疏肝解郁法治療肝郁氣滯型干眼的臨床療效及情緒干預研究

楊穎，周思彤，高衛(wèi)萍，王育良

由于空氣污染、長期使用視頻終端等因素的影響，干眼的發(fā)病率逐年增高。國內(nèi)有學者統(tǒng)計，干眼患病率約為12%[1]，且年齡越高，發(fā)病率越高。值得關(guān)注的是，干眼除了造成眼部不適外，對患者的情緒也造成了一定困擾。多數(shù)干眼患者反復就診心情急迫，抱怨干眼癥狀影響生活質(zhì)量，部分干眼患者視覺質(zhì)量下降，產(chǎn)生悲觀想法[2]。眼科醫(yī)生大多關(guān)注患者的眼部癥狀及治療效果，很少去關(guān)注眼部疾病給患者帶來的情緒及身心問題。相關(guān)研究[3-4]表明，焦慮和抑郁是干眼患者較為常見的兩種情緒障礙。課題組經(jīng)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，焦慮抑郁障礙與中醫(yī)肝郁氣滯證相符，故對該療法治療干眼合并焦慮抑郁的療效進行觀察。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2018 年3 月—2018 年10 月在江蘇省中醫(yī)院眼科就診，符合肝郁氣滯型干眼的診斷標準，同時伴有焦慮抑郁情緒障礙的患者40 例，采用隨機對照雙盲法，取右眼結(jié)果納入統(tǒng)計，隨機分為中藥組和對照組各20 例（20 只眼）。中藥組男6 例，女14 例，平均年齡（50.32±3.56）歲；對照組男4 例，女16 例，平均年齡（51.70±2.38）歲。2 組患者的年齡、性別差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05)。

1.2 診斷標準、納入標準及排除標準

1.2.1 診斷標準干眼診斷標準參照2013 年《干眼臨床診療專家共識》[5]。（1）具有干澀感、眼疲勞、視力波動、異物感等主觀癥狀；（2）淚膜破裂時間（break-up time，BUT）≤5 s 或淚液分泌試驗（Schirmer I test，SIT）≤5 mm/5 min；（3）5 s＜BUT≤10 s或5 mm/5 min＜SIT≤10 mm/5 min，并伴有角膜熒光素染色角膜熒光素染色（corneal fluorescein staining，CFS）陽性。符合（1）及（2）（3）兩項中的一項即可確診。

肝郁氣滯證評判標準參照《今日中醫(yī)眼科》[6]及《中醫(yī)臨床診療術(shù)語（證候部分）》[7]。主癥：眼干澀、異物感、燒灼感、視物疲勞；次癥：畏光、眼癢，情志抑郁、喜嘆息，胸脅或少腹脹痛、竄痛，或婦女月經(jīng)失調(diào)等。舌紅苔薄黃，脈弦或澀。具有主癥一項及次癥兩項以上，結(jié)合舌脈，即可診斷。

1.2.2 納入標準（1）符合干眼診斷標準及中醫(yī)肝郁氣滯證辨證標準者；（2）年齡在20～70 歲，性別不限；（3）停用干眼治療藥物及口服中藥2 個月以上，主觀癥狀持續(xù)3 個月以上；（4）焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）或抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）得分在50 分以上；（5）患者知情同意，志愿受試。

1.2.3 排除標準（1）因瞼緣炎、先天性無淚癥、無淚腺、神經(jīng)障礙、大面積眼表損害導致的淚腺管阻塞引起的眼部干澀癥狀者；（2）近2 個月有內(nèi)眼手術(shù)史，合并結(jié)膜、角膜病者；（3）近2 個月使用免疫抑制劑、抗抑郁及精神病藥物者；（4）妊娠期、哺乳期婦女；（5）具有嚴重的原發(fā)性心、肝、肺、腎、血液或影響其生存的疾病者；（6）由于智力或行為障礙不能給予充分知情同意者。

1.3 方法

對照組：予右旋糖苷羧甲基纖維素鈉滴眼液（愛爾康公司，批號H20160565）點眼治療，每次1 滴，每日3 次，治療2 周。

中藥組：在對照組的基礎(chǔ)上加用疏肝解郁中藥，由江蘇省中醫(yī)院中藥房提供。組方為丹梔逍遙散加減，牡丹皮10g、山梔子10g、炒柴胡10g、炒枳殼10g、炒白術(shù)10g、白芍10g、炒當歸10g、白茯苓10g、薄荷6g、鬼針草30 g，水煎取汁，分早晚2 次溫服，治療2 周。

1.4 觀察指標

1.4.1 癥狀積分以常見癥狀干澀、流淚、畏光、燒灼感為主要計分項目。按照癥狀輕重進行評分，無癥狀均記為0 分；眼干澀不適、干澀癥狀明顯、干澀疼痛分別計1、2、3 分；流淚較少、流淚明顯、流淚不止分別計1、2、3 分；輕微瞇眼、畏光瞇眼可緩解、怕光不敢睜眼分別計1、2、3 分；微有燒灼感、燒灼感明顯、燒灼感劇烈分別計1、2、3 分。各得分相加，分數(shù)越高，癥狀越重。

1.4.2 焦慮抑郁評分 門診收集的肝郁氣滯型干眼患者填寫SAS 及SDS 量表[8]，填寫時請相關(guān)?？迫藛T現(xiàn)場指導。計算方式：標準分=總分×1.25（取整數(shù)），分界值為50。其中，50～59 分為輕度，60～69 分為中度，69 分以上為重度。

1.4.3 干眼相關(guān)指標（1）BUT：滴2%熒光素（天津晶明新技術(shù)開發(fā)有限公司）于眼下穹窿部，輕輕閉眼使其彌散分布，在裂隙燈鈷藍光下檢查，觀察3 次，取平均值。BUT＞10 s 正常。（2）SIT：用淚液檢測試紙條（天津晶明新技術(shù)開發(fā)公司），一端5 mm 處折疊放入下瞼結(jié)膜囊外1/3 處，雙眼自然閉合5 min，從折疊處計量其濕潤長度。正常SIT＞10 mm/5 min。（3）CFS評分：滴2%熒光素于下瞼穹窿部，閉眼使淚膜均勻后睜眼，正視前方，再裂隙燈鈷藍光下對角膜進行檢查。將角膜分為4 個象限，每個象限0～3 分，無染色為0 分，1～30 個染色點為1 分，＞30 個染色點但未融合為2 分，3 分為出現(xiàn)點狀融合、絲狀物、潰瘍等[5]。

1.5 療效判定標準

參考 《中醫(yī)病證診斷療效標準》[9]：癥狀消失，BUT＞10 s，SIT＞10 mm/5 min，角膜染色消退為治愈；癥狀減輕，BUT 較前延長，淚液分泌量增加，角膜染色較前減少為好轉(zhuǎn)；各癥狀無改善為無效。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，對比治療前后效果；組間比較采用成組t 檢驗。計數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組有效率比較

中藥組總有效率為85.00%，對照組總有效率為55.00%，中藥組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.286，P=0.038）。

表1 2 組患者治療有效率比較[例（%），n=20]

2.2 2 組癥狀積分比較

治療前，2 組比較，差異無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。治療后組間比較，t=-2.523，P=0.016，差異有統(tǒng)計學意義；治療前后比較，中藥組（t=5.433，P=0.000）、對照組（t=3.833，P=0.001），差異均有統(tǒng)計學意義（表2）。

2.3 2 組干眼相關(guān)指標比較

治療前，2 組患者BUT、SIT、CFS 評分比較，差異無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。治療后組間比較，中藥組BUT（t=-2.216，P=0.033）、SIT（t=2.511，P=0.016）優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義；而CFS 評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療前后比較，中藥組BUT（t=-5.762，P=0.000）、SIT（t=-5.747，P=0.000），對照組BUT（t=-2.392，P=0.027），差異有統(tǒng)計學意義；而中藥組CFS，對照組SIT、CFS 差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表2）。

表2 2 組患者治療前后癥狀積分及相關(guān)指標比較（，n=20）

表2 2 組患者治療前后癥狀積分及相關(guān)指標比較（，n=20）

注：* 與本組治療前比較，P＜0.05；# 與對照組治療后比較，P＜0.05；SIT 淚液分泌試驗；BUT 淚膜破裂時間；CFS 角膜熒光素染色

2.4 2 組焦慮抑郁評分比較

治療前，2 組比較差異無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。治療后組間比較，中藥組評分低于對照組（t焦慮=-2.146，P=0.038；t抑郁=-2.340，P=0.025），差異有統(tǒng)計學意義。治療前后比較，中藥組的焦慮（t=4.180，P=0.000）、抑郁（t=3.369，P=0.003）評分下降，差異均有統(tǒng)計學意義；而對照組的焦慮、抑郁評分無顯著變化（P＞0.05）（表3）。

表3 2 組患者治療前后焦慮、抑郁評分及相關(guān)指標比較（，n=20）

表3 2 組患者治療前后焦慮、抑郁評分及相關(guān)指標比較（，n=20）

注：* 與本組治療前比較，P＜0.05；# 與對照組治療后比較，P＜0.05

3 討論

近年來，城市人群多在室內(nèi)活動，由于近距離的平面固視視屏終端，瞬目減少，睫狀肌、眼外肌均處于持續(xù)緊張、痙攣狀態(tài)，使得干眼的發(fā)病率逐年增高。研究[2]發(fā)現(xiàn)，干眼患者常常伴發(fā)焦慮抑郁的情緒障礙。SAS 和SDS 量表是國內(nèi)外常用的焦慮抑郁自評工具，其特點是使用簡便，能直觀且比較準確地反映自評者主觀程度，是適用于成年人的衡量情緒的臨床工具。本研究通過中藥治療肝郁氣滯型干眼患者，同時利用SAS 和SDS 量表評估患者治療前后的情緒狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)中藥組不但干眼癥狀及指標得到改善，情緒改善方面亦有較好的效果，證實中藥聯(lián)合眼藥水治療干眼比單純使用眼藥水更勝一籌[10-12]，也提示中醫(yī)疏肝解郁、調(diào)理情志在干眼治療方面有很好的臨床參考價值。

干眼屬中醫(yī)“白澀癥”范疇，《審視瑤函·卷之三·白痛》[13]有“不赤不腫，爽快不得，沙澀昏朦，名曰白澀?！钡拿枋觥Ｖ嗅t(yī)認為肝開竅于目，在液為淚，肝主疏泄，脾主運化共同輸布淚液滋養(yǎng)目竅；肝性喜條達、惡抑郁，脾土得肝木而達。若情志不遂多致肝郁氣滯，肝郁化火乘脾，肝脾不和，肝失疏泄，脾失健運，水液輸布失司，目失淚液滋養(yǎng)發(fā)為白澀癥。故對干眼兼有抑郁癥者，中醫(yī)多責之肝脾不和。

本研究選用丹梔逍遙散加味方。丹梔逍遙散出自《方劑學》，是在《太平惠民和劑局方》的逍遙散方基礎(chǔ)上加牡丹皮和山梔。方中柴胡、薄荷條達肝氣，疏風解郁，當歸、白芍、牡丹皮補肝養(yǎng)血涼血，白術(shù)、茯苓、甘草健脾益氣，枳殼理氣寬中，山梔清郁熱、明眼目。以上藥物共同作用使肝氣條達，陰津充沛，則目竅得養(yǎng)，睛珠順滑。本研究方劑中增加了鬼針草，其不但具有解毒消腫、活血止血功效，還能“引起多淚”[14]。現(xiàn)代研究[15]證明，鬼針草可改善干眼兔的角膜上皮損傷和淚液分泌，抑制淚腺組織的凋亡和炎性反應(yīng)，對干眼淚腺組織具有保護作用。綜上，本研究所選之方劑可以達到養(yǎng)肝潤目，暢達肝氣，疏肝解郁之效，而且從藥理的角度已證實逍遙散有抗抑郁之效[16]。

如今生活節(jié)奏日益加快，在物質(zhì)水平提高的同時，各種疾病的發(fā)病率也在提高，焦慮抑郁情緒困擾著人們的生活。干眼患者的干眼癥狀與情緒問題互相影響，互成干擾，嚴重的甚至直接影響患者的工作和生活，也成為社會的不穩(wěn)定因素。傳統(tǒng)的抗抑郁藥物可加重干眼癥狀，副作用較大，使用有限制[17]，對于輕型情緒障礙患者而言，中醫(yī)對證治療具有獨特的效果。根據(jù)本研究結(jié)果，將進一步擴大樣本量增加觀察時間，并從機理角度研究中藥改善干眼患者情緒障礙的機制。

因此，對于干眼患者要關(guān)注情緒方面的問題，一旦出現(xiàn)焦慮抑郁狀態(tài)，可在使用人工淚液的基礎(chǔ)上加以中藥辨證施治；對肝郁氣滯型白澀癥患者還可以應(yīng)用疏肝解郁法，緩解患者的焦慮抑郁癥狀。