急性缺血性腦卒中行急診介入取栓治療的麻醉管理

王明芳

急性缺血性腦卒中一般是由于腦中動脈形成血栓而導致，可能引起腦組織急性缺血缺氧，將在短時間內造成神經功能嚴重損傷，病死率和致殘率均較高[1]。急性介入取栓治療是臨床上常用的一種手術方式，該手術可有效解除梗阻情況，恢復腦部動脈供血，改善血流循環(huán)，從而減輕組織和神經功能損傷[2-3]。但是，在手術操作過程中，麻醉可能進一步加重神經功能損傷，導致不良的預后。本文對急性缺血性腦卒中行急診介入取栓治療的麻醉管理進行分析，并選取醫(yī)院神經內科收治的急性缺血性腦卒中患者28例進行觀察，以供臨床參考，現(xiàn)總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月-2020年2月保山市人民醫(yī)院神經內科收治的急性缺血性腦卒中患者28例進行分析，患者均在醫(yī)院行急診介入取栓治療，根據隨機分組原則分為觀察組和對照組，各14例。觀察組男5例，女9例；年齡57～80(67.79±1.39)歲；入院時NIHSS評分(15.80±3.26)分。對照組男6例，女8例；年齡55～82(68.11±1.40)歲；入院時NIHSS評分(15.63±3.22)分。2組患者一般資料經統(tǒng)計學檢驗提示差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，可以進行比較。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，患者或家屬均自愿參與并簽署知情同意書。

1.2 方法 2組術前均進行影像學檢查，同時測量患者血糖水平、凝血功能，行血常規(guī)檢查，無異常情況者安排進行急診手術。進入手術室后，給予鼻管吸氧，應用多功能監(jiān)護儀監(jiān)護檢測患者心率、血容量、血壓等指標，打開靜脈通道。

對照組實施全麻操作：氣管插管全麻，首先對患者進行麻醉誘導，根據其實際情況靜脈滴注咪達唑侖注射液(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產，國藥準字H10980025)0.06～0.08 mg/kg、枸櫞酸芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司生產，國藥準字H42022076)4 μg/kg、依托咪酯注射液(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產，國藥準字H32022379)0.3 mg/kg、注射用苯磺順阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產，國藥準字H20060869)0.7～0.9 mg/kg。觀察患者肌肉松弛后，進行氣管插管，并連接機械通氣。術中芬太尼 0.1～0.5 μg·kg-1·h-1、丙泊酚(北京費森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司生產，國藥準字H20060288)4～6 mg·kg-1·h-1持續(xù)麻醉給藥維持。

觀察組采用右美托咪定靜脈鎮(zhèn)靜+股動脈穿刺局麻：芬太尼、阿曲庫銨、依托咪酯麻醉誘導，辦法同對照組操作流程，觀察患者肌肉松弛后，進行氣管插管，并連接機械通氣，術中持續(xù)動脈壓檢測。取4 μg/ml濃度鹽酸右美托咪定注射液(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產，國藥準字H20090248)加入48 ml 0.9%氯化鈉溶液中稀釋成50 ml溶液，以1 μg/kg劑量緩慢靜脈泵注維持麻醉，輸注時間應超過10 min以上。

1.3 觀察指標 (1)使用Ramsay評分標準評價2組患者的鎮(zhèn)靜效果，評分與鎮(zhèn)靜深度呈正相關；(2)對比2組患者的股動脈穿刺—血管再通(PRF)時間、術后24 h神經功能缺損(NIHSS)評分；(3)并發(fā)癥發(fā)生率；(4)比較2組術中血壓波動超過30 mmHg和心率波動超過30次/min的患者數(shù)量占比，觀察患者的血氧飽和度指標。

2 結 果

2.1 Ramsay評分、PTR時間及NIHSS評分比較 觀察組Ramsay評分高于對照組、PTR時間短于對照組、術后24 h NIHSS評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 2組患者Ramsay評分、PTR時間及NIHSS評分比較

2.2 并發(fā)癥比較 觀察組出現(xiàn)并發(fā)癥1例、對照組出現(xiàn)6例，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為7.14%，低于對照組的42.56%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.762，P=0.029)。

2.3 血壓、心率波動情況及血氧飽和度比較 觀察組術中血壓波動>30 mmHg和心率波動>30次/min患者數(shù)量占比均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。2組患者血氧飽和度比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者血壓、心率波動情況及血氧飽和度比較 [例(%)]

3 討 論

大血管閉塞是引起急性缺血性腦卒中的重要原因，在該疾病的引發(fā)因素中占比可達到50%左右[4]。由于血管大范圍梗死，患者腦組織缺血缺氧嚴重，因此將在短時間內導致機體神經功能損傷，并引發(fā)意識障礙、躁動、情緒情感異常及焦慮不安表現(xiàn)。有學者提出，患者發(fā)生急性缺血性腦卒中后，下丘腦一垂體—腎上腺皮質軸以及交感神經系統(tǒng)被激活，細胞因子水平和固酮醇水平將升高，并進一步對海馬5-羥色胺受體產生損害[5]。在進行急診介入取栓治療時，患者血管將因機械性刺激而出現(xiàn)擴張，從而出現(xiàn)血壓升高和心跳加快等癥狀，影響血流動力學的穩(wěn)定性，損害患者血管，使得患者出現(xiàn)腦組織過度灌注和血管痙攣等癥狀[6]。因此，在麻醉管理中必須選擇適合的麻醉方式，確保鎮(zhèn)靜預效，避免上述情況的出現(xiàn)。

急性缺血性腦卒中一般合并意識障礙，其病情多變，從而提高了對患者進行鎮(zhèn)靜評估的難度。急診介入取栓治療對患者鎮(zhèn)靜要求并不高，但要求有效控制患者應激反應，以緩解手術操作的刺激，降低交感神經興奮性，減少組織耗氧量和降低代謝率。此外，手術麻醉還要求不對患者呼吸、術后意識等產生影響，以確保腦部灌注和血流動力學穩(wěn)定[7]。右美托咪定是臨床上常用的鎮(zhèn)靜類藥物，其適用于急診機械取栓，可以產生良好的鎮(zhèn)靜效果，有效縮短PTR時間，確?；颊咝g中血壓、心率及血流動力學穩(wěn)定，減少對患者呼吸系統(tǒng)、神經系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)的影響。與傳統(tǒng)的巴比妥類等其他鎮(zhèn)靜藥物相比，右美托咪定屬于高選擇性腎上腺α2受體激動劑，該藥物作用于藍斑核，可發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠作用，具備抑制交感神經的作用，從而產生鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果，并且藥物起效時間快，可控性較高，可迅速起到鎮(zhèn)靜效果[8]。此外，藥理學研究還指出右美托咪定具有易喚醒的特點，由于其不對呼吸系統(tǒng)產生抑制作用，因此，對患者意識喚醒幾乎不存在顯著影響，具有較高的安全性。

本研究觀察組通過給予右美托咪定靜脈鎮(zhèn)靜，使得患者達到了良好的鎮(zhèn)靜效果，其Ramsay評分更高，同時其用藥也較安全，患者并發(fā)癥較少，PTR時間更短，術后神經功能缺損情況較輕。說明右美托咪定可減少單獨局麻對血管造成的刺激，改善血管內皮損傷程度，促進腦部再灌注，減輕神經功能損傷。結果還顯示，觀察組患者術中血壓波動>30 mmHg數(shù)量占比14.28%，心率波動>30次/min者占比7.14%，其數(shù)據均低于對照組(P<0.05)。提示右美托咪定更利于保持患者血流動力學穩(wěn)定，確?；颊甙踩?。急性缺血性腦卒中患者行急診介入取栓治療屬于侵入性操作，良好的鎮(zhèn)靜效果是必然需求。通過給予右美托咪定，有效抑制了神經傳導，減少手術刺激和神經傳導，但卻未對患者血流動力學產生顯著影響，進一步降低手術的風險，有效改善預后。因此，右美托咪定靜脈鎮(zhèn)靜+股動脈穿刺局麻是一種可行性較高的麻醉操作方式。

綜上所述，在急性缺血性腦卒中行急診介入取栓治療的麻醉管理中，給予右美托咪定靜脈鎮(zhèn)靜，可合理維持鎮(zhèn)靜深度，減少神經功能損傷和降低并發(fā)癥發(fā)生率，減輕血壓、心率的波動，提高麻醉的安全性，值得推廣應用。