慢性阻塞性肺疾病急性加重伴重癥甲型H1N1流感1例*

舒 暢，張明川

重慶市銅梁區(qū)人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，重慶 402560

流行性感冒簡稱流感，是由流感病毒引起的一種急性呼吸道傳染病，2009年甲型H1N1流感暴發(fā)蔓延到世界范圍內(nèi)200多個(gè)國家和地區(qū)[1]。慢性基礎(chǔ)病是重癥甲型H1N1流感的主要危險(xiǎn)因素之一[2]，而慢性阻塞性肺疾病(COPD)是老年人常見的基礎(chǔ)疾病。COPD合并甲型H1N1流感病毒感染，易被原發(fā)疾病干擾，給診治帶來困難?，F(xiàn)將本科收治的1例COPD伴重癥甲型H1N1流感患者診治經(jīng)過報(bào)道如下，并進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)資料復(fù)習(xí)，以減少漏診、誤診，便于患者及時(shí)得到正確的救治。

1 資料與方法

1.1一般資料 患者，女，85歲，退休工人，以“反復(fù)咳嗽、咳痰30年，喘累10年，加重1 d”于2019年1月23日入院?；颊呒韧鵆OPD診斷明確，入院前6個(gè)月曾患肺栓塞，正規(guī)抗凝治療后停藥，定期門診復(fù)查無異常。查體：體溫(T)38 ℃，脈搏(P)118次/分，呼吸(R)25次/分，血壓(BP)128/70 mm Hg，神志清楚，輪椅推入病房，查體合作，氣管居中，頸靜脈無怒張，桶狀胸，雙肺叩為過清音，雙肺呼吸音低，聞及少許濕啰音及哮鳴音，心率(HR)118次/分，心律齊，各瓣膜未聞及病理性雜音，腹軟，肝脾未捫及腫大，雙下肢不腫。輔助檢查:白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)19.55×109/L，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)0.69×109/L，單核細(xì)胞計(jì)數(shù)0.7×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)18.05×109/L，淋巴細(xì)胞百分比3.5%，中性粒細(xì)胞百分比92.3%，超敏C反應(yīng)蛋白136.2 mg/L。血?dú)夥治鰠?shù)：pH值7.36，動(dòng)脈血氧分壓(PaO2) 67 mm Hg，動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PCO2)60 mm Hg；氧飽和度(SaO2)91%，實(shí)際碳酸氫鹽(AB) 33.0 mmol/L，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽(SB)29.0 mmol/L(吸氧濃度29%)；D-二聚體1.5 μg/L；降鈣素原2 ng/mL；腦鈉肽前體1 971.93 pg/mL；清蛋白38.1 g/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶10 U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶11.1 U/L；尿素5.8 mmol/L，肌酐82.2 μmol/L。入院時(shí)CT提示(圖1)：雙肺散在斑片狀高密度影，考慮炎性病變，雙側(cè)胸腔積液，鄰近肺組織膨脹不全。心臟彩超提示右下肺動(dòng)脈增寬。

1.2治療經(jīng)過 患者入院后診斷為Ⅱ型呼吸衰竭、社區(qū)獲得性肺炎(非重癥)、COPD急性加重、慢性肺源性心臟病。因患者感染指標(biāo)高，入院后即予哌拉西林/他唑巴坦4.5 g靜脈滴注，每8小時(shí)1次，多索茶堿、甲強(qiáng)龍等解痙、抗炎對癥處理?；颊呷朐汉篌w溫波動(dòng)較大，最高達(dá)39.8 ℃，于入院后第3日(1月25日)調(diào)整為亞胺培南/西司他丁鈉1 g靜脈滴注，每8小時(shí)1次，聯(lián)合莫西沙星 0.4 g靜脈滴注，每日1次，同時(shí)行咽拭子甲型H1N1流感病毒核酸檢測，結(jié)果提示陽性。修正診斷為Ⅱ型呼吸衰竭、甲型H1N1流感(重癥)、COPD急性加重、慢性肺源性心臟病，遂加用磷酸奧司他韋膠囊75 mg口服，每日兩次。

2 結(jié) 果

患者自加用磷酸奧司他韋膠囊第2日(1月26日)起，體溫逐漸下降，1月26日體溫最高37 ℃，此后病情逐漸好轉(zhuǎn)，復(fù)查CT肺部病灶明顯吸收(圖2)，于2019年2月2日好轉(zhuǎn)出院。

圖1 2019年1月25日入院時(shí)CT影像結(jié)果

圖2 2019年2月2日出院時(shí)CT影像結(jié)果

3 討 論

COPD以持續(xù)性呼吸道癥狀和氣流受限為特征，老年人是COPD的高發(fā)人群，我國≥70歲老年人的患病率為35.5%[3]。

本病例中患者既往COPD診斷明確，本次因?yàn)榭人?、咳痰伴喘累加重入院，符合COPD急性加重的臨床表現(xiàn)，故入院時(shí)診斷COPD急性加重。因患者血?dú)夥治鎏崾綪aO267 mm Hg，PCO260 mm Hg，結(jié)合CT及心臟彩超結(jié)果，故診斷為Ⅱ型呼吸衰竭、社區(qū)獲得性肺炎(非重癥)、慢性肺源性心臟病。病毒和(或)細(xì)菌感染是引起COPD急性加重的重要原因。不同地區(qū)COPD急性加重患者呼吸道分離的病原體種類和耐藥性不同[4]。該患者入院時(shí)血常規(guī)提示此次急性加重系細(xì)菌感染所致，故入院后即予哌拉西林/他唑巴坦抗感染治療。但患者正規(guī)治療3 d后體溫仍高，在調(diào)整升級抗生素的同時(shí)，考慮不排除病毒感染，行甲型H1N1流感病毒核酸檢測陽性，修正增加診斷甲型H1N1流感(重癥)。

部分流感患者因伴有基礎(chǔ)疾病，易加重發(fā)展成重癥病例而死亡。根據(jù)《流行性感冒診療方案(2019年版)》[5]，合并肺炎即為高危病例。 該患者CT證實(shí)有明確肺炎，故診斷為重癥流感。

該患者入院時(shí)臨床表現(xiàn)符合COPD急性加重的定義，而且感染指標(biāo)高，故予強(qiáng)力抗感染治療，但是治療效果不滿意。后因甲型H1N1流感病毒核酸檢測陽性，加用抗病毒治療后病情逐漸緩解。如何在此類細(xì)菌感染指標(biāo)高的患者中早期識別細(xì)菌和病毒混合感染是治療的關(guān)鍵。甲型H1N1流感肺炎的影像主要表現(xiàn)為間質(zhì)性肺炎的特點(diǎn),多為雙肺彌漫分布的磨玻璃狀、片絮影，斑片狀密度增高影,邊界較清,以肺野外帶為著,常伴小葉間隔增厚及空氣支氣管征[6-7]。而重癥和危重癥甲型H1N1流感患者的影像改變以條片狀或大片狀實(shí)變?yōu)橹?部分病灶內(nèi)可見支氣管充氣征[8]。但是肺部影像提示實(shí)變，并不具有特異性，僅憑影像學(xué)仍難以在早期識別細(xì)菌合并甲型H1N1流感。有研究表明，嚴(yán)重流感疾病的發(fā)生在有慢性疾病的患者中更為常見，有COPD基礎(chǔ)者發(fā)病率比值為5.89%～8.78%[9]。

綜上所述，筆者認(rèn)為，COPD急性加重的患者中，部分為細(xì)菌合并流感病毒感染，早期識別至關(guān)重要。但是影像學(xué)在重癥甲流合并COPD急性加重的患者中并不具有特異性，需結(jié)合患者臨床表現(xiàn)綜合考慮。對COPD急性加重的患者，除細(xì)菌感染指標(biāo)外，常規(guī)進(jìn)行流感病毒方面的檢查可能對早期識別細(xì)菌合并流感病毒感染有意義。