三師共管下的三級(jí)康復(fù)治療對(duì)腦卒中偏癱患者運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)的影響＊

范洪力 盧淑洪 柯斌霞 陳小云 陳穎琰 陳靜藝 黃凱

腦卒中在我國乃至全世界都是臨床常見病、多發(fā)病，具有三大特點(diǎn)：發(fā)病率高、死亡率高、致殘率高。腦卒中存活患者在早期康復(fù)后所遺留的不同程度的功能障礙或殘疾，需要進(jìn)一步的康復(fù)治療[1-3]。這項(xiàng)工作僅依靠綜合醫(yī)院的康復(fù)科，在施行上難度高、可操作性低，迫切需要社區(qū)及家庭的支持。本課題設(shè)計(jì)，基于廈門市衛(wèi)計(jì)委積極推動(dòng)的“大病到醫(yī)院，小病到社區(qū)”“慢病先行，三師共管”的分級(jí)診療“廈門模式”，借鑒國家腦血管病三級(jí)康復(fù)治療方案研究課題組三級(jí)康復(fù)治療方案，結(jié)合腦卒中患者對(duì)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的迫切需求，旨在最有效地整合利用大醫(yī)院和基層的康復(fù)醫(yī)療資源（包括住院康復(fù)、康復(fù)中心康復(fù)、社區(qū)康復(fù)），服務(wù)于廣大腦卒中患者，提高康復(fù)治療成效，實(shí)現(xiàn)腦卒中偏癱患者運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)的效益最大化[4-5]。本研究探討三師共管下的三級(jí)康復(fù)治療對(duì)腦卒中偏癱患者運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2017年1月-2019年6月在本院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的腦卒中患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均經(jīng)顱腦CT或MRI證實(shí)，符合文獻(xiàn)[6]腦血管病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）生命體征穩(wěn)定1周內(nèi)；（3）格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）評(píng)分＞8分；（4）年齡≤80歲；（4）初次發(fā)病或既往雖有發(fā)作但未遺留神經(jīng)功能障礙；（5）無嚴(yán)重心肝腎等臟器疾病。隨機(jī)分為康復(fù)組（32例）與對(duì)照組（28例）。對(duì)照組男16例，女12例；年齡42～76歲，平均（62.36±10.08）歲；病程1～6年，平均（2.9±0.7）年；其中19例腦梗死、9例腦出血。康復(fù)組男20例、女12例，年齡40～78歲，平均（62.13±11.76）歲；病程1～7年，平均（3.1±0.6）年；其中24例腦梗死、6例腦出血、2例腦梗死合并腦出血。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本次研究經(jīng)過醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知情，并簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組均給予內(nèi)科常規(guī)治療并實(shí)施三師共管。課題開始實(shí)施前1周，開設(shè)培訓(xùn)專場(chǎng)對(duì)本院及3個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所有參與課題的人員進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容主要為腦卒中伴發(fā)功能障礙的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)與方法、康復(fù)指導(dǎo)及訓(xùn)練方法。本課題借鑒了廈門市衛(wèi)計(jì)委創(chuàng)立的“慢病先行”三師共管團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式。由大醫(yī)院專科醫(yī)師、基層家庭醫(yī)師和健康管理師共同組成“三師共管”，見圖1[11]。由本院內(nèi)科及康復(fù)科醫(yī)師共同負(fù)責(zé)明確診斷與治療方案，并指導(dǎo)課題組所對(duì)接的三個(gè)基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)師；患者出院后轉(zhuǎn)診至社區(qū)，由對(duì)接社區(qū)的全科醫(yī)師負(fù)責(zé)落實(shí)、執(zhí)行后續(xù)治療方案，并進(jìn)行病情日常監(jiān)測(cè)和雙向轉(zhuǎn)診；由本院內(nèi)科及康復(fù)醫(yī)學(xué)科組建的健康管理師團(tuán)隊(duì)在課題全周期內(nèi)負(fù)責(zé)對(duì)患者進(jìn)行健康教育和行為干預(yù)。

對(duì)照組同時(shí)在早期給予常規(guī)康復(fù)治療，臥床期取患者正確臥位并協(xié)助患者進(jìn)行關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)并進(jìn)行肌肉按摩，可增強(qiáng)肌力，促進(jìn)水腫消除；指導(dǎo)患者進(jìn)行床上自主翻身訓(xùn)練，通過健側(cè)上肢力量完成翻身動(dòng)作，訓(xùn)練過程中應(yīng)避免皮膚受壓；待肌力得到改善后逐漸進(jìn)行坐臥及站立和行走訓(xùn)練，以患者無疲勞感為宜，防止引發(fā)反效果。在早期康復(fù)治療結(jié)束后未進(jìn)行正規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，但不排除患者自行進(jìn)行針灸、推拿等傳統(tǒng)康復(fù)或到其他醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)咨詢的可能。

圖1 三師共管流程圖

康復(fù)組同時(shí)給予三級(jí)康復(fù)治療。三級(jí)康復(fù)治療的3個(gè)階段分別為：（1）入組至治療1個(gè)月后；（2）治療1～2個(gè)月；（3）治療2～3個(gè)月。主要康復(fù)治療措施如下：根據(jù)每位患者個(gè)體功能障礙情況及其對(duì)康復(fù)治療的需求，制定相應(yīng)的腦血管病綜合功能康復(fù)治療方案，包括電療、運(yùn)動(dòng)療法及作業(yè)療法，伴抑郁狀態(tài)的配合心理疏導(dǎo)，伴言語功能障礙的配合言語吞咽訓(xùn)練治療。第一階段治療主要在神經(jīng)內(nèi)科病房進(jìn)行，待患者生命體征平穩(wěn)后1周內(nèi)即開始早期床旁康復(fù)治療，1次/d，30 min/次。與床旁訓(xùn)練同步進(jìn)行的，是指導(dǎo)患者家屬及陪護(hù)熟悉并掌握正確的康復(fù)護(hù)理、輔助訓(xùn)練方法。第二階段在康復(fù)科進(jìn)行，由康復(fù)醫(yī)師及康復(fù)治療師共同完成，主要內(nèi)容為患者的康復(fù)治療及日常ADL訓(xùn)練指導(dǎo)，1次/d，50 min/次。電療采用超聲、激光、神經(jīng)肌肉電刺激治療系統(tǒng)[北京天行健醫(yī)療科技有限公司；京藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2012第2261008號(hào)]，1次/d，20 min/次。上述兩個(gè)階段的治療結(jié)束后，第三階段根據(jù)患者實(shí)際情況，進(jìn)入社區(qū)或返回家中，治療師兩周1次下社區(qū)或入戶患者家中，進(jìn)行康復(fù)治療及日常ADL訓(xùn)練指導(dǎo)，1次/d，30 min/次。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定工作均由未參與治療的醫(yī)師完成，采用簡化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分法（FMA），評(píng)分區(qū)間0～100分，分值越高運(yùn)動(dòng)功能越好。Ⅰ級(jí)：＜50分，嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)障礙；Ⅱ級(jí)：50～84分，明顯運(yùn)動(dòng)障礙；Ⅲ級(jí)：85～95分，中度運(yùn)動(dòng)障礙；Ⅳ級(jí)：≥96分，輕度運(yùn)動(dòng)障礙[7]。入組時(shí)、治療1、2、3個(gè)月后對(duì)兩組進(jìn)行判定。對(duì)比治療3個(gè)月后兩組FMA分級(jí)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組FMA各階段評(píng)分比較

入組時(shí)及治療1個(gè)月后，兩組FMA評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療2、3個(gè)月后，康復(fù)組FMA評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組治療3個(gè)月后FMA分級(jí)情況比較

治療后3個(gè)月，康復(fù)組運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組各階段FMA評(píng)分比較 [分，（±s）]

表1 兩組各階段FMA評(píng)分比較 [分，（±s）]

組別 入組時(shí) 治療1個(gè)月后 治療2個(gè)月后 治療3個(gè)月后康復(fù)組（n=32） 37.17±6.98 41.96±7.18 47.31±9.42 53.02±11.03對(duì)照組（n=28） 35.33±4.03 37.40±6.12 40.81±6.99 44.56±8.71 t值 1.028 1.862 3.017 4.186 P值 0.193 0.081 0.019 0.000

表2 兩組治療3個(gè)月后FMA分級(jí)情況比較 例（%）

3 討論

腦卒中是神經(jīng)系統(tǒng)常見病、多發(fā)病，患者常伴有運(yùn)動(dòng)、感覺、言語、吞咽和認(rèn)知等神經(jīng)功能不同程度的損害，導(dǎo)致患者不同程度喪失獨(dú)立生活及工作能力，給個(gè)人、家庭及社會(huì)保障體系造成巨大負(fù)擔(dān)。臨床前期工作提示，對(duì)腦卒中功能障礙患者三級(jí)康復(fù)干預(yù)能夠使患者更好地掌握各種日常生活活動(dòng)能力，提高運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的速度，有重要的臨床和社會(huì)意義[8]。

康復(fù)早期介入與持續(xù)治療是規(guī)范的三級(jí)康復(fù)治療體系的重要組成部分。腦卒中的三級(jí)康復(fù)治療在我國的應(yīng)用研究已有十余年歷史。國家“九五”“十五”科技攻關(guān)課題的結(jié)果顯示，卒中后早期開展康復(fù)治療是非常重要的，規(guī)范的三級(jí)康復(fù)治療相比常規(guī)術(shù)后護(hù)理干預(yù)能更加可靠，可使腦卒中偏癱者盡快恢復(fù)綜合功能，如：神經(jīng)功能等，以增強(qiáng)自身的生活能力，有效防止致殘，從而使其能處于正常的生活狀態(tài)。三級(jí)康復(fù)治療通常分為一、二、三級(jí)，其中，一級(jí)康復(fù)側(cè)重于增強(qiáng)患者自身的起床功能；二級(jí)康復(fù)側(cè)重于增強(qiáng)患者自身的行走功能；而三級(jí)康復(fù)側(cè)重于增強(qiáng)患者的日常獨(dú)立生活能力[9]。

“三師共管”不僅形成“醫(yī)防融合、防治結(jié)合”的服務(wù)模式，而且構(gòu)建了“三師”之間緊密型的分工合作模式，有助于提高基層診療服務(wù)水平，有助于建立大醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間內(nèi)部分配機(jī)制，并構(gòu)建醫(yī)患之間緊密聯(lián)系的橋梁，較好地解決了患者的信任度問題，讓患者得到連續(xù)系統(tǒng)的診療和健康管理[10-11]。

本研究結(jié)果與前期觀察結(jié)果一致，治療1個(gè)月后，兩組FMA評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），原因可能如下：（1）在1個(gè)月內(nèi)處于疾病恢復(fù)進(jìn)程，早期處于病情較重狀態(tài)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分較差的患者康復(fù)療效顯效慢，影響了總體評(píng)分；（2）健康管理師團(tuán)隊(duì)在課題全周期內(nèi)對(duì)所有患者進(jìn)行健康教育和行為干預(yù)，可能在一定程度上齊同了兩組患者的康復(fù)效益；（3）課題樣本量小，結(jié)果可能存在偏差[12]。治療2、3個(gè)月后，康復(fù)組FMA評(píng)分（47.31±9.42）、（53.02±11.03）分，明顯高于對(duì)照組的（40.81±6.99）、（44.56±8.71）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示三師共管下的三級(jí)康復(fù)治療，可使腦卒中偏癱患者的運(yùn)動(dòng)功能得到明顯改善，三師共管下的三級(jí)康復(fù)治療對(duì)腦卒中患者意義重大。同時(shí)，在本研究中，兩組FMA分級(jí)情況比較，康復(fù)組Ⅰ級(jí)為28.13%，低于對(duì)照組的64.29%（P＜0.05）；Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)46.88%、25.00%，均高于對(duì)照組28.57%、7.14%（P＜0.05）；兩組均無Ⅳ級(jí)。由此證實(shí)，三師共管下的三級(jí)康復(fù)治療對(duì)于運(yùn)動(dòng)功能具有十分良好的改善效果、價(jià)值。

綜上，三師共管下的三級(jí)康復(fù)治療體系的建立，對(duì)幫助腦卒中患者減輕殘疾、提高生活質(zhì)量、重返社會(huì)具有深遠(yuǎn)的意義。