淺述糖尿病視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜激光損傷微觀辨證

蒲玟伶，劉志敏，陳向東，彭清華，歐陽紅波

糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）是一種慢性、進(jìn)行性危害視力的視網(wǎng)膜微血管疾病。DR 患者的人數(shù)在逐年增加[1]。有研究[2]顯示，中國大陸糖尿病人群DR 患病率為23.0%，其中非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變（non-proliferative diabetic retinopathy，NPDR）為19.1%，增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變（proliferative diabetic retinopathy，PDR）為2.8%。目前，視網(wǎng)膜光凝術(shù)是全世界范圍內(nèi)所認(rèn)可的治療DR 的有效方法[3]。但是，激光治療是一種破壞性治療方式，可直接損傷視網(wǎng)膜，導(dǎo)致中心視力下降、繼發(fā)性黃斑水腫、光凝處視野損害、玻璃體積血等并發(fā)癥[4]。如何修復(fù)視網(wǎng)膜激光損傷已成為眼科界研究的重點(diǎn)。中醫(yī)辨證論治在改善患者癥狀、保護(hù)視功能等方面具有獨(dú)特療效[5]。由于傳統(tǒng)五輪辨證學(xué)說針對(duì)眼底病的辨證分析存在明顯局限，導(dǎo)致DR視網(wǎng)膜激光損傷的辨證存在不全面、不系統(tǒng)等問題。在臨床中，若與現(xiàn)代儀器檢查所獲得的眼底微細(xì)病灶結(jié)合起來進(jìn)行辨證，將有助于準(zhǔn)確辨析疾病的本質(zhì)，使辨證用藥更加有的放矢。本文旨在探討采取眼底微觀辨證與整體辨證相結(jié)合的方式治療DR 患者視網(wǎng)膜光凝術(shù)后（以下簡(jiǎn)稱“激光術(shù)后”）視網(wǎng)膜激光損傷。

1 病因病機(jī)

1.1 DR 的病因病機(jī)

中醫(yī)眼科學(xué)相關(guān)的古代文獻(xiàn)中并沒有提出或記載糖尿病視網(wǎng)膜病變這一病名，而是根據(jù)不同程度的癥狀表現(xiàn)將其歸納于不同的病癥中，如“視瞻昏渺”“暴盲”等[6]?！吨嗅t(yī)眼科學(xué)》[7]將其命名為“消渴內(nèi)障”。《秘傳證治要訣及類方》[8]記載：“三消久之，精血既虧，或目無所見?！毕什〔〕倘站?，機(jī)體氣血兩虛而目不能視。久病亦傷陰，導(dǎo)致氣陰兩傷。陰虛則虛火上炎，灼傷血絡(luò)，血溢脈外，離經(jīng)之血?jiǎng)t為瘀；或氣虛無力推動(dòng)血液運(yùn)行，均可導(dǎo)致瘀血。因此，DR 的發(fā)病機(jī)制可總結(jié)為陰虛燥熱、瘀血阻絡(luò)。

1.2 DR 視網(wǎng)膜激光損傷的微觀病因辨證

視網(wǎng)膜光凝術(shù)對(duì)視網(wǎng)膜組織所造成的損害主要是由熱損傷引起，視網(wǎng)膜吸收激光能量后，局部溫度在短時(shí)間內(nèi)升高而產(chǎn)生損害，類似于燒傷。參考外科燒傷的病機(jī)[9-10]，認(rèn)為激光作用屬于中醫(yī)火熱之邪，易耗氣傷津，病位在氣分和血分。由于火熱灼傷，耗傷組織間津液，使正常視網(wǎng)膜變薄、變白；火熱之邪迫血妄行，血液不循常道而致視網(wǎng)膜微血管出血；氣虛則水液代謝失常，水濕不化，甚則水邪泛濫而成視網(wǎng)膜周圍組織水腫、滲出；火熱之邪耗氣傷陰的同時(shí)，必然伴有氣血的瘀滯[11]。結(jié)合DR 的病因病機(jī)及多年臨床診療經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為DR 視網(wǎng)膜激光損傷屬于虛實(shí)夾雜之證，虛為氣陰兩虛，又以火熱灼傷陰液加重消渴病患者本身之陰虛為重點(diǎn)，實(shí)為“火熱、水濕、血瘀”之邪作祟于視網(wǎng)膜。DR 視網(wǎng)膜激光損傷的微觀辨證就是將眼底照相、熒光素眼底血管造影術(shù)（fluorescein fundus angiography，F(xiàn)FA）、光學(xué)相干斷層掃描技術(shù)（optical coherence tomography，OCT）等現(xiàn)代儀器所檢查到的微觀眼底表現(xiàn)按中醫(yī)學(xué)“火熱、水濕、血瘀”之病邪特性進(jìn)行辨證[12]。

1.2.1 火熱 激光對(duì)視網(wǎng)膜下脈絡(luò)膜新生血管有治療作用，但也可誘發(fā)新生血管[13]，導(dǎo)致激光性新生血管破裂出血；視網(wǎng)膜光凝術(shù)可直接損傷視網(wǎng)膜微血管，激光術(shù)后突然發(fā)生視網(wǎng)膜新鮮出血，多見于出血量較多的片狀出血。這兩種情況可辨為火熱證，但一定要結(jié)合全身火熱證候才能確認(rèn)。

1.2.2 水濕 由于DR 病情的發(fā)展以及激光熱凝固效應(yīng)的刺激，激光術(shù)后視網(wǎng)膜水腫進(jìn)一步加重[14]。視網(wǎng)膜的水腫、滲出多發(fā)生在黃斑區(qū)。黃斑區(qū)色素變淡、發(fā)亮，中心凹凸起，若有滲出則黃斑區(qū)中心凹反光更暗淡，視力下降更嚴(yán)重。在視網(wǎng)膜其他部位也可見水腫、滲出，尤以滲出為多見。以上表現(xiàn)均可辨為水濕證[15]。

1.2.3 血瘀 現(xiàn)階段大部分醫(yī)家關(guān)于DR 患者眼底的小出血點(diǎn)、微動(dòng)脈瘤的認(rèn)識(shí)有共通之處，共認(rèn)血瘀致病說。血瘀常有以下4 種表現(xiàn)：（1）視網(wǎng)膜陳舊性出血，色暗紅；（2）視網(wǎng)膜血管微血管瘤；（3）視網(wǎng)膜新生血管；（4）視網(wǎng)膜血管硬化，血管壁增厚，血液灌注不均勻，如臘腸樣，還可見動(dòng)靜脈交叉壓跡，產(chǎn)生此項(xiàng)變化者多伴有高血壓病或高脂血癥。激光火熱之邪易灼傷津液，使血液粘稠，運(yùn)行緩慢、凝滯澀留而加重血瘀。

以上火熱、水濕、血瘀各證可單獨(dú)出現(xiàn)，也可兼而出現(xiàn)。眼底檢查所表現(xiàn)的部位、范圍、程度等作為重要客觀指標(biāo)，可指導(dǎo)辨證用藥。如鮮紅色出血伴顯著滲出則是濕熱之證。眼底局部微觀辨證可以在全身辨證立法選方的同時(shí)，更有針對(duì)性地選用藥物。兼水濕者，加車前子、茯苓；兼血瘀者，加三七、丹參；兼郁火者，加菊花等。

2 DR 視網(wǎng)膜激光損傷微觀辨證與整體辨證的關(guān)系

五輪學(xué)說是中醫(yī)眼科的獨(dú)特理論，它說明了眼的解剖、生理、病理及其與臟腑的關(guān)系，指導(dǎo)了中醫(yī)眼科臨床辨證。由于現(xiàn)代檢查設(shè)備的快速發(fā)展，增加了醫(yī)生對(duì)眼底結(jié)構(gòu)的認(rèn)識(shí)。過去的五輪辨證學(xué)說已不能滿足當(dāng)今診療眼底病的需求。近年來，諸多學(xué)者應(yīng)用中醫(yī)整體觀念，將眼底結(jié)構(gòu)再次細(xì)化，在輪臟關(guān)系的理論指導(dǎo)下，進(jìn)行眼底的五輪辨證來指導(dǎo)診治。既體現(xiàn)了中醫(yī)整體與局部的辨證關(guān)系，又指導(dǎo)了眼底病的臨床診療。因此，基于五輪學(xué)說、經(jīng)絡(luò)學(xué)說，在治療DR 視網(wǎng)膜激光損傷時(shí)，參考眼科精密儀器檢查獲得的眼底信息，可將整體辨證與眼底微觀辨證相結(jié)合進(jìn)行中醫(yī)辨證論治。一般來說，眼底微觀辨證與整體辨證兩者是一致的，許多DR 激光術(shù)后患者常常表現(xiàn)口燥咽干、五心煩熱、舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)，眼底鮮紅色出血，屬于陰虛火旺證。但有時(shí)也可能出現(xiàn)兩者不一致的情況，在這種情況下，則應(yīng)判斷全身癥狀與眼底局部表現(xiàn)孰輕孰重，若兩者相兼則為兼證。如患者體胖、口黏，舌苔滑膩，眼底有陳舊性出血斑，則辨為濕滯兼血瘀證。

3 驗(yàn)方分析

根據(jù)疾病的病機(jī)與傳變，以養(yǎng)陰清熱、活血利水法為治療思路，采用自擬經(jīng)驗(yàn)方丹黃明目湯治療DR 視網(wǎng)膜激光損傷，取得較好的臨床療效[16]。組成：生地黃15 g、茯苓15 g、牡丹皮15 g、丹參15 g、黃連10 g、車前子10 g、麥冬10 g、白茅根10 g。方中生地黃、茯苓為君，生地黃清熱涼血、養(yǎng)陰生津；茯苓甘淡性平，利水而不傷正氣；車前子助茯苓清熱利水明目，麥冬助生地黃養(yǎng)陰清熱；牡丹皮清熱涼血活血，丹參善通行血脈、祛瘀止痛，兩藥為臣合奏清熱涼血、活血散瘀之功；方中佐以黃連加強(qiáng)清熱之功，白茅根涼血止血兼清熱解毒。全方共奏養(yǎng)陰清熱、活血利水之效。養(yǎng)陰藥能增加視網(wǎng)膜的濡養(yǎng)；清熱藥能清熱解毒、顧護(hù)津血；活血藥能促進(jìn)激光損傷后視網(wǎng)膜出血的吸收，也能促進(jìn)激光術(shù)后受損組織的修復(fù)及減少瘢痕的生成；利水藥與活血藥同用，改善眼底血液循環(huán)，有助于恢復(fù)視功能。在實(shí)驗(yàn)研究方面，聶輔嬌等[17]研究初步證實(shí)，丹黃明目湯可通過下調(diào)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、上調(diào)視網(wǎng)膜色素上皮衍生因子，從而延緩Brown Norway 大鼠DR 激光術(shù)后病情進(jìn)展。

4 病案舉隅

方某，女，53 歲，因“雙眼視物模糊3 年，加重2個(gè)月”就診?；颊? 年前無明顯誘因自覺雙眼視力下降，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“雙眼糖尿病視網(wǎng)膜病變”，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院先后2 次行“視網(wǎng)膜光凝術(shù)”治療，激光術(shù)后未行系統(tǒng)治療。2 個(gè)月前自覺雙眼視力下降，于2017 年7 月26 日就診。查視力：右眼0.2，左眼0.25。眼壓：右眼15.2 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），左眼14.8 mm Hg。雙眼前節(jié)無明顯異常。雙眼眼底視乳頭界清，色正常，視網(wǎng)膜可見廣泛激光斑，右眼后極部視網(wǎng)膜散在片狀出血，視網(wǎng)膜水腫；左眼廣泛微血管瘤，顳上方明顯，后極部視網(wǎng)膜散在出血斑。OCT 示：右眼視網(wǎng)膜內(nèi)層出血、滲出，神經(jīng)上皮層水腫，黃斑中心凹神經(jīng)上皮下積液（圖1A），左眼視網(wǎng)膜內(nèi)層見滲出，神經(jīng)上皮層水腫、出血，黃斑中心凹下見積液（圖1B）。全身癥見口渴、多飲、多尿，舌紅，少苔，脈細(xì)澀。既往2 型糖尿病病史10 年。西醫(yī)診斷：雙眼糖尿病視網(wǎng)膜病變；雙眼視網(wǎng)膜光凝術(shù)后。中醫(yī)診斷：雙眼消渴內(nèi)障(陰虛夾瘀證)。治法：養(yǎng)陰清熱，活血利水。方選丹黃明目湯，15 劑，每日1劑，水煎服。配合降糖藥（自備）治療，于就診當(dāng)日、隔日分眼別補(bǔ)充視網(wǎng)膜光凝治療。

二診（2017 年9 月7 日），患者雙眼視物模糊較前緩解，但仍感口渴、眼干。舌暗紅，少苔，脈細(xì)。查視力：右眼0.25，左眼0.3。雙眼視網(wǎng)膜新鮮出血較前吸收。OCT 示：右眼視網(wǎng)膜內(nèi)層出血較前明顯吸收，神經(jīng)上皮層水腫減輕，神經(jīng)上皮下積液吸收（圖2A），左眼神經(jīng)上皮下積液吸收（圖2B）。予上方基礎(chǔ)上加石斛10 g、黃芪15 g，15 劑，服法同前。

三診（2017 年10 月24 日），患者雙眼視物較前清晰，口渴、眼干較前緩解。舌紅，苔薄白，脈細(xì)。查視力：右眼0.25+2；左眼0.4。雙眼視網(wǎng)膜可見陳舊性出血，未見新鮮出血。OCT 示：雙眼神經(jīng)上皮層水腫減輕（圖3A、3B）。

按語：患者年老體弱，消渴病程日久，肝腎陰虛，目失所養(yǎng)而成內(nèi)障。激光火熱之邪耗傷陰液，加重原有陰虛；火熱之邪迫血妄行，血液不循常道而致視網(wǎng)膜出血。舌紅，苔少，脈細(xì)澀，結(jié)合全身癥狀均為陰虛夾熱，血瘀水停之證，故予丹黃明目湯治療，臨床療效可觀。

圖1 初診OCT 圖像（2017 年7 月26 日）。1A 右眼 可見視網(wǎng)膜內(nèi)層出血滲出，神經(jīng)上皮層水腫，黃斑中心凹神經(jīng)上皮下積液；1B 左眼 可見視網(wǎng)膜內(nèi)層見滲出，神經(jīng)上皮層水腫出血，黃斑中心凹下見積液

圖2 二診OCT 圖像（2017 年9 月7 日）。2A 右眼 可見視網(wǎng)膜內(nèi)層出血較前明顯吸收，神經(jīng)上皮層水腫減輕，神經(jīng)上皮下積液吸收；2B 左眼 可見神經(jīng)上皮下積液吸收

圖3 三診OCT 圖像（2017 年10 月24 日）。3A 右眼 神經(jīng)上皮層水腫減輕；3B 左眼 神經(jīng)上皮層水腫減輕

5 小結(jié)

目前，視網(wǎng)膜激光術(shù)在治療DR 過程中所造成的視網(wǎng)膜激光損傷越來越受到眼科醫(yī)生們的重視。如何在獲得最大治療效果的同時(shí)，將DR 視網(wǎng)膜激光術(shù)造成的損傷降低到最小，是亟待解決的問題。近年來，中醫(yī)眼科獨(dú)特的辨證體系正廣泛而有效地運(yùn)用于DR 激光術(shù)后視網(wǎng)膜損傷的防治上。研究[18-19]表明，中醫(yī)藥和視網(wǎng)膜激光治療有機(jī)結(jié)合，既減少了激光的損傷，又能加速激光術(shù)后視功能的恢復(fù)。DR 激光術(shù)后視網(wǎng)膜的表現(xiàn)復(fù)雜多樣，可嘗試將眼科檢查獲得的眼底表現(xiàn)進(jìn)行微觀辨證。運(yùn)用“火熱、水濕、血瘀”致病學(xué)說對(duì)DR 視網(wǎng)膜激光損傷進(jìn)行微觀辨證。因大多數(shù)眼底證候與全身證候密切相關(guān)，故在辨證時(shí)還應(yīng)處理好微觀辨證與整體辨證的關(guān)系。首先提出養(yǎng)陰清熱、活血利水法，運(yùn)用自擬丹黃明目湯治療DR 視網(wǎng)膜激光損傷取得了較好的臨床療效。本文簡(jiǎn)要總結(jié)了治療DR 激光術(shù)后視網(wǎng)膜激光損傷的微觀辨證經(jīng)驗(yàn)，愿與同道共同研究。在未來的研究中，還需要對(duì)DR 激光術(shù)后的證型體系進(jìn)行統(tǒng)一和完備，根據(jù)眼科相關(guān)專項(xiàng)檢查，結(jié)合各證型的中醫(yī)證候特點(diǎn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，制定科學(xué)的辨證標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)還應(yīng)深化專法專方的臨床和實(shí)驗(yàn)研究，使更多的DR 患者長(zhǎng)期保存有效的視力，提高生活質(zhì)量。