通過患兒胸壁前皮進(jìn)入上腹部，對(duì)分流閥進(jìn)行固定，證實(shí)暢通后，對(duì)患兒頭部切口進(jìn)行縫合，術(shù)后給予抗感染治療。

觀察組行可調(diào)壓分流管治療。術(shù)前根據(jù)腰穿測(cè)定壓力設(shè)定分流管閥門的壓力，采用可調(diào)壓分流管（美敦力，兒童型可調(diào)壓閥門StrataⅡ閥組件）[5-6]。90～140 mm H2O作為正常壓力腦積水，若達(dá)到150～180 mm H2O時(shí)，則提示患兒存在高壓性腦積水。選擇特定的磁場(chǎng)編碼調(diào)節(jié)閥門壓力調(diào)節(jié)器，在將分流管拆封前，應(yīng)采用壓力閥門對(duì)壓力進(jìn)行調(diào)節(jié)，并給予患兒氣管插管全麻，在患兒額角部位進(jìn)行穿刺，在患兒硬腦膜部位做一道十字形切口，并在針芯的引導(dǎo)下以垂直狀連接外耳道，同時(shí)在側(cè)腦室將腦室端引流管插入，深度在6～7 cm，見腦脊液回流后，在患兒上腹部正中部位做一道切口，將腹膜切開，采用空心通條于患兒頸部、耳后、頭皮帽狀腱膜下、胸部、腹部建立隧道，并在隧道下置入分流管腹腔段，再對(duì)分流閥門進(jìn)行調(diào)節(jié)，使其與腦室段、腹腔段連接，直至腦脊液流出，最后縫合切口，術(shù)后給予其抗生素抗感染治療[7]。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組治療效果、并發(fā)癥情況、家屬滿意度。治療效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：臨床癥狀和體征完全消失，影像學(xué)檢查提示腦室縮小，且腦間質(zhì)水腫減輕，視為顯效；臨床體征和癥狀明顯好轉(zhuǎn)，影像學(xué)檢查提示腦室水腫減輕，視為有效；癥狀無改善或加重，影像學(xué)檢查提示腦室未縮小，且腦室水腫無變化或加重，視為無效。治療總有效率=顯效率+有效率。家屬滿意度：采用本院百分制自制量表進(jìn)行評(píng)估，其中滿意得分為79～100分、一般得分為60～78分，不滿意得分為60分以下，家屬總滿意度=（滿意+一般）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較

觀察組治療總有效率為96.00%，高于對(duì)照組的68.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療效果比較

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為4.00%，低于對(duì)照組的32.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例（%）

2.3 兩組家屬滿意度對(duì)比

觀察組家屬滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組家屬滿意度對(duì)比

3 討論

近年來腦積水發(fā)病率不斷增加，而對(duì)于腦積水患兒來說，若分流管壓力較高，容易導(dǎo)致分流不足情況，對(duì)手術(shù)效果造成影響；若分流管壓力低、容易導(dǎo)致分流過度等情況，導(dǎo)致患兒發(fā)生硬膜下血腫、腦室外積水、低顱壓綜合征等并發(fā)癥[8]。傳統(tǒng)的分流管無法對(duì)壓力進(jìn)行調(diào)節(jié)，術(shù)前選擇分流管壓力為患兒手術(shù)成功的關(guān)鍵。研究顯示，神經(jīng)外科醫(yī)生在術(shù)前一般根據(jù)腦脊液測(cè)壓從而選擇分流管類型，若患兒腦室系統(tǒng)內(nèi)的腦脊液壓力不對(duì)稱，容易導(dǎo)致無法反映顱內(nèi)壓。同時(shí)腰穿測(cè)壓容易受到多種因素影響，例如穿刺手法、患兒體位等。醫(yī)生若進(jìn)行術(shù)中測(cè)壓，由于患兒腦脊液循環(huán)動(dòng)力學(xué)改變，依然無法反映患兒顱內(nèi)壓，即使患兒顱內(nèi)壓測(cè)定準(zhǔn)確，隨著患兒病程發(fā)展，顱內(nèi)壓也會(huì)發(fā)生變化，導(dǎo)致分流壓力不適情況，引起并發(fā)癥發(fā)生[9]。

臨床一般均實(shí)施腦室腹腔分流術(shù)，但是由于兒童生長(zhǎng)發(fā)育速度快，容易導(dǎo)致顱內(nèi)壓發(fā)生變化，因此在常規(guī)固定壓分流管下采用腦室腹腔分流術(shù)，容易導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生，對(duì)治療效果造成影響，目前提出了可以采用調(diào)壓式分流管操作[10-12]。通過對(duì)分流管實(shí)施調(diào)節(jié)，針對(duì)患兒顱內(nèi)壓變化對(duì)分流管壓力實(shí)施調(diào)節(jié)，能預(yù)防二次手術(shù)換管。若患兒腦室極度擴(kuò)張、在置入時(shí)可調(diào)高壓力，能預(yù)防由于組織塌陷導(dǎo)致的積液、分流過度情況。同時(shí)可隨著患兒腦室縮小程度，對(duì)壓力進(jìn)行調(diào)整。分流管閥門開放壓力在日常生活中少有干擾，一般在家用電器和移動(dòng)電話中，而在2Tesla以下的磁場(chǎng)中容易發(fā)生扭曲，通過進(jìn)行MRI檢查后，需要對(duì)閥門壓力進(jìn)行檢查。多項(xiàng)研究報(bào)道，無論是兒童還是成人，通過對(duì)分流管實(shí)施調(diào)節(jié)，能顯著提高手術(shù)有效率，保障患兒健康安全[13-14]。由于每位患兒的家庭經(jīng)濟(jì)狀況不同，需充分結(jié)合患兒家庭經(jīng)濟(jì)情況，為患兒選擇適宜的手術(shù)方式，并獲得患兒家屬同意。

盡管小兒腦積水腦室腹腔分流術(shù)存在諸多問題，包括近期的分流管堵管、感染等，遠(yuǎn)期出現(xiàn)分流過度，出現(xiàn)腦裂隙綜合征，但對(duì)于小兒本術(shù)式仍無法取代。對(duì)于采用定壓分流管患兒，因術(shù)前、術(shù)后顱內(nèi)壓匹配差別，出現(xiàn)后期分流過度或分流效果欠佳。觀察組采用可調(diào)壓分流管治療，臨床治愈情況良好，術(shù)后定期隨訪，除1例分流效果欠佳，追其原因患兒為化膿性腦膜炎后腦積水，腦室粘連形成左右腦室不通暢，二期予以腦室鏡下腦室灌洗術(shù)，腦室粘連松解，術(shù)中調(diào)整分流管位置，后得到治療效果。其他目前暫無并發(fā)癥出現(xiàn)，但需要進(jìn)一步隨訪觀察。觀察組治療總有效率高于對(duì)照組，且觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），觀察組腦積水患兒家屬滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），主要是由于通過實(shí)施可調(diào)壓分流管治療，隨著分流技術(shù)的發(fā)展，壓力管擁有可調(diào)節(jié)的閥門，在治療過程中還能與患兒腦積水情況結(jié)合，選擇適宜的分流壓力，從而減少分流過度或分流不足情況，降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)患兒早期恢復(fù)正常壓力，提高治療效果，促進(jìn)患兒康復(fù)，同時(shí)該種治療方式效果較好，能避免醫(yī)患糾紛，提高家屬滿意度。

綜上所述，可調(diào)壓分流管治療小兒腦積水的臨床效果顯著，且安全性較高，值得進(jìn)一步推廣與探究。