肌電反饋療法對痙攣型雙癱患兒肌力康復(fù)療效的影響

周麗，董衛(wèi)國

腦癱是小兒常見疾病，指出生前到出生1個月內(nèi)因各類因素所致的非進(jìn)行性腦損傷，可表現(xiàn)出姿勢異常、中樞運動障礙等癥狀，部分腦癱會合并癲癇、語言障礙、智力低下及感知覺障礙等，嚴(yán)重影響小兒的正常生長發(fā)育。臨床上可將腦癱分為痙攣型、肌張力低下型、不隨意運動型及混合型等，其中痙攣型占60%～70%[1]。根據(jù)痙攣型腦癱病變部位又可分為單癱、雙癱、三肢癱及四肢癱等。常規(guī)康復(fù)治療已有多年歷史，但其臨床療效并不滿意，隨著帶電刺激的肌電反饋治療技術(shù)成熟開展，成為腦癱患兒較新穎的治療技術(shù)。帶電刺激的肌電反饋治療技術(shù)指操作性肌電治療技術(shù)基礎(chǔ)上巧妙結(jié)合患者自發(fā)的腦肌電信號(EMG)與外來神經(jīng)肌肉電刺激(NEMS)信號，通過生物反饋引導(dǎo)患者對癱瘓肢體運動功能重新認(rèn)知及再學(xué)習(xí)，這種技術(shù)術(shù)語智慧型神經(jīng)功能重建技術(shù)[2]受到了臨床的重視。本研究觀察肌電反饋療法對痙攣型雙癱患兒肌力康復(fù)療效的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年2月-2020年2月福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院收治的痙攣型雙癱患兒60例，參考隨機(jī)雙盲法分為觀察組與對照組，各30例。觀察組男19例，女11例；年齡4～12(8.91±1.49)歲；體質(zhì)量19～51(29.44±7.59)kg；粗大運動功能分級(GMFCS)：Ⅰ級11例，Ⅱ級15例，Ⅲ級4例。對照組男17例，女13例；年齡4～12(8.96±1.44)歲；體質(zhì)量18～52(29.38±7.54)kg；GMFCS：Ⅰ級10例，Ⅱ級14例，Ⅲ級6例。2組患兒性別、年齡、體質(zhì)量、GMFCS分級等臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患兒家長均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診滿足2006年第九屆全國小兒腦癱康復(fù)學(xué)術(shù)會議制定的有關(guān)于痙攣型雙癱的診斷標(biāo)準(zhǔn)及其分型標(biāo)準(zhǔn)[3]；(2)GMFCS為Ⅰ～Ⅲ級；(3)年齡4～12歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入組3個月內(nèi)曾接受過<1個月下肢力量訓(xùn)練、肉毒毒素注射，或入組6個月內(nèi)曾有矯形外科手術(shù)史；(2)依從性差，不愿意配合研究；(3)無法理解測試調(diào)查中的大部分指定，難以配合完成測試者；(4)合并其他嚴(yán)重心、肝、腎等臟器病變；(5)隨訪時間不足6個月，中途退出治療或研究者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組：采用常規(guī)康復(fù)治療，因患兒癱瘓部位下肢重于上肢，且軀干部位較重等特點，使活動受限，此時，患兒往往會選擇肢體功能相對較好的上肢代償活動，部分患者未能掌握正確的姿勢，容易導(dǎo)致下肢認(rèn)識缺乏，有視覺問題，為此應(yīng)加強下肢運動性、支持性等康復(fù)訓(xùn)練，縮小上下肢差距感，具體可從如下措施著手。

1.3.1.1 體干回旋訓(xùn)練：體位為仰臥位，下肢轉(zhuǎn)動后保持軀干旋轉(zhuǎn)?；蝮w位選俯臥位(在康復(fù)師膝上)，上舉一側(cè)上肢，盡量促進(jìn)軀干的回旋能力改善。

1.3.1.2 翻身訓(xùn)練：(1)上肢翻身訓(xùn)練。協(xié)助患兒取仰臥位，上舉雙上肢，康復(fù)師將前臂固定，幫助患兒后拉同側(cè)上肢，促進(jìn)對側(cè)的上肢進(jìn)行前內(nèi)運動，并且維持體干的旋轉(zhuǎn)與翻身。(2)下肢翻身訓(xùn)練。體位選擇仰臥位，康復(fù)師雙手將患兒踝關(guān)節(jié)抓住，同側(cè)下肢向后、對側(cè)下肢完成前內(nèi)運動，通過骨盆旋轉(zhuǎn)實現(xiàn)翻身。

1.3.1.3 坐立正確姿勢維持訓(xùn)練：協(xié)助患兒坐于父親或母親一條腿，雙手支撐腿，家屬以手將患兒肩膀握住，促使其往前內(nèi)轉(zhuǎn)，維持坐位。坐下時，康復(fù)師以手分開外旋患兒腿，使身體前彎，同時維持髖關(guān)節(jié)的屈曲，此時維持大腿內(nèi)側(cè)貼緊膝蓋，手部輕微對下肢壓直，協(xié)助其完成向前彎腰，且維持坐位。

1.3.1.4 手發(fā)育訓(xùn)練：年齡較小者，康復(fù)師用手觸摸手，予以刺激，協(xié)助患兒手部在其視力范圍運動，提高他們對手部的認(rèn)識。年齡較大者，可用玩具放于中線位，誘導(dǎo)患兒主動用手抓玩具，或用兒歌引導(dǎo)患兒“拍拍手……”。實施雙手抓握訓(xùn)練，先對大的物品抓握，如大號木釘、積木等，然后訓(xùn)練其指腹捏，比如撿東西(彩球、玻璃球等)，最后完成指尖捏，比如捏小綠豆、小鐵釘?shù)取?/p>

1.3.1.5 認(rèn)知功能訓(xùn)練：指導(dǎo)患兒進(jìn)行不同彈性、質(zhì)地玩具的觸摸訓(xùn)練，引導(dǎo)他們感覺玩具的彈性、粗糙度、光滑度等情況。或評估患兒的智力發(fā)育情況后，訓(xùn)練患兒認(rèn)知能力，包括玩具大小、形狀、顏色及空間等。

1.3.1.6 社會行為訓(xùn)練：痙攣所致行走障礙，導(dǎo)致其無法像正常兒童隨意活動，從而活動的范圍較小，接觸的人少，交流能力十分缺乏。為此，可通過小組游戲或小組治療的模式，盡量改善他們的社會行為能力。將功能相似的患兒聚集一起，利用共同折紙或拋球等方式，引導(dǎo)他們彼此之間交流與接觸，盡快融入社會。

1.3.1.7 日常生活動作訓(xùn)練：進(jìn)食訓(xùn)練時，體位合適，避免肌張力上升，保持身體兩側(cè)對稱，進(jìn)食操作均從身體中線開始。協(xié)助患兒頭部前傾，背部伸直，雙肩內(nèi)收，外展髖關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)屈曲且略微高于髖關(guān)節(jié)，平放雙足。一手飯盒、一手勺子。更衣訓(xùn)練時，取仰臥位，頸部墊枕頭，頭前屈，髖屈曲，膝屈曲，盡量放松身體，訓(xùn)練患兒穿衣與脫衣。側(cè)臥位穿衣，維持頭部前屈，髖部與膝屈曲，穿脫衣。坐位時，康復(fù)師協(xié)助患兒維持髖關(guān)節(jié)屈曲、身體前屈，指導(dǎo)其自行更衣。

1.3.1.8 其他康復(fù)措施：有需求、條件者可輔之以Bobath法、Rood法、Vojta法等運動療法，以及蠟療、水療、低頻脈沖電治療等措施處理，每次45 min。

1.3.2 觀察組：在對照組常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上加用肌電反饋療法治療，選擇廣州三甲醫(yī)療信息產(chǎn)業(yè)的WOND2000型肌電生物反饋儀(多功能)進(jìn)行治療，嚴(yán)格按照儀器的說明書與相關(guān)要求治療，選擇肱二頭肌、股四頭肌進(jìn)行表面肌電(sEMG)評估，觀察均方根振幅(RMS)值、肌電積分(iEMG)值，之后對上述肌肉完成肌肉電刺激治療，包括肌肉放松訓(xùn)練與增強訓(xùn)練及肌力耐力訓(xùn)練等，每天0.5 h，15 d為1個療程，連續(xù)治療5個療程為1周期，治療1周期后再次評估sEMG，并且治療前后完成徒手肌力檢查。

1.4 觀察指標(biāo) 比較2組患兒徒手肌力檢查結(jié)果，觀察組治療前后采用表面肌電儀測定均方根振幅(RMS)值、肌電積分(iEMG)值，包括肱二頭肌、股四頭肌。

1.5 評價標(biāo)準(zhǔn) 肌力療效參考《神經(jīng)病學(xué)》第5版肌力評分標(biāo)準(zhǔn)[4]：有效：肌力恢復(fù)≥半級；無效：肌力無明顯改善或惡化。

2 結(jié) 果

2.1 肌力康復(fù)療效比較 觀察組肌力康復(fù)有效率為90.00%高于對照組的66.67%(χ2=4.812,P=0.028)。見表1。

表1 2組患兒治療后肌力康復(fù)療效比較 [例(%)]

2.2 觀察組治療前后RMS值及iEMG值比較 觀察組肌電反饋療法后RMS值、iEMG值明顯高于治療前(P<0.01)。見表2。

表2 觀察組30例患者治療前后RMS值、iEMG值比較

3 討 論

腦癱為較嚴(yán)重的腦部病變，好發(fā)于小兒，會影響患兒生長發(fā)育，進(jìn)而影響接受教育與正常生活，對家庭與社會均是巨大的壓力?；诖?，必須做好腦癱患兒的康復(fù)治療，盡量緩解家庭與社會的壓力，成為腦癱治療師共同探索的目標(biāo)[5]。腦癱中痙攣型較常見，且以雙癱為主，為此痙攣型雙癱患兒在近幾年成為研究熱點。針對腦癱康復(fù)治療，過去國內(nèi)外均以功能訓(xùn)練為主，且綜合治療相對成熟，這類治療是在醫(yī)師、治療師指導(dǎo)下經(jīng)患兒自身或家屬協(xié)助下完成肢體運動、協(xié)調(diào)功能、平衡功能等訓(xùn)練，或治療師直接完成這些訓(xùn)練[6]。從有關(guān)文獻(xiàn)[7]中發(fā)現(xiàn)，部分患兒對這類訓(xùn)練提不起興趣，相對枯燥，主動參與性不強，加上患兒情緒與行為不穩(wěn)定，智力低下及注意力不集中等，使治療持續(xù)性較差、療程長、療效不佳，給家庭帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。近幾年，肌電反饋技術(shù)在臨床中逐漸開展，在一些肢體偏癱、肢體功能障礙等患者中證實有良好的效果，可促進(jìn)肢體功能恢復(fù)，改善患者肌力，但將其用于痙攣型雙癱患兒的相關(guān)研究報道還比較缺乏，有必要進(jìn)一步探究。

本研究就收治的痙攣型雙癱患兒60例進(jìn)行分組研究，對照組予以常規(guī)康復(fù)治療，觀察組則加用肌電反饋療法，結(jié)果顯示，觀察組肌力康復(fù)有效率明顯高于對照組，觀察組肌電反饋療法后RMS值、iEMG值明顯高于治療前。許晶莉等[8]對痙攣型雙癱患兒42例隨機(jī)分為觀察組與對照組，對照組予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，觀察組加用肌電反饋療法，顯示觀察組有效20例、無效2例，有效率為90.91%，而對照組有效12例、無效8例，有效率60%，觀察組明顯高于對照組(P<0.05)；治療后RMS與iEMG改善方面，觀察組也顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)?？梢钥闯?，肌電反饋療法用于痙攣型雙癱患兒中可增強預(yù)后效果，與本研究結(jié)果一致。肌電反饋療法指利用肌電接受設(shè)備記錄肌肉自主收縮時的電信號(比較微弱)，將其作為“源”，經(jīng)視覺、聽覺通路提供反饋信號，將正常狀態(tài)下意識不到的肌電等體內(nèi)功能變化轉(zhuǎn)為可意識的視聽信號，利用這些信號指導(dǎo)患者或促進(jìn)其自我訓(xùn)練，進(jìn)而控制不隨意的功能。肌電反饋系統(tǒng)治療的理論按照人類能控制單個運動單位的活動進(jìn)行，已由國外學(xué)者證實，而單個運動單位活動通過訓(xùn)練可利用意識加以控制，但需借助相關(guān)儀器，利用本體感覺反饋才能完成。治療期間，儀器將本體感覺轉(zhuǎn)變?yōu)橐曈X與聽覺信號，通過相關(guān)系統(tǒng)傳回本體，從而形成運動活動[9]。肌電反饋療法期間對骨骼肌監(jiān)測，其實是監(jiān)測大腦發(fā)出的經(jīng)周圍神經(jīng)后達(dá)到肌肉運動的脈沖，繼而誘發(fā)運動單位電位，促進(jìn)肌纖維的收縮，表面電極可將細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)變?yōu)榧‰娦盘?，放大后反饋回患者，增強骨骼肌活動。同時，儀器可檢測癱瘓肌肉肌電信號，設(shè)置動態(tài)的閾值，盡快重建癱瘓肌肉與大腦關(guān)聯(lián)，調(diào)動其積極性，從而實現(xiàn)治療目標(biāo)[10]。雖然部分治療難以將受損腦神經(jīng)細(xì)胞完全修復(fù)，但可促進(jìn)其代償，開通受抑制神經(jīng)通路，最大化保留部分神經(jīng)肌肉組織的潛力，發(fā)揮正常的功能。

在本研究中，肌電反饋療法中通過監(jiān)測sEMG信號完成具體的肌電反饋治療，而該信號為神經(jīng)肌肉系統(tǒng)隨意性與非隨意性活動的生物電變化經(jīng)表面電極所得的一維電壓時間序列信號，與肌肉活動狀態(tài)、功能之間有關(guān)聯(lián)[11]。通常情況下，肌肉收縮程度和肌電信號呈正相關(guān)，前者弱則后者弱，前者強則后者強。隨著臨床研究深入，目前對該信號的分析集中在頻域與時域兩個方面，本研究探究的是時域的RMS值與iEMG值。其中RMS值可描述某時間段肌電平均變化，即所有振幅均方根值，其也是放電有效值，與肌電幅值變化有關(guān)，可作為時域最可靠的一個參數(shù)，可估計產(chǎn)生力的大小[12]。iEMG值則指肌電信號經(jīng)整流濾波后單位時間中的曲線下面積，可反映工作運動單位數(shù)目及每個運動單位放電程度，體現(xiàn)肌肉在單位時間中的收縮特性。結(jié)合文獻(xiàn)報道發(fā)現(xiàn)，肌肉收縮時，iEMG和肌力有線性關(guān)系，肌肉收縮增強，iEMG隨之增強[13]。在本研究中監(jiān)測這兩個指標(biāo)，可反饋肌電治療后肌力康復(fù)情況，從而為臨床預(yù)后評估提供可靠的依據(jù)。

綜上所述，相比常規(guī)康復(fù)治療痙攣型雙癱患兒，加用肌電反饋療法治療可更好地改善患兒的肌力康復(fù)效果，而且治療后表面肌電評估RMS值、iEMG值顯著改善，值得應(yīng)用。