口腔專科醫(yī)院門診抗菌藥物處方合理性分析

王雪婷，徐家根，吳萌萌

目前，細(xì)菌耐藥已成為全球公共健康領(lǐng)域的最大威脅之一。2019年聯(lián)合國發(fā)布的相關(guān)報(bào)告指出，若不采取行動(dòng)，至2050年，耐藥性疾病每年可能致1 000萬人死亡，至2030年，細(xì)菌耐藥性問題可能使2 400萬人陷入極端貧困。近些年，隨著臨床抗菌藥物專項(xiàng)整治的實(shí)施，抗菌藥物濫用得到明顯改善，但仍存在抗菌藥物不合理使用情況，這與某些臨床因素(如非適應(yīng)證用藥)或某些非臨床因素有關(guān)，而抗菌藥物的不合理使用易引發(fā)細(xì)菌耐藥性[1]、產(chǎn)生多重耐藥菌等系列嚴(yán)重問題[2-3]。加強(qiáng)抗菌藥物的合理使用，遏制及延緩細(xì)菌耐藥性已成為當(dāng)前亟待解決的問題。我院是一所三甲口腔專科醫(yī)院，相較于綜合醫(yī)院，我院臨床用藥存在藥品種類少、用藥?？菩詮?qiáng)的特性[4]，抗菌藥物在口腔門診的應(yīng)用多是為了控制感染，較少進(jìn)行基礎(chǔ)性用藥治療，為了解口腔?？漆t(yī)院抗菌藥物的使用情況，筆者對(duì)我院2019年門診抗菌藥物的應(yīng)用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以期為合理使用抗菌藥物治療口腔疾病提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 采用回顧性分析的方法，依據(jù)醫(yī)院信息系統(tǒng)提供的處方數(shù)據(jù)，隨機(jī)抽取南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院2019年1-12月門診處方6 000張，篩選含有抗菌藥物的處方。

1.2 方法 參考《新編藥物學(xué)》《中華人民共和國藥典》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》和相關(guān)藥品說明書等，采用Excel軟件對(duì)抗菌藥物處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理[5]，包括藥品名稱、規(guī)格、用法用量、聯(lián)合用藥等，計(jì)算抗菌藥物的用藥頻度(defined daily dose statistic，DDDs)、藥物利用指數(shù)(drug utilization index，DUI)和限定日費(fèi)用(defined daily cost，DDC)，分析其用藥合理性，并對(duì)不合理處方進(jìn)行分析。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) DDDs=某藥總用藥量(g)/該藥限定日劑量(defined daily dose，DDD)，DDDs反映使用抗菌藥物的動(dòng)態(tài)變化，DDDs越大表示該藥的使用頻率越高[6]；DDC=某藥年銷售金額/該藥DDDs，DDC反映患者用藥的日均費(fèi)用，DDC越大表示患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)越重；DUI=DDDs/該藥實(shí)際用藥天數(shù)，DUI≤1表示用藥合理，DUI>1表示用藥不合理[7]。

2 結(jié) 果

2.1 抗菌藥物使用情況分析 6 000張門診處方中，抗菌藥物處方948張占15.80%，其中口腔頜面外科處方736張(77.64%)，牙體牙髓病科處方70張(7.38%)，其他科室142張(14.98%)。臨床診斷主要包括阻生牙、根尖周炎、牙髓炎、種植術(shù)后、間隙感染等。我院抗菌藥物主要包括頭孢菌素類、硝基咪唑類和大環(huán)內(nèi)酯類3大類，涉及6種口服制劑和4種注射制劑?？咕幬锾幏街?，頭孢菌素類使用頻率最高為56.75%(538/948)，其中以第二代頭孢菌素類用量較大。抗菌藥物處方中，口服給藥占69.73%(661/948)，靜脈滴注給藥占30.27%(287/948)，其中第一代頭孢菌素類以注射給藥為主，其他類抗菌藥物多為口服給藥。

2.2 抗菌藥物聯(lián)用情況分析 948張抗菌藥物處方中，單一用藥處方430張占45.36%，主要包括奧硝唑片、頭孢呋辛酯片和頭孢克洛緩釋膠囊等；二聯(lián)用藥處方518張占54.64%，以奧硝唑與頭孢菌素類聯(lián)用為主；無三聯(lián)及以上抗菌藥物聯(lián)用。

2.3 抗菌藥物DDDs、DDC及DUI 頭孢呋辛酯片DDDs最大，表示此藥使用頻度最高；頭孢克洛緩釋膠囊DDC最高，表示其對(duì)患者造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重；頭孢呋辛酯片、注射用頭孢呋辛鈉DUI>1，其他抗菌藥物DUI<1。見表1。

表1 2019年抗菌藥物使用情況

2.4 抗菌藥物不合理應(yīng)用情況 948張抗菌藥物處方中，不合理處方128張，不合理率為13.50%，其中不規(guī)范處方最多占56.25%(72/128)，用藥不適宜處方占32.81%(42/128)，超常處方占10.94%(14/128)。

3 討 論

3.1 抗菌藥物應(yīng)用情況分析 口腔疾病的抗菌藥物按使用目的可分為預(yù)防性用藥和治療性用藥。預(yù)防性用藥適用于口腔手術(shù)包括拔牙、牙外傷等，治療性用藥適用于牙周膿腫、間隙感染、根尖囊腫等。本研究結(jié)果顯示，我院2019年門診抗菌藥物處方占15.80%，符合國家規(guī)定的抗菌藥物使用率[8]。從抗菌藥物應(yīng)用情況分析，口腔頜面外科抗菌藥物使用率較高，主要在于Ⅱ、Ⅲ類切口手術(shù)易引發(fā)感染，多使用抗菌藥物加以防治[9]。頭孢菌素類使用率最高，此類廣譜抗菌藥物在臨床應(yīng)用較廣，其中以第二代頭孢菌素類用量最大，無使用青霉素類處方，與抗菌藥物臨床應(yīng)用推薦的治療原則不符，原因可能是青霉素類藥物過敏反應(yīng)發(fā)生率較高，考慮到用藥安全性及風(fēng)險(xiǎn)，臨床醫(yī)師一般較少選擇，且我院為口腔?？漆t(yī)院，相較于綜合醫(yī)院，抗菌藥物品種較少，頭孢菌素類藥物占比相對(duì)較高，醫(yī)師可選擇的范圍較小。硝基咪唑類使用率次之，其對(duì)大多數(shù)厭氧菌具有較好的抗菌效果[10]，常用于治療牙周炎、冠周炎等牙周疾病，在口腔內(nèi)、外科應(yīng)用較廣?？咕幬锾幏街?，口服和靜脈給藥分別占69.73%、30.27%，靜脈滴注給藥占比與抗菌藥物指導(dǎo)原則存在一定差距[11]，原因可能是我院暑假期間學(xué)生患者較多，且多是進(jìn)行智齒拔除術(shù)治療，臨床醫(yī)師考慮到天氣炎熱、氣溫高，細(xì)菌容易繁殖滋生，且一些埋伏性智齒拔除后所留的術(shù)后創(chuàng)面相對(duì)較大更易出現(xiàn)細(xì)菌感染，臨床醫(yī)師一般選擇給予靜脈滴注抗菌藥物進(jìn)行防治。在抗菌藥物聯(lián)用方面，二聯(lián)用藥占54.64%，以頭孢菌素與硝基咪唑類聯(lián)用為主，由于牙源性感染是以需氧菌與厭氧菌混合感染為主，因而此類聯(lián)合用藥合理。

3.2 抗菌藥物用藥合理性分析 大部分抗菌藥物DUI均小于1，表明這類藥物給藥劑量合理，其中，頭孢呋辛酯片與注射用頭孢呋辛鈉的DUI均大于1，表明這兩種藥均有用藥頻度過高的趨勢(shì)，其原因可能是此兩種藥同屬頭孢菌素類，具有廣譜、高效、價(jià)廉的特點(diǎn)，更易被醫(yī)師選擇使用，特別是用于Ⅱ、Ⅲ類切口手術(shù)時(shí)，選擇的單次劑量與日給藥頻次均偏向規(guī)定范圍上限，可能日超劑量，致使出現(xiàn)給藥劑量不合理。但DUI只能作為評(píng)價(jià)用藥是否合理的依據(jù)之一，并不能全面反映藥物使用情況，應(yīng)聯(lián)合其他指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)[12-13]。

3.3 抗菌藥物不合理應(yīng)用情況分析 對(duì)處方合理性進(jìn)行點(diǎn)評(píng)作為評(píng)判我院抗菌藥物用藥合理性的依據(jù)。948張抗菌藥物處方中，處方不合理率達(dá)13.50%，其中不規(guī)范處方占比最高，問題主要集中在醫(yī)師未簽名、處方前記缺項(xiàng)等，比如兒童抗菌藥物處方中，兒童的體質(zhì)量缺項(xiàng)占比較高；用藥不適宜處方的主要問題集中在用法用量不適宜，其用法用量不適宜又主要體現(xiàn)在醫(yī)師選錯(cuò)劑量單位導(dǎo)致給藥錯(cuò)誤或給藥時(shí)間不合理，如頭孢呋辛酯片藥品說明書中提示此藥不建議掰碎服用，因此臨床醫(yī)師普遍選擇整片給藥，但對(duì)于患兒來說，整片吞服往往超過依據(jù)兒童體質(zhì)量計(jì)算的給藥量，致使給藥劑量超量，出現(xiàn)用藥不合理的情況，建議醫(yī)師選擇適合兒童服用的藥物劑型給藥，比如對(duì)于低齡患兒可以選擇開具頭孢克洛干混懸劑，此藥給藥方便，且味道易于被患兒接受，可極大提高患兒的用藥依從性；超常處方主要出現(xiàn)在無適應(yīng)證用藥。

3.4 指導(dǎo)合理用藥措施 目前，細(xì)菌耐藥已成為公共健康領(lǐng)域的一大難題，合理使用抗菌藥物對(duì)延緩細(xì)菌耐藥性、降低不良反應(yīng)發(fā)生率具有關(guān)鍵作用。筆者就本次調(diào)查結(jié)果提出如下措施以提高抗菌藥物的合理使用：(1)醫(yī)師應(yīng)不斷強(qiáng)化抗菌藥物相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)，遵循相關(guān)用藥原則與規(guī)范，樹立循證醫(yī)學(xué)觀，對(duì)于無明確感染指征的口腔疾病患者，應(yīng)在用藥前對(duì)患者進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，依據(jù)藥敏結(jié)果給藥。用藥不適宜處方中存在許多用法用量錯(cuò)誤處方，可能與醫(yī)師工作疏忽致使在系統(tǒng)錄入處方時(shí)選錯(cuò)劑量單位有關(guān)，建議可在HIS系統(tǒng)增設(shè)識(shí)別此類錯(cuò)誤事前審方功能，降低處方不合理率。(2)藥師應(yīng)不斷更新完善自身專業(yè)知識(shí)與業(yè)務(wù)能力，藥學(xué)部應(yīng)每月定期對(duì)全院處方進(jìn)行分析點(diǎn)評(píng)，通報(bào)處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)師的用藥指導(dǎo)，對(duì)于大量開具抗菌藥物處方或開具不合理處方數(shù)較多的醫(yī)師，應(yīng)進(jìn)行針對(duì)性的重點(diǎn)指導(dǎo)，以提高抗菌藥物使用合理率。此外，藥師在窗口發(fā)放藥品時(shí)，應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的用藥指導(dǎo)或給予用藥指導(dǎo)單，尤其是對(duì)老年人、兒童、孕婦等特殊人群，應(yīng)重點(diǎn)給予用藥指導(dǎo)。(3)患者對(duì)抗菌藥物缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，無論有無指征均要求開具抗菌藥物，這也是致使抗菌藥物不合理使用的一類原因，建議舉辦相關(guān)專題講座，進(jìn)行合理用藥宣教活動(dòng)，以加深患者對(duì)抗菌藥物的正確認(rèn)識(shí)。通過以上舉措以期不斷提高口腔門診抗菌藥物的合理應(yīng)用。