聯(lián)合增效 互補達(dá)標(biāo)
——胰島素聯(lián)合雙胍使用經(jīng)驗分享

龐建華，任建民

1.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院內(nèi)分泌科,石家莊 050051；2.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院內(nèi)分泌科,濟南 250012

1 病例資料

患者女性，58 歲。糖尿病病史8 年，雙下肢水腫半年。患者8 年前無明顯誘因出現(xiàn)乏力、體重下降4 kg，無明顯口干、多飲、多尿，未予診治，其后體檢發(fā)現(xiàn)血糖明顯升高，F(xiàn)BG 11.5 mmol/L，診斷為2 型糖尿??；患者先后應(yīng)用格列苯脲、格列齊特、二甲雙胍，甘精胰島素等藥物降糖治療，曾出現(xiàn)低血糖。1 年前患者應(yīng)用重組甘精胰島素20 IU，晚餐前注射，格列齊特90 mg qd，二甲雙胍0.5 g qd 降糖治療，血糖監(jiān)測不及時。半年前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢水腫，來我院就診，門診查尿蛋白3+，隨機血糖16.5 mmol/L，為進(jìn)一步診治收入我院。

體格檢查：血壓 135/85 mm Hg,身高158 cm，體重61 kg，體質(zhì)指數(shù)（Body Mass Index,BMI）24.4 kg/m2?？崭寡?.1 mmol/L，餐后2 h 血糖14.8 mmol/L，糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin A1c,HbA1c） 8.5%；心肺腹查體未見異常，雙下肢輕度水腫。

實驗室檢查：24 h 尿蛋白定量1.27 g（正常值0.04～0.23 g），估算腎小球濾過率（Estimated Glomerular Filtration Rate，eGFR） 62 mL/min；四肢電生理示多條感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。眼底檢查可見散在出血點及微血管瘤，未見軟硬性滲出，黃斑區(qū)未見異常。

表1 血脂檢查結(jié)果 mmol/L

2 診治經(jīng)過

中年女性，58 歲，BMI 24.4 kg/m2，糖尿病病程8 年，血糖控制不理想：HbA1c 8.5%，胰島功能較差；合并糖尿病眼底及腎臟微血管并發(fā)癥。住院期間給予生活方式干預(yù)，飲食和運動指導(dǎo)，應(yīng)用門冬胰島素30 聯(lián)合二甲雙胍降糖，同時給與阿托伐他汀、厄貝沙坦、羥苯磺酸鈣、黃葵膠囊等調(diào)脂，改善循環(huán)、降尿蛋白藥物治療。住院期間降糖治療方案和血糖監(jiān)測結(jié)果見表2。出院后第1 個月、第3 個月隨訪結(jié)果見表3，出院后復(fù)查血脂，TC 4.82 mmol/L，TG 1.08 mmol/L，HDL-C 1.0 mmol/L，LDL-C 2.21 mmol/L；復(fù)查肝腎功能未見異常。

表2 住院期間降糖治療方案和血糖監(jiān)測結(jié)果

3 病案點評

中老年女性，糖尿病病程較長，起病時有三多一少癥狀，曾應(yīng)用口服藥物及胰島素控制血糖，入院后查空腹、餐后靜脈血糖及糖化血紅蛋白說明平素血糖控制差。因血糖控制不佳逐漸出現(xiàn)糖尿病并發(fā)癥，包括糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病周圍神經(jīng)病變。大量蛋白尿?qū)е履I臟上皮細(xì)胞功能異常，腎小球、腎小管功能異常，水鈉潴留臨床上出現(xiàn)雙下肢浮腫。入院后評估胰島細(xì)胞功能可見C 肽分泌曲線低平，提示胰島細(xì)胞功能不足。患者已應(yīng)用基礎(chǔ)胰島素加口服藥物治療，但血糖仍控制不佳，建議給予胰島素優(yōu)化治療。胰島素優(yōu)化可調(diào)整為胰島素強化治療或每日2～3 次胰島素類似物的治療。本例患者給予調(diào)整為門冬30 胰島素注射液皮下注射，取得了良好的治療效果。起始劑量給予0.45 U/（Kg·d），1 周內(nèi)給予逐漸增加胰島素劑量至0.6 U/（Kg·d）。考慮到磺脲類藥物長期應(yīng)用后出現(xiàn)繼發(fā)失效的問題，給予停用，同時調(diào)整二甲雙胍至最高耐受劑量，1 周內(nèi)患者血糖控制達(dá)標(biāo)。此病例為一治療成功病例，相關(guān)治療經(jīng)驗值得借鑒和學(xué)習(xí)。

表3 出院后隨訪結(jié)果

既往研究顯示：起始基礎(chǔ)胰島素治療2 年以后HbA1c 的達(dá)標(biāo)率不到40%［1］。HbA1c 控制不佳時，HbA1c 每升高1%，大血管、微血管事件及全因死亡風(fēng)險均顯著升高［2］。因此對于 HbA1c 的管理糖尿病患者胰島細(xì)胞功能隨著病程的延長逐漸下降，決定了糖尿病患者胰島素起始治療后，需不斷優(yōu)化調(diào)整方案，以實現(xiàn)長期的血糖控制［3］。

在優(yōu)化胰島素治療方案前，需對患者進(jìn)行綜合評估，評估的內(nèi)容［4］包括：（1）患者是否因飲食或運動變化、心理應(yīng)激、私自改變胰島素治療方案、治療依從性等原因引起血糖升高；（2）胰島素注射技術(shù)是否正確；（3）胰島素劑量滴定是否充分滴定；（4）需同時評估HbA1c、餐后血糖和空腹血糖是否達(dá)標(biāo)；（5）是否病程長、老齡、有多種并發(fā)癥和合并癥等均是發(fā)生低血糖的高危因素。發(fā)生低血糖的高?；颊撸杩紤]調(diào)整血糖控制目標(biāo)，并給予胰島素類似物治療；（6）其他因素：綜合評估糖尿病并發(fā)癥、合并癥及其他聯(lián)合用藥等情況，并結(jié)合患者治療意愿和依從性，制定個體化轉(zhuǎn)換方案。治療花費、注射次數(shù)、方案的復(fù)雜性以及患者自我管理的能力等因素均可能影響治療意愿和長期依從性。

此患者基礎(chǔ)胰島素已達(dá)到充分滴定，因餐時胰島素分泌不足，不能滿足血糖控制需要，應(yīng)及時補充餐時胰島素。排除了導(dǎo)致血糖升高的急性誘發(fā)因素。根據(jù)患者已經(jīng)出現(xiàn)糖尿病慢性并發(fā)癥的情況，需要讓血糖盡快安全、平穩(wěn)達(dá)標(biāo)?？紤]到胰島素類似物具有低血糖發(fā)生風(fēng)險低、餐前注射靈活方便，一種注射裝置可提高患者依從性、降低錯誤注射的次數(shù)的特點。選用門冬30 是該患者糖尿病優(yōu)化治療的理想方案。