462 例ICU 住院患者感染發(fā)生率及病原菌耐藥性分析

李成理，徐亞軍，鄒文鈺

新余鋼鐵集團(tuán)有限公司中心醫(yī)院，江西 新余 338000

重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（ICU）是急危重癥患者進(jìn)行治療與護(hù)理的特殊病房，也是體現(xiàn)醫(yī)院治療質(zhì)量、護(hù)理水平的主要科室之一。ICU 內(nèi)患者免疫力低下，且日常治療、護(hù)理工作中有創(chuàng)操作較多，這些因素使得住院患者院內(nèi)感染的幾率增加，因此，院內(nèi)感染率一直是ICU 質(zhì)控工作中的重點(diǎn)［1］。人類與細(xì)菌的戰(zhàn)爭歷史悠久，自青霉素G 被發(fā)現(xiàn)后，人類因感染而死亡的概率顯著降低，但因抗生素濫用、病原菌自然進(jìn)化，細(xì)菌耐藥已成為全球衛(wèi)生領(lǐng)域的重大挑戰(zhàn)［2,3］。筆者選取462 例患者的臨床資料，統(tǒng)計(jì)院內(nèi)感染率，并對(duì)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果進(jìn)行分析，了解住院患者感染的病原菌種類及耐藥性，以期為臨床醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018 年1 月—2019 年4 月462 例在本院ICU 病房住院患者的臨床資料，排除院外發(fā)生或院外帶入的感染，以及艾滋病、白血病、放化療、大量使用糖皮質(zhì)激素等易感染因素導(dǎo)致的感染。其中：男247 例，女215 例；平均年齡（53.20±12.34）歲；ICU 住院時(shí)間1～25 d，平均住院（12.30±5.20）d；疾病診斷：呼吸衰竭82 例，急性冠脈綜合征76 例，腦梗死68 例，腦出血56 例，蛛網(wǎng)膜下腔出血34 例，腸梗阻術(shù)后、急性心力衰竭各18 例，腸道腫瘤術(shù)后16 例，腦外傷、多器官功能衰竭各15 例，急性梗阻性化膿性膽管炎14 例，酮癥酸中毒11 例，脾破裂術(shù)后7 例，敗血癥、肺癌晚期、糖尿病高滲性昏迷各6 例，低血糖性休克、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后各4 例，股骨頸骨折術(shù)后3 例，急性腎衰竭2 例，農(nóng)藥中毒1 例。

1.2 院內(nèi)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》。

1.3 采集標(biāo)本由ICU 科室醫(yī)師、護(hù)士或檢驗(yàn)科醫(yī)師負(fù)責(zé)采集病原學(xué)標(biāo)本。根據(jù)感染部位針對(duì)性采集并送檢，包括痰液、咽拭子、血液（包括深靜脈導(dǎo)管里的血液）、尿液、局部引流液、創(chuàng)面分泌物等標(biāo)本。規(guī)范采集標(biāo)本操作，避免標(biāo)本受污染影響鑒定結(jié)果。

1.4 病原菌鑒定及藥敏試驗(yàn)各種培養(yǎng)皿、生化反應(yīng)管、超廣譜內(nèi)酰胺酶（ESBLs）測定紙片，均采用杭州天和微生物試劑有限公司產(chǎn)品。

采用上海嘉定光電儀器有限公司的DL-96II細(xì)菌測定系統(tǒng)，及其DL-96 NE 試劑板、DL-96 STREP 試劑板、DL-96 FUNGUS 試劑板、藥敏板。選擇可疑菌落，根據(jù)《全國臨床檢驗(yàn)操作過程》進(jìn)行涂片、革蘭染色，對(duì)菌株進(jìn)行鑒定，行藥敏檢測。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料用率和構(gòu)成比表示。

2 結(jié)果

2.1 院內(nèi)感染情況462 例患者中，統(tǒng)計(jì)有60 例發(fā)生院內(nèi)感染，感染率為12.99%。

2.2 感染病原菌情況送檢標(biāo)本180 份，共分離出110 株病原菌（同一患者同一類標(biāo)本分離出同種病原菌，只計(jì)1 株），有28 例患者出現(xiàn)≥2 種病原菌感染，其中革蘭陰性桿菌（G-桿菌）54 株，占比49.09%；革蘭陰性球菌（G+球菌）44 株，占比40.00%；真菌12 株，占比10.91%；檢出率高的前5 位病原菌分別是金黃色葡萄球菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌、表皮葡萄球菌、銅綠假單胞菌，占比分別為20.00%、17.27%、11.82%、10.91%、9.09%，見表1。

表1 ICU醫(yī)院感染病原菌構(gòu)成及比例

2.3 病原菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率情況分離出的主要G-桿菌中，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)頭孢哌酮舒巴坦、阿米卡星、氨曲南、亞胺培南、美羅培南耐藥率較低，其余耐藥率為47.37%～63.16%；肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南、美羅培南耐藥率較低，對(duì)頭孢西丁耐藥率100.00%，其余耐藥率為46.15%～61.53%；銅綠假單胞菌對(duì)哌拉西林舒巴坦、頭孢哌酮舒巴坦、氨曲南、亞胺培南、美羅培南耐藥性較低，對(duì)頭孢噻肟耐藥率80%，對(duì)頭孢唑啉、頭孢呋辛耐藥率100.00%，其余耐藥率為40.00%～60.00%，見表2。

表2 ICU院內(nèi)感染主要G-桿菌耐藥率情況

分離出的主要G＋球菌中，金黃色葡萄球菌對(duì)阿米卡星、氨曲南、亞胺培南、美羅培南耐藥率低，對(duì)青霉素G 耐藥率90.91%，其余耐藥率為40.91%～59.09%；表皮葡萄球菌對(duì)阿莫西林克拉維酸鉀、亞胺培南、美羅培南耐藥率低，對(duì)青霉素G 耐藥率83.33%，對(duì)頭孢呋辛耐藥率100.00%，其余耐藥率為41.67%～58.33%，見表3。

真菌藥敏試驗(yàn)對(duì)氟康唑、兩性霉素耐藥率為0.00%，對(duì)伊曲康唑耐藥率為11.11%。

未檢測出多重耐藥菌（MDRO）。

表3 ICU院內(nèi)感染主要G＋球菌耐藥率情況

3 討論

本研究分析ICU 住院患者資料462 例，發(fā)現(xiàn)院內(nèi)感染60 例，感染率為12.99%，與國內(nèi)李若潔等［4］的相關(guān)報(bào)道8.10%相比略高，與王承正等［5］的相關(guān)報(bào)道32.48%相比較低，考慮與本研究樣本量較少、個(gè)體病情有差異等因素相關(guān)，但總體上均表明ICU 住院患者院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)高。

本研究結(jié)果顯示，本院ICU 住院患者院內(nèi)感染的病原菌以G-桿菌為主，占比49.09%，與錢明等［6］、宋希等［7］的研究結(jié)果一致，檢出率較高的為鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌；其次是G＋球菌，占比40.00%，檢出率較高為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌；真菌占比10.91%，以白色假絲酵母菌多見。藥敏結(jié)果中，主要病原菌對(duì)三代頭孢菌素均耐藥率高，對(duì)氨基糖苷類、碳青霉烯類抗生素耐藥率較低。

金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌屬于產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶菌株，占本院院內(nèi)感染病原菌的20.00%、11.82%，耐藥機(jī)制是細(xì)菌產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶，破壞抗生素β-內(nèi)酰胺環(huán)分子結(jié)構(gòu)，使抗生素失去活性而導(dǎo)致耐藥。另，其產(chǎn)β-內(nèi)酰胺基因位于質(zhì)粒，可將耐藥基因轉(zhuǎn)移至其他菌種［8-10］。根據(jù)藥敏結(jié)果，金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌對(duì)含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的亞胺培南、美羅培南敏感性高，可選用。鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌同屬革蘭陰性桿菌，生命力頑強(qiáng)，占我院院內(nèi)感染病原菌的17.27%、9.09%。有相關(guān)研究報(bào)道，鮑曼不動(dòng)桿菌是重癥監(jiān)護(hù)室院內(nèi)感染的主要來源，其與銅綠假單胞菌耐藥機(jī)制相似——均具有天然耐藥與獲得性耐藥的特點(diǎn)，可產(chǎn)生碳青霉烯類抗生素水解酶使抗生素失活，基因突變導(dǎo)致藥物作用靶位結(jié)構(gòu)改變［11-13］。表皮葡萄球菌屬于條件致病菌屬，通過產(chǎn)生生物膜來規(guī)避宿主免疫系統(tǒng)侵害，也可產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺水解酶，其mec A 基因編碼青霉素結(jié)合蛋白與β-內(nèi)酰胺類抗生素結(jié)合力低，從而導(dǎo)致耐藥［14，15］。根據(jù)藥敏結(jié)果，可選用氨基糖苷類、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑類抗生素。

綜上所述，本院ICU 院內(nèi)感染以G-桿菌為主，G＋球菌次之，臨床經(jīng)驗(yàn)治療中應(yīng)盡量減少青霉素、頭孢菌素的使用，可首選阿米卡星、頭孢哌酮舒巴坦、氨曲南、亞胺培南、美羅培南等抗生素。