右美托咪定麻醉對(duì)食管癌根治術(shù)中患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響

黃宏偉

食管癌在消化系統(tǒng)惡性腫瘤中發(fā)生率較高，且食管鱗癌是主要類(lèi)型，以老年患者居多，通常男性比女性患病率高?；颊吲R床表現(xiàn)主要有腹部腫脹、胸骨后刺痛、牽拉痛、進(jìn)行性吞咽困難等，還有部分患者伴黃疸、腹水、體質(zhì)量減輕等癥狀，不僅會(huì)降低日常生活質(zhì)量，還會(huì)給生命健康構(gòu)成威脅。通過(guò)食管癌根治術(shù)能將病灶去除，但手術(shù)麻醉容易損傷神經(jīng)功能，讓患者術(shù)后出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，與術(shù)前相比較，社交能力、語(yǔ)言能力、理解能力、注意力、記憶力等出現(xiàn)不同程度降低。認(rèn)知功能障礙會(huì)延長(zhǎng)術(shù)后康復(fù)時(shí)間、降低康復(fù)效果，需合理應(yīng)用麻醉藥物。右美托咪定是具有神經(jīng)保護(hù)作用的α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的同時(shí)能達(dá)到遺忘、催眠、抗應(yīng)激、抗焦慮等效果。本研究觀察右美托咪定對(duì)食管癌根治術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月-2020年4月在棗莊礦業(yè)集團(tuán)中心醫(yī)院行食管癌根治術(shù)的患者78例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，各39例。試驗(yàn)組男25例，女14例；年齡41～69(50.62±4.37)歲；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)：Ⅰ級(jí)27例，Ⅱ級(jí)12例。對(duì)照組男26例，女13例；年齡43～71(50.85±4.21)歲；ASA分級(jí)[1]：Ⅰ級(jí)26例，Ⅱ級(jí)13例。2組患者的臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者與家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：病發(fā)時(shí)間≤1年，無(wú)大范圍擴(kuò)散；符合食管癌根治術(shù)指征；ASA分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；無(wú)癲癇等精神疾病，精神良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：麻醉藥物過(guò)敏者；術(shù)前進(jìn)行過(guò)免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素、放化療及輸血治療者；3個(gè)月內(nèi)使用過(guò)抗精神或抑郁疾病藥物者；合并嚴(yán)重的免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)等疾病者。

1.3 方法 2組患者術(shù)前停用其他藥物，禁飲、禁食8 h，入室后連接監(jiān)護(hù)儀，對(duì)體溫、心電圖、血氧飽和度(SpO2)、脈搏、血壓等生命體征進(jìn)行監(jiān)測(cè)。術(shù)中均采用全憑靜脈麻醉，單腔氣管插管，麻醉誘導(dǎo)：順苯磺酸阿曲庫(kù)銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060869，規(guī)格：10 mg)0.2～0.4 mg/kg、丙泊酚(四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040079，規(guī)格：10 ml×5支)1.5～2 mg/kg、舒芬太尼[宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054172，規(guī)格：2 ml ∶100 μg(以舒芬太尼計(jì))]0.4～0.6 μg/kg、咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H10980025，規(guī)格：1 ml ∶5 mg)0.1～0.5 mg/kg。麻醉維持：持續(xù)泵注瑞芬太尼(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20143315，規(guī)格：1 mg)0.1～0.15 μg·kg-1·h-1、順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.1～0.15 mg·kg-1·h-1、丙泊酚4～8 μg·kg-1·h-1。試驗(yàn)組麻醉誘導(dǎo)前20 min，靜脈注射右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn),國(guó)藥準(zhǔn)字H20090248，規(guī)格：2 ml ∶200 g)2 μg/kg，15 min注射完畢，手術(shù)期間以每小時(shí)0.4 μg/kg的速度持續(xù)泵注，手術(shù)結(jié)束前20 min停止給藥。對(duì)照組麻醉誘導(dǎo)前20 min靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，手術(shù)期間以每小時(shí)0.02～0.08 mg/kg的速度持續(xù)泵注，手術(shù)結(jié)束前20 min停止給藥。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 (1)記錄2組患者手術(shù)麻醉誘導(dǎo)前、意識(shí)消失后的平均動(dòng)脈壓(MAP)、SpO2、心率(HR)。(2)麻醉前、術(shù)后24 h、術(shù)后72 h評(píng)估2組患者認(rèn)知功能，評(píng)估工具為簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)[2]，包括視覺(jué)空間、語(yǔ)言能力、地點(diǎn)向力、延遲記憶等項(xiàng)目，最高30分，<27分表示存在認(rèn)知功能障礙。(3)統(tǒng)計(jì)2組患者興奮躁動(dòng)、頭暈、術(shù)后惡心嘔吐、術(shù)中體動(dòng)、呼吸抑制等麻醉不良反應(yīng)。(4)分別在術(shù)前1 d，術(shù)后1 d、7 d檢測(cè)2組患者腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、酸性鈣結(jié)合蛋白(S-100β蛋白)、白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)及白細(xì)胞介素-6(IL-6)水平。

2 結(jié) 果

2.1 麻醉誘導(dǎo)前、意識(shí)消失后MAP、SpO2及HR變化比較 麻醉誘導(dǎo)前，2組患者M(jìn)AP、SpO2及HR比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；意識(shí)消失后，試驗(yàn)組患者的MAP、SpO2及HR均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者麻醉誘導(dǎo)前、意識(shí)消失后MAP、SpO2及HR變化比較

2.2 MMSE評(píng)分比較 麻醉前、術(shù)后72 h，2組患者的MMSE評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后24 h,試驗(yàn)組患者的MMSE評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者M(jìn)MSE評(píng)分比較分)

2.3 不良反應(yīng)比較 試驗(yàn)組患者麻醉相關(guān)不良反應(yīng)總發(fā)生率為10.26%，低于對(duì)照組的28.21%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.044,P=0.044)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者麻醉不良反應(yīng)比較 [例(%)]

2.4 手術(shù)前后炎性因子水平比較 術(shù)前1 d，2組患者TNF-α、S-100β蛋白、IL-1β及IL-6水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1 d，2組患者TNF-α、S-100β蛋白、IL-1β及IL-6水平均明顯高于術(shù)前1 d，但試驗(yàn)組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后7 d，2組患者與術(shù)前1 d比較，以及2組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者手術(shù)前后炎性因子水平比較

3 討 論

食管癌是患病率、致死率最高的惡性腫瘤之一，我國(guó)每年新增患者25.9萬(wàn)左右，超過(guò)90%會(huì)因病死亡，如果及時(shí)發(fā)現(xiàn)患病，及時(shí)實(shí)施根治術(shù)，能將腫瘤組織切除，提高存活率。而且隨著胸腔鏡技術(shù)的應(yīng)用，能獲得更加清晰的手術(shù)視野，手術(shù)操作不受雙腔管影響，進(jìn)而提升手術(shù)效果。但在手術(shù)過(guò)程中會(huì)因?yàn)槭中g(shù)麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷、缺血再灌注損傷、單肺通氣等增加炎性因子分泌量，炎性反應(yīng)會(huì)損傷器官組織，同時(shí)外周因子還會(huì)造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性反應(yīng)，而過(guò)量的炎性因子表達(dá)會(huì)降低海馬體功能，降低患者術(shù)后認(rèn)知功能。此外，炎性反應(yīng)還會(huì)對(duì)突觸傳遞產(chǎn)生影響，阻礙神經(jīng)元傳導(dǎo)，造成神經(jīng)元變性、神經(jīng)毒性，最終損傷神經(jīng)系統(tǒng)，出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙[3]。為保證食管癌根治術(shù)效果，讓患者術(shù)后更快康復(fù)，需通過(guò)相應(yīng)的干預(yù)手段，減少術(shù)后認(rèn)知功能障礙。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[4]，右美托咪定可抑制神經(jīng)元凋亡、降低興奮性氨基酸毒性、減少兒茶酚胺釋放，有較強(qiáng)的腦保護(hù)作用，減輕術(shù)后認(rèn)知功能障礙。

右美托咪定是有半衰期短、選擇性強(qiáng)、可控性強(qiáng)的α2腎上腺素受體激動(dòng)藥，其優(yōu)勢(shì)在于保護(hù)臟器、穩(wěn)定循環(huán)、調(diào)節(jié)炎性因子、調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞、抗應(yīng)激反應(yīng)等，還具有穩(wěn)定的鎮(zhèn)靜、覺(jué)醒作用，且喚醒效果良好[5]。該藥的作用機(jī)制是：(1)可直接作用于突觸前膜α2受體，減少去甲腎上腺素釋放量，阻斷疼痛信號(hào)傳遞，達(dá)到鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗焦慮的效果[6]。(2)通過(guò)減輕手術(shù)刺激下腎上腺素能神經(jīng)的反應(yīng)，抑制血壓過(guò)度波動(dòng)，減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)及因麻醉引起的交感興奮，進(jìn)而穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)[7]。(3)減少其他麻醉藥物使用量，減輕麻醉藥物的不良反應(yīng)，避免出現(xiàn)呼吸抑制、心肌局部缺血情況[8]。因此右美托咪定可降低對(duì)呼吸功能、循環(huán)功能的影響。

右美托咪定在神經(jīng)功能保護(hù)方面也發(fā)揮著重要作用，通過(guò)對(duì)免疫細(xì)胞產(chǎn)生直接或間接影響，調(diào)節(jié)炎性因子表達(dá)，達(dá)到抗炎效果，減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)、炎性反應(yīng)及缺血—再灌注損傷，降低術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率[9]。相關(guān)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，手術(shù)中應(yīng)用的麻醉藥物會(huì)增加腦組織代謝速度，還會(huì)造成部分功能性神經(jīng)細(xì)胞損傷，降低患者術(shù)后認(rèn)知功能。麻醉誘導(dǎo)前、麻醉維持中泵注右美托咪定，可調(diào)節(jié)損傷性細(xì)胞因子、保護(hù)性細(xì)胞因子產(chǎn)生量，恢復(fù)正常的神經(jīng)系統(tǒng)信號(hào)傳遞，修復(fù)受損的神經(jīng)功能，減輕對(duì)患者認(rèn)知功能的影響[10]。

綜上所述，食管癌根治術(shù)中應(yīng)用右美托咪定麻醉的效果較好，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)及術(shù)后認(rèn)知功能影響小，麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率低，值得普及應(yīng)用。