公務(wù)服務(wù)“一網(wǎng)、一門、一次”在醫(yī)保領(lǐng)域的改革

李潔 三河市醫(yī)療保障局

黨的十八大以來，黨中央高度重視以信息化推進國家治理體系和治理能力，加快電子政務(wù)，打通信息壁壘，構(gòu)建一體化在線服務(wù)平臺，充分運用信息化手段解決企業(yè)和群眾反映強烈的辦事難、辦事慢、辦事繁的問題。隨著信息化進入以大數(shù)據(jù)作為代表的新階段，我國也迎來了數(shù)字經(jīng)濟這一即將成型的經(jīng)濟形態(tài)，并且即將進入歷史的發(fā)展的黃金期，這是我們后發(fā)趕超、實現(xiàn)“換道超車”的新機遇，也是我們在新的時代開啟強國夢的一個重要戰(zhàn)略。建立以大數(shù)據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)和智能化應(yīng)用的服務(wù)型政府是實施國家大數(shù)據(jù)戰(zhàn)略、建設(shè)數(shù)字中國的核心任務(wù)之一。加快推進政務(wù)服務(wù)“一網(wǎng)通辦”和企業(yè)群眾辦事“只進一扇門”“最多跑一次”，助力建設(shè)人民滿意的服務(wù)型政府，更好地改善民生，增強人民群眾幸福感和獲得感。

一、發(fā)展現(xiàn)狀

黨的十九大對決勝全面建成小康社會、開啟全面建設(shè)社會主義現(xiàn)代化國家新征程作出了全面部署。以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，堅持以人民為中心，通過深入開展“我為群眾辦實事”實踐活動，聚焦群眾所思、所想、所盼，用心用情用力為人民服務(wù)，不斷提升廣大人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。民之所望、改革所向。深化“放管服”改革，進一步推進“互聯(lián)網(wǎng)+政務(wù)服務(wù)”，即政府部門在面對“互聯(lián)網(wǎng)+”時代經(jīng)濟社會基本狀況所發(fā)生的深刻變化，在管理、服務(wù)和基本秩序控制等方面采取相應(yīng)措施，做出調(diào)整，形成相應(yīng)的制度機制和組織體系。為政府革新和轉(zhuǎn)邊治理提供了新的契機，是政府部門職能的優(yōu)化，辦事效率和公務(wù)服務(wù)質(zhì)量的提升，優(yōu)化政務(wù)運行流程的積極嘗試。加快構(gòu)建全國一體化網(wǎng)上政務(wù)服務(wù)體系，推進跨層級、跨地區(qū)、跨系統(tǒng)、跨部門、跨業(yè)務(wù)的協(xié)同管理和服務(wù)，推動企業(yè)和群眾辦事線上“一網(wǎng)通辦”即一網(wǎng)，線下“只進一扇門”即一門，現(xiàn)場辦理“最多跑一次”即一次，讓企業(yè)和群眾到政府辦事像“網(wǎng)購”一樣方便。

二、醫(yī)療領(lǐng)域現(xiàn)狀

河北省醫(yī)療保障部門于2019年機構(gòu)改革后成立。我省醫(yī)療保障部門的主要職能是貫徹執(zhí)行國家醫(yī)療保障工作方針政策和法律法規(guī)，落實醫(yī)療保障（基本醫(yī)療保險、生育保險、醫(yī)療救助等）政策，執(zhí)行全省醫(yī)療保障基金預(yù)算，實施醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理制度，建立健全醫(yī)療保障基金安全防控機制，監(jiān)督強化全省醫(yī)療保障基金運行管理。隨著我國“我為群眾辦實事”實踐活動開展以來，河北省醫(yī)療保障部門的黨組在省委、省政府領(lǐng)導(dǎo)統(tǒng)一安排部署下一直在著力解決廣大參保群眾“看病難、看病貴、報銷難”等問題，但是針對目前現(xiàn)行的醫(yī)保政策，依然存在以下幾個問題：

1.跨地區(qū)、跨系統(tǒng)、跨部門的異地外出就醫(yī)備案難。隨著京津冀一體化的不斷發(fā)展，我省參保群眾就醫(yī)需求的不斷提升，越來越多的參保患者有到外地看病就醫(yī)的需求，但是按照現(xiàn)行的醫(yī)保政策，去統(tǒng)籌區(qū)外進行就醫(yī)前需要參?；颊咛崆暗疆?dāng)?shù)氐尼t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的現(xiàn)場進行異地就醫(yī)備案，看病所產(chǎn)生的費用才能夠給予報銷。但是，由于河北省內(nèi)某些縣、市所處的特殊地理位置，致使一部分參保群眾與統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)距離較遠，大大增加了參保群眾外出就醫(yī)的報銷難度，致使廣大參保群眾需要跑的距離太遠。

2.門診特殊疾病申報手續(xù)繁瑣、等待時間長。目前職工醫(yī)保參保群眾和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保群眾都有門診特殊疾病政策，申請門診特殊疾病后，所產(chǎn)生的符合病種相關(guān)政策范圍內(nèi)的門診費用才可以享受報銷政策。但是門診特殊疾病的申請每年只有4月、9月兩次，申請門診特殊疾病手續(xù)相對比較繁瑣，造成部分符合特病申報的參保人在辦理特病證前產(chǎn)生的門診費用沒法報銷，導(dǎo)致參保群眾醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)過重。

3.跨地區(qū)、跨統(tǒng)籌區(qū)異地門診費用報銷難。隨著京津冀一體化的不斷發(fā)展，由于河北省某些縣、市的特殊地理位置，在我省居住的北京、天津的參保人員越來越多，據(jù)了解北京、天津已經(jīng)啟動了門診統(tǒng)籌報銷，為了方便這些參保人員，截止到2020年底我市目前的定點醫(yī)療機構(gòu)并沒有完全實現(xiàn)京津冀門診的異地直接結(jié)算。部分發(fā)生異地門診費用的參保群眾，仍然需要返回當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)去報銷門診費用，由于報銷需要一些手續(xù)，導(dǎo)致參保群眾在醫(yī)院和經(jīng)辦部門來回跑，大大增加了參保群眾報銷難度，浪費了參保企業(yè)和參保群眾人力、物力和時間。

三、公共服務(wù)“一網(wǎng)、一門、一次”在醫(yī)療保障領(lǐng)域的應(yīng)用改革

河北省醫(yī)療保障部門深入貫徹習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，認(rèn)真落實國家、省醫(yī)療保障工作會議精神，以提高醫(yī)療保障水平為宗旨，以群眾滿意為標(biāo)準(zhǔn)，不斷提高服務(wù)質(zhì)量、保險覆蓋率、保險待遇和基金管理水平，促進醫(yī)療保障工作跨越發(fā)展以提升公共服務(wù)水平為出發(fā)點。

1.通過創(chuàng)新建立醫(yī)藥品集中采購平臺、降低藥品價格、建立健全醫(yī)療保障機制。做好醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)的藥品預(yù)報量填報審核，拓寬民營定點醫(yī)藥機構(gòu)覆蓋率，實現(xiàn)集采藥品在河北省某些地區(qū)定點醫(yī)藥機構(gòu)全覆蓋，讓患者充分享受到醫(yī)藥改革帶來的紅利；組織好定點醫(yī)療機構(gòu)高值醫(yī)用耗材的采購，完善高值醫(yī)用耗材管理，為符合條件的定點醫(yī)療機構(gòu)申報河北省醫(yī)用耗材集中采購平臺賬號，拓寬定點醫(yī)療機構(gòu)高值耗材采購渠道，壓縮高值耗材線下采購利潤空間，實現(xiàn)高值耗材“低價”采購，讓患者切實得到實惠，解決參保群眾“看病難、看病貴”的問題。河北省醫(yī)療保障服務(wù)部門綜合施策，不斷提高醫(yī)療服務(wù)能力和保障水平，切實增強了我省人民群眾的健康幸福感和獲得感。

2.全面推廣異地就醫(yī)網(wǎng)上備案，努力實現(xiàn)“不見面、零跑退”。參保群眾可在“河北省醫(yī)療保障局”或者參保當(dāng)?shù)氐目h、市的醫(yī)保微信公眾號上足不出戶辦理外出就醫(yī)備案手續(xù)，無需到現(xiàn)場辦理，參?；颊哌€可以在全國已經(jīng)開通直接結(jié)算醫(yī)療機構(gòu)進行直接結(jié)算，只需要負(fù)擔(dān)個人自付部分，切實提升參保群眾服務(wù)體驗，大大降低了增強參保群眾獲得感、滿意感。

3.河北省醫(yī)療保障部門將于2021年7月1日起在全省推行門診慢性或特殊疾病網(wǎng)上隨時申報、醫(yī)療機構(gòu)評審認(rèn)定新模式。一、符合慢特病申請條件的參?；颊呖芍苯釉诰W(wǎng)上隨時申請?zhí)夭?，提交相關(guān)資料，由認(rèn)定醫(yī)院直接進行認(rèn)定，認(rèn)定通過后次日可享受相關(guān)特病待遇。二、對于異地安置、年老或者行動不便、不會運動智能技術(shù)、居住偏遠不能到現(xiàn)場進行認(rèn)定的特殊參保人員，可以通過親屬、村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)居委會、參保人單位醫(yī)保專管員負(fù)責(zé)完成網(wǎng)上申報。在認(rèn)定系統(tǒng)中，上述人員選擇特殊人員選項，并對于填報不能前往現(xiàn)場認(rèn)定的具體原因做出個人承諾，直接由醫(yī)師直接進行線上認(rèn)定。三、河北省醫(yī)療保障部門還加大對門診特殊疾病認(rèn)定工作的監(jiān)督管理，定期對門診特殊疾病認(rèn)定運行情況進行評估，充分利用信息系統(tǒng)大數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析功能，聘請臨床專家進行盲檢，完善醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)師準(zhǔn)入退出機制，并且將門診特殊疾病認(rèn)定工作納入醫(yī)療機構(gòu)考核管理和醫(yī)師考核管理，通過檢查、抽查、明察暗訪等多種方式進行全程監(jiān)控。通過對特殊疾病網(wǎng)上申報和醫(yī)療機構(gòu)評審認(rèn)定的改革，更好的為參保人群提供優(yōu)質(zhì)、高效的服務(wù)，更加深入的體現(xiàn)出了“一網(wǎng)”為廣大參保群眾帶來的便利。

4.近年來在京津冀一體化發(fā)展的前提下，根據(jù)河北省醫(yī)療保障部門的統(tǒng)一安排，省內(nèi)的某些縣、市由于地理位置的特殊，跨統(tǒng)籌區(qū)異地門診費用報銷難的問題也得到一部分緩解。截止到2021年底前，推行門診慢性或特殊病網(wǎng)上隨時申報、醫(yī)療機構(gòu)評審認(rèn)定新模式，推進普通門診費用跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算試點工作，年底前京津冀異地就醫(yī)直接結(jié)算醫(yī)療機構(gòu)省內(nèi)達到300家，省內(nèi)臨近北京、天津的某些縣、市將至少有16家定點醫(yī)療機構(gòu)都將接入異地就醫(yī)門診費用的直接結(jié)算系統(tǒng)，并且開通了異地門診直接結(jié)算。截至今年6月底，共計10家醫(yī)院已完成系統(tǒng)改造并測試通過，其他醫(yī)療機構(gòu)正在我省醫(yī)保部門的指導(dǎo)下進行系統(tǒng)改造，待改造完成后將第一時間接入異地門診費用直接結(jié)算系統(tǒng)。由于接入異地門診費用的直接結(jié)算系統(tǒng)，并對其進行了改造和升級，大大方便了跨地區(qū)、跨統(tǒng)籌區(qū)參保群眾的異地門診費用的報銷問題，再也不用來回折返在就診醫(yī)院和統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的路上，實現(xiàn)了讓廣大辦事企業(yè)和參保群眾“少跑腿”。

5.目前河北省醫(yī)療保障局正在積極安排部署國家醫(yī)療保障局關(guān)于全省醫(yī)療保障信息平臺系統(tǒng)切換工作，新系統(tǒng)里要求對業(yè)務(wù)編碼進行維護和對照，要求完成醫(yī)保藥品、耗材、服務(wù)項目、疾病診斷和手術(shù)操作、門慢特病病種、按病種結(jié)算病種、日間手術(shù)病種與國家標(biāo)準(zhǔn)編碼對照維護工作、完成醫(yī)保機構(gòu)、工作人員、醫(yī)療機構(gòu)、藥店、醫(yī)師、藥師、護士的核查維護工作，做到全部信息完成賦碼和對照，項項有碼、條條有數(shù)、對應(yīng)準(zhǔn)確、編碼全匹配，此項工作是定點醫(yī)藥機構(gòu)順利完成醫(yī)保結(jié)算的關(guān)鍵工作，待這項工作順利完成，真真正正確實做到了“一網(wǎng)、一門、一次”，惠及廣大參保群眾。

四、結(jié)束語

醫(yī)療保障工作是基礎(chǔ)性民生保障工作，是減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)、增進民生福祉、維護社會和諧穩(wěn)定的重要工作，是維護人民群眾生命安全和身體健康的重要保障，人民群眾滿不滿意是檢驗我省醫(yī)療保障工作的最高標(biāo)準(zhǔn)。同時河北省加快推進政務(wù)服務(wù)的“一網(wǎng)通辦”，為企業(yè)群眾和廣大參保群眾辦事“只進一扇門”“最多跑一次”，打下了堅實基礎(chǔ)，助力建設(shè)人民群眾滿意的服務(wù)型公共服務(wù)部門。

河北省醫(yī)療保障部門堅持突出重點、瞄準(zhǔn)焦點。聚焦群眾關(guān)心關(guān)注的熱點難點堵點問題，在深入了解和準(zhǔn)確掌握群眾需求的基礎(chǔ)上，結(jié)合工作實際，堅持立足當(dāng)前、著眼長遠。既要立足當(dāng)前，著力解決群眾急難愁盼問題，又要著眼長遠，為民辦實事。堅持辦則必成、辦就辦好?？茖W(xué)安排實事項目，堅持量力而行、盡力而為原則，杜絕搞形式、走過場。堅持掛圖作戰(zhàn)、閉環(huán)管理。切實推進“我為群眾辦實事”實踐活動，推動為群眾辦實事落地落實，確保好事辦實、實事辦好，辦到群眾心坎上。

大力加強河北省醫(yī)療保障部門的行風(fēng)建設(shè)也是全面從嚴(yán)治黨的一項重要任務(wù)，以踏石留印、抓鐵有痕的勁頭抓好系統(tǒng)行風(fēng)建設(shè)是圍繞持續(xù)優(yōu)化公共服務(wù)，著力解決群眾的操心事、煩心事、揪心事，扎實開展行風(fēng)評議工作，堅持問題導(dǎo)向，樹立常抓的韌勁，嚴(yán)抓的耐心，推動公務(wù)服務(wù)提質(zhì)增效。習(xí)近平總書記強調(diào)，充分展現(xiàn)出改革的含金量，讓人民群眾有更多的獲得感和幸福感。一切有益于人民的改革，都應(yīng)該萬難不辭、萬險不避。因此我省醫(yī)療保障部門必須進一步落實“放管服”改革，深化“互聯(lián)網(wǎng)+政務(wù)服務(wù)”，把“一網(wǎng)、一門、一次”政務(wù)服務(wù)改革推向更深層次、更高水準(zhǔn)，為我省的醫(yī)療保障部門簡政放權(quán)、加快構(gòu)建全國一體化網(wǎng)上政務(wù)服務(wù)體系和加強保障改善民生指明了努力的方向，讓辦事企業(yè)和人民群眾在每一次的辦事中都能有獲得感，為實現(xiàn)公共服務(wù)高質(zhì)量的發(fā)展提供了有力保障。