風險預警分級管理在冠心病重癥監(jiān)護室急性冠狀動脈綜合征護理管理中的應用及效果評價

姚 麗，梁 艷，仲 韋，王新麗

冠心病重癥監(jiān)護室(CCU)是集中收治急性冠狀動脈綜合征(ACS)、嚴重心律失常、重度心力衰竭等心血管?？频募蔽Ｖ匕Y病人的病房。有研究表明心源性猝死的發(fā)生率已高達0.36～1.28/1 000人[1]，這就要求CCU護士具備豐富?？浦R能夠及時發(fā)現(xiàn)病人潛在風險，在病情變化時能及時正確搶救和護理。我院CCU收住病人以急性冠狀動脈綜合征居多，在此由于危險因素不同，病人發(fā)生出血、心律失常、心力衰竭、猝死等心血管事件的概率也不盡相同。在臨床工作中ACS病人在治療策略優(yōu)化上需要參照快捷、簡單、相對可靠的危險評估系統(tǒng)進行危險分層從而決定治療方案[2-3]。近年來，臨床上應用全球急性冠狀動脈綜合征注冊(the Global Registry of Acute Coronary Events,GRACE)評分系統(tǒng)用于ACS危險分層和決策呈現(xiàn)出越來越多的趨勢，但在使用該評分系統(tǒng)上也僅限于醫(yī)生診療，護士對于ACS病人的搶救護理普遍依賴于臨床經(jīng)驗，對GRACE評分系統(tǒng)認知度不理想[4]，缺乏潛在風險認知依據(jù)。本研究結(jié)合GRACE評分，從病情、制度、人員方面建立預警分級管理，再將預警分級管理方案運用于CCU中ACS護理管理中，取得滿意效果。現(xiàn)報告如下。

1 方案構建

1.1 成立風險管理團隊，明確CCUACS護理管理改進目標 風險管理團隊由1名醫(yī)生及12名護士組成。其中研究人員1人，由臨床經(jīng)驗豐富且科研實力較強的具有護理學碩士學歷的人員擔任，負責整個項目統(tǒng)籌安排、實施及效果評價。助理研究人員3人，由在心內(nèi)科工作≥5年且擔任責任組長≥1年、本科學歷的護士擔任，分別負責督導、協(xié)調(diào)及培訓。團隊成員還包括8名臨床工作經(jīng)驗豐富的CCU護士和1名主治醫(yī)師，主要負責風險預警分級管理中的風險評估、方案建立及方案實施等。團隊中男1人，女12人；年齡25～48(34.0±6.99)歲；護齡(醫(yī)齡)為 4～30(12.43±8.67)年；學歷分布：碩士 2 人，本科 11人；職稱分布：副主任護師1人，主管護師6人，主治醫(yī)師1人，護師5人。 由心臟中心內(nèi)科組織系統(tǒng)培訓，要求團隊成員熟練掌握急性冠狀動脈綜合征護理管理的改進方法，明確質(zhì)量改進目標：①保障ACS病人自入住CCU至轉(zhuǎn)出(或出院)的整個過程護理能夠高質(zhì)量、有秩序的開展； ②降低病人風險，減少相關不良事件，提高病人滿意度。

1.2 CCU ACS護理管理現(xiàn)狀 經(jīng)過查閱文件及現(xiàn)場查看得出，護理方案實施前僅有傳統(tǒng)管理流程無風險評估依據(jù)及處理方案。 首先召集CCU全體護理人員對以往各環(huán)節(jié)的現(xiàn)狀及問題采用頭腦風暴法進行討論，來尋找護理管理中存在風險的原因。按照全面質(zhì)量管理理論[5]中的五大要因(人、機、料、法、環(huán))，并結(jié)合ACS病人護理管理實際情況將五大要因重新整合為人員、設備、病情、制度。

1.3 針對風險原因建立風險預警分級管理護理方案 針對以上關鍵原因，團隊邀請3家銀川市、1家吳忠市及1家省外三級甲等醫(yī)院共5名心內(nèi)科重癥監(jiān)護病房的護理專家進行面對面函詢(因路程較遠，省外護理專家與其他幾名護理專家進行同步微信視頻會議)，會后整合專家指導意見并組織團隊成員進行討論，采用頭腦風暴法逐一進行修改和完善，再通過郵件方式將修改后的方案與專家進行溝通及咨詢，并根據(jù)反饋信息反復修改并完善，最終達成共識，確定風險預警分級管理護理方案，具體如下。

1.3.1 按病人病情風險預警分級實施護理 針對ACS病人，建立基于GRACE評分的風險預警分級護理方案。將 GRACE評分應用于護理管理中，所有病人根據(jù)年齡、收縮壓、心率、肌酐、Killp分級及ST段情況等進行GRACE評分，積分≥140分為高危組，109～140為中危組，<108分為低危組[6]。同時用CRUSADE評分評估出血風險，按照病人的高中低危的預警分級進行相應級別的護理?！?40分、109～140分、<108分分別列為紅色警示護理、橙色警示護理、黃色警示護理[7]。同時參照文獻[8]及我院相關文件分別按護患比為1∶1、1∶(2～3)、1∶(3～4)配置護理人力資源。

黃色警示護理：由N0級、N1級護士負責，主動與病人溝通，了解病人需求，及時建立靜脈通路，遵醫(yī)囑完善檢查，按照標準醫(yī)學救治流程積極治療；間隔3～6 h重新進行GRACE評分，病情變化者立即更換護理級別。

橙色警示護理：由N2級(包括N2級)以上護士負責，立即建立靜脈通路做好補液、止吐、心電監(jiān)護，必要時行心肺復蘇和電除顫等操作。對可能出現(xiàn)的低血壓、嘔吐、出血、心律失常等并發(fā)癥進行評估和做好應對策略。

紅色警示護理：由責任組長或N3級(包括N3級)以上護士負責，立即建立外周靜脈通路，進行補液、抗凝、抗血小板、止痛、維持血壓、控制心率、營養(yǎng)心肌等治療，連續(xù)心電監(jiān)護進行心肌標志物檢查，備好搶救器材做好搶救工作。

搶救時全面配合，使用兩人或3人定位搶救法。兩人定位搶救法：包括呼吸循環(huán)護士(護理組長/高年資護士N2～N4級，負責呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的管理)和給藥護士(中低年資護士/輪轉(zhuǎn)護士N0級、N1級，負責靜脈通路建立、遵醫(yī)囑用藥及搶救聯(lián)絡、記錄等)。3人定位搶救法：包括呼吸護士(護理組長/高年資護士N3級、N4級，負責呼吸系統(tǒng)的管理)、循環(huán)護士(高年資護士/中年資護士N1級、N2級，負責循環(huán)系統(tǒng)的管理)及給藥護士(低年資護士/輪轉(zhuǎn)護士N0級，負責靜脈通路建立、遵醫(yī)囑用藥及搶救聯(lián)絡、記錄等)。

1.3.2 按決策-實施-保障三階梯構建風險管理架構 針對CCU僅有ACS傳統(tǒng)護理管理流程無風險評估依據(jù)及處理方案的現(xiàn)狀，由助理研究人員與導管室、心內(nèi)科普通病房及CCU醫(yī)生全面溝通，團隊成員構建了三階梯風險管理構架，由決策層-實施層-保障層共同組成。決策層包括醫(yī)療組長和護士長；實施層包括主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進修醫(yī)師、護理責任組長(N3級或N4級護士)，責任護士(N0～N2級護士)及進修護士；保障層包括科室主任、監(jiān)督員、聯(lián)絡員及導管室。在CCU護理管理流程不完善的情況下，團隊聯(lián)合導管室和普通病房完善風險預警分級管理流程，流程實施涉及與導管室的病人交接，CCU病人救治及病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)出至病房。另外，為保障ACS風險預警分級管理流程能夠有效執(zhí)行，團隊在科室內(nèi)推選監(jiān)督員1人，要求業(yè)務能力過硬、擔任責任組長且在本科室工作時間≥10年。

1.3.3 按護士層級進行風險預警分級護理管理培訓 經(jīng)過與CCU醫(yī)生進行討論并結(jié)合科室現(xiàn)狀，團隊共同健全風險管理制度，制定護理風險管理預案。風險預警分級護理管理培訓內(nèi)容：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)圍術期護理管理制度，轉(zhuǎn)運護理風險管理制度、交接制度、健康教育制度、病人治療過程中設備故障應急預案、墜床及跌倒應急預案、病人發(fā)生心搏驟停應急預案及治療過程中停電應急預案。另外還包括各層級護士職責、風險預警分級護理內(nèi)容、護理人員配置要點、各級搶救護理中常見問題及應對措施、各級護理過程的監(jiān)測重點、各級護理管理風險預測、搶救配合中2人或3人定位搶救法。團隊將所有培訓內(nèi)容發(fā)送至科室微信群，同時按照護士層級對風險預警分級護理內(nèi)容進行按層級面對面系統(tǒng)培訓，共組織理論培訓6次，另外團隊還通過組織CCU護士觀看視頻、模擬演練、溝通討論會及開展個案護理討論等方式實施培訓。整個過程中共組織3次理論及3操作考核，在項目實施過程中由護士長進行不定期考核，考核不達標者由助理研究人員給予強化培訓，直至所有護士均達到合格水平。

2 方案的實施及效果評價

2.1 組織實施 選取2018年1月—2018年5月符合納入標準[9-10]的急性冠狀動脈綜合征病人作為對照組，實施常規(guī)護理。 2018年6月—2018年10月符合納入標準的急性冠狀動脈綜合征病人作為觀察組，采用風險預警分級護理管理方案進行護理， 由研究者收集所有病人的年齡、性別、病史、病情、在院期間不良事件的發(fā)生情況等。

納入標準：ACS病人包括ST段抬高型心肌梗死(STEMI)、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)及不穩(wěn)定型心絞痛(UA)。入院診斷均符合我國2010年ST段抬高型心肌梗死診斷與治療指南診斷標準及2007年非ST段抬高型心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛診斷與治療指南。

2.2 評價指標及方法

2.2.1 護士對ACS及分級管理的認知度調(diào)查 參考有關資料自行設計調(diào)查問卷，問卷分為兩部分：第一部分為調(diào)查對象的人口學特征包括性別、年齡、學歷、職稱、工作年限等；第二部分包括對ACS的認知度及護士對分級管理的主觀認識[4]。共10個條目，所有條目均采用Likter 5級評分法，分數(shù)越高表明調(diào)查對象對ACS的認知度及護士對分級管理的主觀認識越高。經(jīng)計算得出量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.76，表明問卷內(nèi)部一致性較好。

2.2.2 搶救時間 如ACS病人入住CCU即刻行搶救治療，則記錄搶救時間，如不需搶救則不記錄。參加ACS病人搶救的護士為2人或3人，病人自入住CCU立即進行責任護士分配，A班由辦公護士分配，PN班由責任組長進行分配。

對照組：常規(guī)分配，主要依據(jù)為床位，如該護士負責1～4床，若待床收新病人則由該護士分管。主要負責的護士甲進行搶救工作組織及分配，鄰近的另1名護士乙負責計時并配合甲護士進行搶救。

觀察組：立即根據(jù)GRACE評分對病人進行高中低危預警分級，就病人風險分級結(jié)合護士層級進行分配。搶救以就近原則結(jié)合兩人定位搶救法或3人定位搶救法進行搶救。給藥護士負責記錄搶救時間。

實施前后均使用CCU病區(qū)懸掛式電子時刻表記錄ACS病人搶救開始至搶救護理流程執(zhí)行完畢的時間，時間具體到分鐘。

2.2.3 救治成功率[11]ACS病人經(jīng)過住院期間的一系列救治，生命體征及病情趨于穩(wěn)定者順利轉(zhuǎn)出或出院即為救治成功。反之，生命體征不穩(wěn)定、病情惡化甚至死亡者即為救治不成功。

2.2.4 護理記錄缺陷發(fā)生率 由護士長對每例病人的護理記錄單進行質(zhì)量控制檢查，該病人住院至出院的所有護理記錄中，如有記錄缺陷≥1處則判定為存在缺陷；記錄完好判定未發(fā)生缺陷。護士長質(zhì)控參照我院的護理病歷記錄規(guī)范執(zhí)行。

2.2.5 護理不良事件發(fā)生率 包括病人在住院期間發(fā)生壓瘡、墜床跌倒、管路滑脫事件。墜床跌倒[12]：病人跌坐在地面、地板或一些更低的平面上的非預期事件。管路滑脫的判斷標準[13]：未經(jīng)醫(yī)護人員同意病人將管道拔出或其他原因(包括醫(yī)護人員操作不當)造成的管路脫出。壓瘡的判斷標準[14](pressure ulcer，PU)：是指皮膚或皮下組織由于壓力，或復合有剪切力或/和摩擦力作用而發(fā)生在骨隆突處的局限性損傷。

2.2.6 病人和(或)家屬滿意率 主要通過搶救護理流程執(zhí)行完畢后，病人病情趨于穩(wěn)定、康復出院/轉(zhuǎn)出或死亡后由護士長征求病人和(或)家屬的意見，發(fā)放滿意率調(diào)查表進行問卷調(diào)查獲得。

2.4 效果評價

2.4.1 資料的均衡性分析 選取我科CCU病區(qū)收住的102例ACS病人為研究對象，年齡32～85歲(57.5±23.7)歲；急性ST段抬高型心肌梗死68例，非ST段抬高型ACS 34例。2018年3月—2018年5月風險預警分級管理實施前的48例為對照組，2018年7月—2018年9月風險預警分級管理實施后的54例為觀察組，將觀察組和對照組進行一般資料比較，結(jié)果顯示，觀察組和對照組年齡、性別、文化程度、工作狀況、體質(zhì)指數(shù)及合并疾病等方面比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，兩組具有可比性。見表1。

表1 兩組ACS病人一般資料比較

2.4.2 風險預警分級管理方案實施前后護士對ACS及分級管理的認知度比較 風險預警分級管理方案實施后護士認知度得分高于實施前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 方案實施前后護士對ACS及分級管理的認知度得分比較 單位：分

2.4.3 兩組病人搶救時間、救治成功、護理記錄缺陷、護理不良事件發(fā)生及病人和(或)家屬滿意情況比較 觀察組搶救時間、護理記錄缺陷及病人/家屬滿意情況與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組救治成功率較對照組有所升高，但差異未見統(tǒng)計學意義。護理不良事件發(fā)生觀察組較對照組有所下降，但差異無統(tǒng)計學意義(本研究所有病人均未出現(xiàn)墜床跌倒，管路滑脫對照組3例，觀察組0例，院內(nèi)壓瘡對照組1例，觀察組0例)。見表3。

表3 兩組搶救時間、搶救成功率、護理記錄缺陷發(fā)生率、護理不良事件發(fā)生率及滿意度比較

3 討論

3.1 應用風險預警分級管理護理方案進行CCU急性冠狀動脈綜合征病人的護理管理能夠縮短搶救時間 美國心臟病學會(ACC)/美國心臟協(xié)會(AHA)急性心肌梗死診斷與治療指南均推薦GRACE評分為ACS入院和出院時以及院外危險評估的主要標準之一[15]。但國內(nèi)對ACS病人使用GRACE評分的情況并不普遍[16]。即使使用該評分系統(tǒng)也僅限于醫(yī)生診療，護士對于ACS病人的搶救護理普遍依賴于臨床經(jīng)驗，刻板且主觀性強。本研究結(jié)合GRACE評分，建立風險預警分級護理方案，使醫(yī)護人員，尤其是護理人員能夠第一時間對病人進行準確、快速的病情評估，根據(jù)病人客觀信息，按照病人的高中低危的預警分級配置相應能級的護理人員，并給予合適的護患比，使護理人員得到合理的分配，在應對搶救時應用兩人定位搶救法及3人定位搶救法，有效縮短了搶救時間，搶救成功率也由對照組的92.59%提高到觀察組的97.92%，盡管兩組搶救成功率比較差異無統(tǒng)計學意義，但是救治成功的比例有所提高。準確的評估是風險預警分級護理管理的依據(jù)，良好的組織協(xié)調(diào)在縮短搶救時間及預見性風險護理上有不可估量的作用。對ACS病人實施基于GARCE評分的護理能夠顯著促進血流恢復，減少不良心血管事件發(fā)生[17]，將風險預警分級管理方案在CCU進行應用，依據(jù)評估結(jié)果，實施分級管理，避免了年輕、低層級護士因資質(zhì)不足、經(jīng)驗缺乏承擔高危病人的搶救及護理工作時出現(xiàn)慌亂無序的狀況。因患施護，使病情觀察及配合搶救工作實現(xiàn)效率最高化。今后的工作過程中應該完善風險管理護理方案，同時增加樣本量來進一步驗證該方案對搶救成功率的影響。

3.2 應用風險預警分級管理護理方案進行CCU ACS病人的護理管理能夠降低護理記錄缺陷發(fā)生率，提高病人及家屬滿意度 預警分級管理方案可提示醫(yī)護人員采取準確、及時的干預措施，預防不良事件的發(fā)生[18-19]。本研究根據(jù)GRACE評分制定不同級別的警示護理，并分級配置護理人力資源。有研究結(jié)果表明，護士對于GRACE評分的認知度偏低，對專業(yè)評估工具的相關知識尚缺乏[4]。本團隊在預警分級管理方案實施前，同樣對我科護士進行了急性冠狀動脈綜合征及分級管理的認知度調(diào)查，結(jié)果并不樂觀，針對于此結(jié)果，本研究中實施按護士層級進行風險預警分級護理管理培訓。一方面，根據(jù)病人危險分層，風險程度越高的病人由更高層級的護士分管，降低了與護理人員相關的安全隱患；另一方面，經(jīng)過針對性的培訓與學習，當病人病情發(fā)生變化時，護士對潛在風險的敏銳度提高，并能做到有效評估。除此之外，構建決策-實施-保障三階梯風險管理架構，可保證方案的先進性及實施的有效性。本研究結(jié)果表明，該方案的實施可降低護理記錄缺陷發(fā)生率，提高護理工作效率，且因醫(yī)護對病人病情評估及時、準確，與家屬的溝通順暢，護理措施實施有效，使病人和家屬滿意度有所提升。

4 結(jié)論

本研究從CCU ACS護理管理中的病人病情、護理人員、管理制度3個風險因素著手，系統(tǒng)建立急性冠狀動脈綜合征病人的風險預警分級管理方案并運用于CCU臨床實踐，在降低病人風險、保障病人搶救效率及住院期間的護理質(zhì)量上取得良好效果。