三甲醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院老年慢性病共病現(xiàn)狀調(diào)查

張新卉, 谷雨萌, 王仲言, 王東來(lái), 夏曉爽, 王 林, 劉 霞

(1.山西醫(yī)科大學(xué), 山西 晉中 030600；2.天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 a.神經(jīng)內(nèi)科；b.保健醫(yī)療部/老年病科, 天津 300070；3.天津市西青區(qū)中北鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心, 天津 300393)

中國(guó)現(xiàn)在已步入老齡化社會(huì)，隨著中國(guó)人口預(yù)期壽命的明顯提高，老年病的發(fā)生率也在逐年上升。老年共病是指2種或2種以上病因獨(dú)立的慢性病或老年綜合征共存于同一位老年人[1]。共病在老年人中是一種常見現(xiàn)象，與死亡風(fēng)險(xiǎn)提高、功能狀態(tài)差、生活質(zhì)量降低、藥物不良反應(yīng)增高及增加潛在的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)[2]，共病被認(rèn)為是生存率的重要預(yù)測(cè)因素[1]。盡管不斷強(qiáng)調(diào)多病共存，但是老年人患者群體合并癥的患病率及主要的慢性病組合，還是個(gè)未知數(shù)，其固有的復(fù)雜性和異質(zhì)性也挑戰(zhàn)了單病管理的基本原則[3]。因此，本研究分別選取三甲醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院作為試點(diǎn)，調(diào)查統(tǒng)計(jì)老年共病患者的疾病分布特征。分析老年人的慢性病共病患病現(xiàn)狀和共病組成情況。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 以老年科作為三甲醫(yī)院老年人群的代表，選取2019年1-12月在天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院老年科住院患者，同時(shí)選取該時(shí)間段在中北鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行健康登記的老年人，提取其中≥60歲老年人群的數(shù)據(jù)資料，共納入三甲醫(yī)院老年科住院患者950例，社區(qū)醫(yī)院老年人14 377例，包括8種常見慢性病: 高血壓、2 型糖尿病、腦卒中、冠心病、抑郁癥、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、高脂血癥、癌癥。

1.2資料收集 記錄三甲醫(yī)院所有入選老年人的性別、年齡等基本情況，并記錄入院日期、出院日期、出院診斷等基本資料。在社區(qū)醫(yī)院老年人健康管理登記底冊(cè)中獲取登記者的性別、年齡、體檢時(shí)間等基本信息，并記錄高血壓、糖尿病、腦卒中、精神病、肢體殘疾、冠心病等體檢登記結(jié)果。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)間距[M(QR)]表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；慢性病間的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)性分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1一般情況

2.1.1人口學(xué)特征 共調(diào)查天津市≥60歲老年人群15 327例，其中三甲醫(yī)院950例(男∶女=528∶422；年齡60～103歲)，社區(qū)醫(yī)院14 377例(男∶女=6562∶7815；年齡60～97歲)。慢性病檢出人數(shù)分別為896例和9 133例，檢出率分別為94.3%和57.3%。見表1。

表1 兩醫(yī)院≥60歲人群一般資料比較

2.1.28種常見慢性病檢出情況 兩醫(yī)院≥60歲老年人慢性病檢出率分別如下，三甲醫(yī)院中高血壓74.1%, 糖尿病34.4%, 腦卒中67.5%, 冠心病49.4%, 抑郁癥1.4%，COPD 2.2%，高脂血癥27.9%，惡性腫瘤0.4%；社區(qū)醫(yī)院中高血壓51.9%, 糖尿病18.0%, 腦卒中5.2%, 冠心病1.4%, 抑郁癥0.7%，COPD 1.3%，高脂血癥17.7%，惡性腫瘤0%。差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩醫(yī)院≥60歲人群慢性病共病檢出率比較[例(%)]

2.1.3各年齡組8種常見慢性病檢出情況 三甲醫(yī)院中：60～69歲年齡組的高血壓及高脂血癥，70～79歲年齡組的腦卒中，80～89歲年齡組冠心病檢出率高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；社區(qū)醫(yī)院中：60～69歲年齡組的糖尿病、抑郁癥及高脂血癥，70～79歲年齡組的高血壓、腦卒中、冠心病及COPD檢出率高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩醫(yī)院≥90歲年齡組各種慢性病占比均明顯降低，各年齡組常見共病與總體情況基本相同，多集中于高血壓、糖尿病、腦卒中及冠心病。見表3～4。

表3 三甲醫(yī)院≥60歲各年齡段人群慢性病共病檢出率比較[例(%)]

2.28種常見慢性病共病檢出情況 兩醫(yī)院≥60歲老年人慢性病共病檢出情況分別如下，三甲醫(yī)院中未患有慢性病54例(5.7%);患有1種慢性病119例(12.5%);同時(shí)患有2種慢性病255例(26.8%);同時(shí)患有3種慢性病314例(33.1%);同時(shí)患有4種及以上慢性病208例(21.9%)；社區(qū)醫(yī)院中未患有慢性病6 151例(42.8%);患有1種慢性病5 413例(37.7%);同時(shí)患有2種慢性病650例(4.5%);同時(shí)患有3種慢性病1 584例(11.0%);同時(shí)患有4種及以上慢性病579例(4.0%)。其中，三甲醫(yī)院慢性病共病檢出率高于社區(qū)醫(yī)院(χ2=2 517.033，P<0.01)。見表5。

表4 社區(qū)醫(yī)院≥60歲各年齡段人群慢性病共病檢出率比較[例(%)]

表5 兩醫(yī)院≥60歲人群慢性病共病檢出情況[例(%)]

2.38種常見慢性病共病其他疾病情況 兩醫(yī)院8種常見慢性病共病其他疾病情況分別如下，三甲醫(yī)院依次為惡性腫瘤[100%(4/4)]、2型糖尿病[97.2%(318/327)]、高脂血癥[95.5%(253/265)]、腦卒中[95.3%(611/641)]、高血壓[94.6%(666/704)]、冠心病[94.5%(443/469)]、COPD[90.5%(19/21)]、抑郁癥[84.6%(11/13)]，見圖1；社區(qū)醫(yī)院依次為冠心病[100%(201/201)]、高脂血癥[100%(2541/2541)]、COPD[99.5%(183/184)]、2型糖尿病[99.0%(2566/2592)]、腦卒中[94.6%(710/751)]、抑郁癥[82.9%(85/103)]、惡性腫瘤[80.00%(4/5)]、高血壓[28.7%(2141/7461)]，見圖2。

圖1 天津市三甲醫(yī)院≥60歲居民各慢性病共病比例情況 圖2 天津市社區(qū)醫(yī)院≥60歲居民各慢性病共病比例情況

2.48種常見慢性病相關(guān)性分析 慢性病相關(guān)性分析顯示，三甲醫(yī)院：高血壓與糖尿病、腦卒中、冠心病及高脂血癥相關(guān)(P<0.05)；糖尿病與腦卒中、冠心病、抑郁癥高脂血癥相關(guān)(P<0.05)；腦卒中與抑郁癥及高脂血癥相關(guān)(P<0.01)；冠心病與高脂血癥相關(guān)(P<0.01)；抑郁癥與高脂血癥相關(guān)(P<0.05)，見表6；社區(qū)醫(yī)院：高血壓與糖尿病、腦卒中、冠心病、抑郁癥、COPD及高脂血癥相關(guān)(P<0.01)；糖尿病與腦卒中、抑郁癥及高脂血癥相關(guān)(P<0.01)；腦卒中與冠心病、抑郁癥、COPD及高脂血癥相關(guān)(P<0.05)；冠心病與抑郁癥及COPD相關(guān)(P<0.01)；抑郁癥與COPD高脂血癥相關(guān)(P<0.01)，見表7。

表7 社區(qū)醫(yī)院≥60歲人群8種常見慢性病相關(guān)性分析(r值)

3 討 論

本調(diào)查結(jié)果表明，天津市三甲醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院≥60歲老年人群慢性病檢出率分別為94.3%和57.3%，提示天津市老年人慢性病患病率較高，與社區(qū)醫(yī)院比較，三甲醫(yī)院慢性病檢出率明顯較高。三甲醫(yī)院慢性病患病種類依次為高血壓、腦卒中、冠心病、糖尿病及高脂血癥；社區(qū)醫(yī)院慢性病患病種類依次為高血壓、糖尿病、腦卒中、冠心病，兩醫(yī)院中高血壓檢出率分別為74.1%和51.9%，居于慢性病首位，可見高血壓、糖尿病、心臟病和腦血管病是老年共病的主要組成部分，證實(shí)了高血壓與心腦血管疾病和糖尿病密切相關(guān)的普遍論點(diǎn)，結(jié)合慢性病的相關(guān)性分析顯示，兩醫(yī)院中高血壓與糖尿病、腦卒中、冠心病等多種慢性病存在相關(guān)關(guān)系，這與國(guó)內(nèi)外的幾項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)一致[4-6]。由此表明，心血管疾病是老年人健康問(wèn)題的主要原因，而心腦血管疾病的發(fā)病基礎(chǔ)與高血壓有關(guān)[6-7]，高血壓患者的血壓波動(dòng)[8-10]及糖尿病患者的長(zhǎng)期的糖代謝異常[11-12]引起血管內(nèi)皮損傷，是形成動(dòng)脈粥樣硬化的主要原因，在心腦血管疾病中動(dòng)脈粥樣硬化是一個(gè)主要的病理過(guò)程，當(dāng)它發(fā)生在冠狀動(dòng)脈時(shí)會(huì)最終導(dǎo)致心肌缺血或心肌梗死[13]，而發(fā)生在頸動(dòng)脈或顱腦動(dòng)脈時(shí)會(huì)導(dǎo)致一過(guò)性腦缺血發(fā)作和腦卒中[14]。高血壓長(zhǎng)期以來(lái)被認(rèn)為是導(dǎo)致患病和高社會(huì)成本的主要因素，因此，繼續(xù)加強(qiáng)高血壓防治措施刻不容緩，尤其需要加強(qiáng)基層醫(yī)院高血壓的防治。

三甲醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院在共病疾病的檢出率方面存在顯著差異，其中高血壓的共病檢出率分別為94.6%和28.7%。兩醫(yī)院在多病種的檢出率也存在明顯差異，合并兩種及以上病種的檢出率分別為81.8%和23.4%，以上研究表明社區(qū)醫(yī)院共病的檢出率較三甲醫(yī)院低。然而，各年齡組分析顯示，在60～69歲人群中社區(qū)醫(yī)院高血壓及糖尿病占比較三甲醫(yī)院高，并且該年齡段人群多以單發(fā)慢性病為主，推測(cè)產(chǎn)生該現(xiàn)象可能原因是相對(duì)年輕或者單病種患者一般選擇社區(qū)醫(yī)院就診，當(dāng)病情進(jìn)展合并多種慢性病時(shí)才選擇前往三甲醫(yī)院就診。這一結(jié)果提示慢性病的早期預(yù)防應(yīng)當(dāng)以社區(qū)人群作為防治重點(diǎn)，尤其是60～69歲這一相對(duì)年輕的人群更應(yīng)為防治的重中之重，社區(qū)醫(yī)院在其中扮演關(guān)鍵角色[15-16]，它可以提供日常的問(wèn)診及咨詢，提供離家更近的護(hù)理以及更多廣泛的服務(wù)，以滿足社區(qū)群眾對(duì)健康的需求，特別是對(duì)老年患者至關(guān)重要[17-18]。

本研究團(tuán)隊(duì)在長(zhǎng)期的社區(qū)實(shí)踐中調(diào)查到，與國(guó)內(nèi)平均慢性病檢出水平相比[19-20]，社區(qū)醫(yī)院在各項(xiàng)慢性病的篩查問(wèn)診和慢性病共病統(tǒng)計(jì)中仍存在明顯不足，考慮此種現(xiàn)象與以下原因有關(guān)：(1)我國(guó)同類流行病學(xué)研究，多是派遣專業(yè)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行篩查力求對(duì)慢性病統(tǒng)計(jì)極盡詳實(shí)，本團(tuán)隊(duì)社區(qū)醫(yī)院的流行病學(xué)數(shù)據(jù)源于社區(qū)醫(yī)院健康管理登記底冊(cè)，以求反映當(dāng)前社區(qū)醫(yī)院病種統(tǒng)計(jì)情況的現(xiàn)狀；(2)社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)生數(shù)量不足，缺乏高素質(zhì)的全科醫(yī)師，大大降低問(wèn)診的效率和完整性，也降低了群眾對(duì)社區(qū)醫(yī)院的信任；(3)隨著國(guó)家對(duì)胸痛中心和卒中中心建設(shè)的重視，社區(qū)醫(yī)生在健康篩查的社區(qū)人群?jiǎn)栐\中，對(duì)高血壓、糖尿病、腦卒中及冠心病等國(guó)家重點(diǎn)篩查項(xiàng)目重視程度提高，但對(duì)其他病種的篩查及問(wèn)診相對(duì)較少，這也是今后社區(qū)醫(yī)生工作需要改進(jìn)的內(nèi)容，并且社區(qū)群眾的社會(huì)參與度低，即便是免費(fèi)的篩查項(xiàng)目，并且由社區(qū)醫(yī)生全程隨訪，仍有許多人不愿意參與其中。

綜上所述，更好地了解老年人群中慢性病及共病狀況的流行情況，做好各項(xiàng)慢性病尤其是高血壓的普及和防治，有助于推進(jìn)全民健康發(fā)展。社區(qū)醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)起早期預(yù)防慢性疾病的責(zé)任，在響應(yīng)國(guó)家號(hào)召的同時(shí)，進(jìn)一步減輕三甲醫(yī)院的接診壓力，同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)三級(jí)醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院的聯(lián)網(wǎng)互動(dòng)建設(shè)，提高對(duì)社區(qū)醫(yī)院的幫扶力度。本研究納入的慢性病病種不夠全面。下一步將擴(kuò)大樣本對(duì)三甲醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行縱向或干預(yù)性深入研究。