腹腔鏡下腔靜脈濾器取出術(shù)安全性與可行性分析

王海東，劉建龍，朱曉斐，王海，李貴忠，周寧，賈偉，蔣鵬，滿立波

（北京積水潭醫(yī)院 1.泌尿外科 2.血管外科，北京 100096）

肺栓塞發(fā)病急，病死率高，下肢深靜脈血栓脫落是導(dǎo)致肺栓塞的最主要原因，經(jīng)皮置入下腔靜脈濾器，在保持下腔靜脈血流通暢情況下，可以有效攔截脫落的血栓，預(yù)防肺栓塞的發(fā)生[1]。1967年濾器首先應(yīng)用于臨床[2]，經(jīng)過(guò)不斷改進(jìn)，濾器的品種逐漸增多，濾過(guò)效果明顯提高，大大降低了肺動(dòng)脈栓塞的發(fā)生率及病死率[3-4]，下腔靜脈濾器可分為：臨時(shí)性濾器、永久性濾器和可回收濾器。隨著科技的發(fā)展和理念的更新，可回收濾器使用率逐年升高。美國(guó)食藥監(jiān)局（FDA）警告：在患者肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)過(guò)去后，就應(yīng)該考慮及時(shí)取出濾器[5]。目前常規(guī)的濾器取出方式是經(jīng)股靜脈或頸靜脈穿刺入路行腔內(nèi)回收濾器。但其回收率并不理想，有文獻(xiàn)[6-7]報(bào)道，回收率僅為10.1%～45%。如果腔內(nèi)濾器回收失敗，大多選擇放棄回收，由于濾器相關(guān)并發(fā)癥而必須要取出濾器的患者，目前常規(guī)采用開(kāi)放手術(shù)，但開(kāi)放手術(shù)的創(chuàng)傷較大，患者恢復(fù)慢，因此開(kāi)放手術(shù)報(bào)道很少。通過(guò)腹腔鏡行下腔靜脈濾器取出的報(bào)道罕見(jiàn)[8]，2016年我院率先在國(guó)內(nèi)開(kāi)展了腹腔鏡下腔靜脈取濾器手術(shù)[9]，至此我院已完成10例腹腔鏡下腔靜脈濾器取出術(shù)?，F(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)進(jìn)行總結(jié)，以便手術(shù)的開(kāi)展及推廣，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年12月—2018年11月，我院共完成10例腹腔鏡下濾器取出術(shù)，其中男7例，女3例；年齡24～66歲，平均（47±12.5）歲，經(jīng)CT確診并分型：濾器頭端位于腎靜脈水平以上1例，位于腎靜脈水平4例，位于腎靜脈水平以下5例；濾器頭端貼近下腔靜脈前壁或前側(cè)壁者5例（圖1A），位于下腔靜脈腔內(nèi)者1例（圖1B），貼近后外側(cè)壁者4例（圖1C）。所有置入的濾器均為可回收濾器。患者均在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院置入，濾器類型：9例患者體內(nèi)置入Celect濾器（美國(guó)Cook醫(yī)療公司），1例患者體內(nèi)置入Denali濾器（美國(guó)Bard醫(yī)療公司）。因髂靜脈及下肢靜脈血栓形成而預(yù)防性置入濾器7例，因多發(fā)肋骨及骨盆骨折而預(yù)防性置入濾器1例，因下肢靜脈血栓致肺栓塞而置入濾器2例（其中1例置入濾器2個(gè)，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院腔內(nèi)僅取出1個(gè)）?；颊呒韧粌?nèi)取濾器失敗次數(shù)1～3次，濾器存留體內(nèi)時(shí)間2～12個(gè)月。患者均在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院取濾器失敗后轉(zhuǎn)入我院。

圖1 患者CT 圖像 A：濾器頭貼近下腔靜脈前壁；B：濾器頭位于下腔靜脈內(nèi)；C：濾器頭端向下腔靜脈后外側(cè)壁突出Figure 1 CT images of the patients A:The head of filter close to the anterior wall of the IVC;B:The head of filter located in IVC lumen;C:The head of filter close to the posterior lateral wall of the IVC

1.2 手術(shù)方法

經(jīng)腹腔途徑：采用全身麻醉，左側(cè)臥位，體型瘦者于臍放置第1個(gè)10 mm Trocar，肥胖者于臍外側(cè)4～5 cm放置第1個(gè)Trocar，然后于該Trocar頭側(cè)、腳側(cè)及右側(cè)約6 cm放置10 mm，10 mm，10 mm Trocar。于右結(jié)腸旁溝外側(cè)切開(kāi)側(cè)腹膜，將升結(jié)腸和十二指腸向內(nèi)側(cè)推，切開(kāi)腎周筋膜，顯露腎靜脈及下腔靜脈，游離下腔靜脈。如果濾器回收鉤突出于下腔靜脈壁，可以不必阻斷下腔靜脈的血流,直接取濾器，預(yù)先于濾器鉤上下約3 mm處，用5-0 Prolene線各縫合1針，用電鉤切開(kāi)濾器鉤處?kù)o脈壁，顯露濾器鉤，通過(guò)Trocar置入鵝頸抓捕器，用抓捕環(huán)套于濾器鉤上（圖2A），然后收緊抓捕環(huán)，將濾器拉入回收鞘內(nèi)，收緊縫合線并打結(jié)止血。如果需要阻斷下腔靜脈，那就必須徹底游離下腔靜脈及其分支，向上游離至濾器頭端，向下游離至濾器的尾端，然后用Hemlok血管夾（美國(guó)泰利福公司）夾閉并切斷生殖靜脈和腰靜脈。于濾器的頭端和尾端，分別用血管阻斷帶穿過(guò)下腔靜脈，最好繞兩圈。取長(zhǎng)約1.5～2 cm 2 0 F 引流管，將血管阻斷帶穿過(guò)該段引流管（圖2B）。依次阻斷下腔靜脈遠(yuǎn)端以及近端。于I V C 濾器回收鉤處，縱行切開(kāi)下腔靜脈，長(zhǎng)度約3 cm，將濾器回收鉤分離出來(lái)。置入抓捕器，用抓捕環(huán)套住回收鉤，將濾器拉入至回收鞘中（圖2C）。用肝素鹽水沖洗下腔靜脈管腔，清除其內(nèi)殘存的血塊,以防栓塞。用5-0 Prolene線縱行連續(xù)縫合下腔靜脈切口，然后松開(kāi)下腔靜脈近端血管阻斷帶，若無(wú)出血，繼續(xù)松開(kāi)遠(yuǎn)端血管阻斷帶。

采用腹膜后途徑，患者取左側(cè)臥位，抬高腰橋，增加肋弓與髂嵴間的距離，分別于右側(cè)肋緣下腋后線、腋前線、腋中線髂嵴上2 cm，置入10、10 、10 mm Trocar，必要時(shí)可在髂前上棘上3 cm加1個(gè)5 mm Trocar。于腎蒂處找到腎動(dòng)脈和腎靜脈，根據(jù)CT所示濾器頭的位置，沿下腔靜脈向上下充分游離，濾器鉤處下腔靜脈往往與周圍組織粘連，仔細(xì)分離后，可見(jiàn)濾器回收鉤，用電鉤切開(kāi)回收鉤處的下腔靜脈壁，將抓捕環(huán)套在濾器回收鉤上（圖2D），將濾器回收，同樣用Prolene線縫合腔靜脈切口，以防出血。

圖2 術(shù)中相關(guān)照片 A：經(jīng)腹腔途徑，分離出濾器鉤，使用抓捕器，回收濾器；B：下腔靜脈阻斷方法；C：阻斷并切開(kāi)下腔靜脈后，將抓捕器套圈套在濾器鉤上，回收濾器；D：經(jīng)腹膜后途徑，抓捕環(huán)套住濾器回收鉤，回收濾器至鞘內(nèi)Figure 2 Intraoperative images A:Isolating the IVC filter hook and removing the IVC filter by a snare through transperitoneal approach;B:Method for IVC occlusion;C:Filter retrieval by using a snare after IVC blockage and incision;D:Filter hook captured by a snare device,and retrieved into the sheath through retroperitoneal approach

1.3 術(shù)后處理及隨訪

術(shù)后注意觀察引流情況，24 h經(jīng)腹腔途徑引流量50 mL以下，經(jīng)腹膜后途徑引流20 mL以下即可拔出引流管，術(shù)后24～48 h根據(jù)引流情況，給予皮下注射低分子量肝素鈉注射液，0.4 mL/12 h，持續(xù)約1周?；颊叩?天開(kāi)始進(jìn)流質(zhì)飲食，并逐漸過(guò)渡至普通飲食，鼓勵(lì)患者適度下床活動(dòng)。建議患者每3個(gè)月復(fù)診。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果

10例患者中采用經(jīng)腹腔途徑6例，經(jīng)腹膜后途徑4 例。9 例腹腔鏡下腔靜脈濾器取出成功，1 例因下腔靜脈血栓機(jī)化，機(jī)化的血栓包裹濾器，未能取出。下腔靜脈未阻斷9例，阻斷1例，阻斷時(shí)間20 min。手術(shù)時(shí)間150～420 min，平均（253.5±86.7）min，術(shù)中出血量10～500 mL，平均（67.0±152.6）mL。1例出血500 mL，輸懸浮紅細(xì)胞4單位，其余9例出血量10～50 mL。

2.2 術(shù)后情況

住院時(shí)間7～15 d，平均（12.3±2.4）d。所有患者術(shù)后均未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。患者出院后口服拜瑞妥，20 mg/d，持續(xù)3個(gè)月（其中1例未取出濾器的患者，繼續(xù)長(zhǎng)期服用）。術(shù)后隨訪至今，所有患者經(jīng)彩超復(fù)查均未見(jiàn)下肢深靜脈血栓復(fù)發(fā)，未見(jiàn)下腔靜脈狹窄。

3 討論

盡管放置下腔靜脈濾器能夠降低肺栓塞的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，但同時(shí)也增加了與濾器相關(guān)的并發(fā)癥，如下肢深靜脈血栓復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)升高，還可出現(xiàn)以下并發(fā)癥:濾器移位于心臟、濾器傾斜、濾器變形、十二指腸損傷、輸尿管損傷、濾器斷裂移位、濾器支腳穿透血管壁、腹膜后血腫等等[10-16]。隨著科技的進(jìn)步和濾器的改進(jìn)，可回收濾器使用逐漸增多，成為目前的主流，如果不再需要濾器保護(hù)，就應(yīng)該及早取出濾器。由于濾器嚴(yán)重傾斜移位、回收鉤緊貼下腔靜脈壁或被組織包裹等因素[17]，有些濾器難以取出，本組10例患者均存在著濾器傾斜，濾器頭被纖維組織包裹。對(duì)于這種情況，有學(xué)者[18]認(rèn)為不必取出。亦有學(xué)者主張盡量將濾器取出，因?yàn)闉V器畢竟為異物，如果不取，患者需要終生抗凝治療，因此生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響，并承擔(dān)相當(dāng)?shù)呢?fù)擔(dān)和出血的風(fēng)險(xiǎn)。另外隨著濾器存在體內(nèi)時(shí)間的延長(zhǎng)，并發(fā)癥會(huì)逐漸增多，甚至危及患者的生命[19-21]。

對(duì)于使用常規(guī)的鵝頸抓捕器無(wú)法回收的濾器，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道了多種特殊技術(shù)，例如：支氣管鉗法、激光輔助法、導(dǎo)絲成袢法、胃腸鏡活檢鉗輔助法、豬尾導(dǎo)管攪拌法、雙導(dǎo)絲技術(shù)，LOOP導(dǎo)絲輔助技術(shù)、球囊輔助技術(shù)等等[22-28]，盡管有些濾器得以成功回收，但仍有一部分濾器未能取出[29]，在使用這些技術(shù)的同時(shí)，并發(fā)癥的幾率也明顯升高，如：下腔靜脈損傷，動(dòng)靜脈瘺，腹膜后血腫等等[30-34]。如果腔內(nèi)不能取出濾器，目前通常采用開(kāi)放手術(shù)，由于開(kāi)放手術(shù)創(chuàng)傷大，患者不容易接受。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，醫(yī)師不愿意開(kāi)展，因此，國(guó)內(nèi)外報(bào)道很少[35-36]。腹腔鏡下取濾器手術(shù)難度大，積水潭醫(yī)院開(kāi)展多學(xué)科診療模式，共同攻關(guān)，在國(guó)內(nèi)成功開(kāi)展該手術(shù)[37]。腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，技術(shù)要求高。如果下腔靜脈損傷致大出血，腹腔鏡下縫合較開(kāi)放手術(shù)難度大。有利方面是：在氣腹壓的作用下，出血較開(kāi)放手術(shù)容易控制。

腹腔鏡手術(shù)的難度與濾器頭的位置有關(guān)，濾器頭貼近下腔靜脈前壁或前側(cè)壁者，宜采用經(jīng)腹腔途徑，游離出下腔靜脈后，有些患者可見(jiàn)明顯突出的濾器頭，而有些患者局部粘連較重，可能與腔內(nèi)取濾器致局部出血有關(guān)，需要仔細(xì)分離才能找到濾器鉤，用血管鉗按壓下腔靜脈壁，有助于辨別濾器頭的位置。

濾器頭貼近下腔靜脈后外側(cè)壁者，宜采用經(jīng)腹膜后途徑。如果采用經(jīng)腹途徑，則需從前面掀開(kāi)下腔靜脈后壁，則手術(shù)操作很困難。筆者率先開(kāi)展此類手術(shù)，經(jīng)查國(guó)內(nèi)外未見(jiàn)報(bào)道[37]。對(duì)于適合經(jīng)腹膜后途徑的患者，手術(shù)更快捷，更安全，因不干擾腸道，腸功能恢復(fù)快。

對(duì)于濾器頭不貼近靜脈壁者，通常采用阻斷下腔靜脈取濾器。因置入濾器的患者，下腔靜脈周圍粘連重，阻斷并切開(kāi)下腔靜脈，有以下手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)：⑴因部分濾器腳已戳破靜脈壁，分離時(shí)下腔靜脈壁容易破裂致大出血；⑵CO2進(jìn)入下腔靜脈致氣體栓塞；⑶因腰靜脈很短，處理時(shí)血管夾容易滑脫致大出血。有1例患者在分離下腔靜脈時(shí)，因粘連重，致下腔靜脈損傷大出血，用5-0 Prolene線縫合止血。如果腹腔鏡縫合困難，應(yīng)立即中轉(zhuǎn)為開(kāi)放手術(shù)。

另外有1 例患者，采用經(jīng)腹膜后途徑腹腔鏡手術(shù)，雖經(jīng)反復(fù)尋找均未發(fā)現(xiàn)濾器頭，遂改為開(kāi)放手術(shù)，因下腔靜脈內(nèi)血栓機(jī)化，無(wú)法觸及濾器頭，下腔靜脈與周圍組織粘連很重，無(wú)法徹底游離并阻斷，如果在不阻斷的情況下強(qiáng)行切開(kāi)下腔靜脈，大出血可能性大，機(jī)化的血栓碎塊脫落可能致肺栓塞，考慮到患者生命安全最為重要，故終止手術(shù)。

綜上所述，腹腔鏡下取出下腔靜脈濾器是一項(xiàng)復(fù)雜且技術(shù)要求高的手術(shù)，采用何種手術(shù)方式要根據(jù)具體情況，充分的術(shù)前準(zhǔn)備，熟練的手術(shù)技巧可以提高手術(shù)的安全性和成功率。因腹腔鏡技術(shù)在血管外科應(yīng)用不多，而在泌尿外科中廣泛應(yīng)用，特別是腹膜后腹腔鏡技術(shù)，只有泌尿外科使用。因此取濾器需要兩個(gè)科室密切合作才能順利完成，在2年內(nèi)完成取濾器手術(shù)10例，手術(shù)量不大，不過(guò)目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)尚未見(jiàn)更多例數(shù)的報(bào)道，因該手術(shù)處于摸索階段，安全起見(jiàn)，只能謹(jǐn)慎開(kāi)展。隨著經(jīng)驗(yàn)的積累、同道們的參入、手術(shù)的普及，相信手術(shù)會(huì)越來(lái)越多、越來(lái)越快、越來(lái)越安全，讓更多的患者收益。