腹腔鏡輔助經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)聯(lián)合改良Bacon術(shù)在低位直腸癌保肛手術(shù)中的應(yīng)用

羅衡桂，唐彬，毛岳峰，歐陽軍，陳偉，王力，李紹杰，張全安，郭進，曹勝輝，鄭侃侃，張曉玲，林慧，張水湘

（1.湖南省湘潭市中心醫(yī)院 普外一科，湖南 湘潭 411100；2.南華大學(xué)第一附屬醫(yī)院 胃腸外科，湖南 衡陽421001）

直腸癌是最常見的消化系惡性腫瘤，發(fā)病率逐年上升，全世界每年新發(fā)例數(shù)超過100萬，嚴重威脅人民的生命安全。在結(jié)直腸癌患者中75%～80%是直腸癌，其中75%是低位直腸癌[1]。低位直腸癌是指腫瘤下緣距肛門緣＜5 cm或距肛管直腸交界處＜3 cm的直腸癌[2-3]。目前手術(shù)切除是低位直腸癌的主要治療手段，但是由于人體骨盆腔具有較為特殊的生理及解剖結(jié)構(gòu)，加上腫瘤生物學(xué)行為特點，使得傳統(tǒng)手術(shù)在根治腫瘤的基礎(chǔ)上保肛存在一定難度[4]。隨著全直腸系膜切除（TME）理念、直腸遠端2 cm原則的提出，吻合器械的應(yīng)用、內(nèi)括約肌切除術(shù)（ISR手術(shù)）等保肛技術(shù)的報道和運用，低位直腸癌保肛率大幅提高，并有較滿意的肛門功能[5-8]。但對于男性、肥胖、前列腺肥大、放化療后、骨盆狹窄等“困難骨盆”患者，同時實現(xiàn)根治與保肛兩個目標仍存在較大挑戰(zhàn)。近年來“自下而上”的腹腔鏡下經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)（TaTME）應(yīng)運而生，并成為當今低位直腸癌治療的熱點，但隨著手術(shù)的開展，吻合口相關(guān)并發(fā)癥明顯升高。歐洲肛腸病學(xué)會的一項多中心研究[9]顯示，TaTME手術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率高于傳統(tǒng)腹腔鏡全直腸系膜切除手術(shù)（12.9% vs.8.9%），尤其是在低位吻合和男性病例中。國際TaTME病例登記分析顯示，TaTME術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率達15.7%[10-11]。因此，如何改進技術(shù)和方法成為降低TaTME術(shù)后吻合口瘺的關(guān)鍵，有學(xué)者[12]嘗試將改良Bacon術(shù)運用于TaTME手術(shù)以期降低吻合口相關(guān)并發(fā)癥。

筆者自2016年10月起在常規(guī)開展TaTME手術(shù)治療低位直腸癌的基礎(chǔ)上，開展了TaTME聯(lián)合改良Bacon手術(shù)（經(jīng)肛結(jié)腸拖出術(shù)），并與同期開展的TaTME手術(shù)+雙荷包單吻合器吻合或手工結(jié)腸肛管（直腸）吻合對比，取得了滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧2016年10月—2019年3月湘潭市中心醫(yī)院胃腸外科及南華大學(xué)附一院胃腸外科收治的62例低位直腸癌患者，其中男41例，女21例；年齡（58.05±7.47）歲，按手術(shù)方式方式不同分為觀察組32例（行TaTME手術(shù)聯(lián)合Bacon手術(shù)）、對照組30例（行TaTME手術(shù)+雙荷包單吻合器吻合或結(jié)腸肛管手工吻合）。兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、腫瘤直徑、腫瘤距肛緣距離、腫瘤分化程度、術(shù)前新輔助放化療比例、術(shù)前腫瘤T分期及N分期等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者基本資料Table 1 General clinical data of the two groups of patients

1.2 納入及排除標準

納入標準：⑴病理為直腸腺癌，腫瘤下緣距肛緣3～5 cm；⑵腫瘤活動度好，直徑＜4 cm，且＜腸腔周徑1/2；⑶直腸腔內(nèi)B超或MRI分期T1～T3，N 0 ～N 2，M 0，無肛門外括約肌、肛提肌及周圍組織侵犯；⑷年齡＜75歲；⑸BMI≤30 kg/m2；⑹有強烈的保肛意愿且依從性好；⑺無論是否接受新輔助放化療。排除標準：⑴術(shù)前肛門功能差、失禁者；⑵合并炎癥性腸病或家族性腺瘤性息肉病，或既往惡性結(jié)直腸腫瘤病史；⑶合并嚴重基礎(chǔ)性疾病不能耐受手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 對照組（TaTME 組）分腹腔組與肛門組兩組醫(yī)師同時手術(shù)。腹腔組：常規(guī)五孔法建立氣腹，探查腹腔，中間入路沿Toldt's 間隙分離直腸系膜，清掃腸系膜下血管根部淋巴結(jié)，術(shù)中游離出左結(jié)腸動脈并予以保留，近端向上游離乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸，根據(jù)腸管長度、吻合張力等情況必要時松解結(jié)腸脾曲，遠端沿直腸周圍間隙向盆腔游離。手術(shù)止點：直腸前方切開腹膜反折達精囊腺或陰道后穹隆水平，直腸后方游離至第3～5 骶椎或尾椎水平，兩側(cè)游離至盆神經(jīng)叢水平。在乙狀結(jié)腸邊緣血管弓外1 cm 處裁剪系膜。肛門組：充分擴肛，牽開肛門，在腫瘤下緣2 cm 處荷包縫合閉合腸腔，隔絕腫瘤，在荷包遠端切開腸壁；如腫瘤位置太低，則先在腫瘤下緣2 cm 切開腸壁，稍向上分離后再行荷包縫合。直視下以超聲刀向頭側(cè)分離，空間足夠時置入經(jīng)肛門操作平臺，通過超聲刀或電鉤按照后方-側(cè)方- 前方順序在TME 神圣平面之間游離直腸系膜，直至與腹腔組匯合。操作時仔細辨認并避免損傷盆神經(jīng)叢、尿道、前列腺、精囊腺、陰道后壁。充分擴肛后將腸管經(jīng)肛門拖出并切除標本，行結(jié)腸-肛管（直腸）手工吻合或雙荷包單吻合器吻合。行末段回腸保護性造瘺，術(shù)后擴肛并進行盆底訓(xùn)練，術(shù)后平均6 個月左右回納。

1.3.2 觀察組（TaTME+Bacon 組）腹腔組及肛門組游離及切除操作與對照組相同，不同之處是將直腸標本經(jīng)肛門拖出后，在腫瘤近端15 cm 結(jié)腸漿膜與肛門間斷縫合8 針，距肛緣3～4 cm 切斷直腸，移除標本，用小兒麻醉螺紋管外裹凡士林紗布從肛門塞入5 cm，并固定作支架。常規(guī)行末段回腸保護性造瘺。術(shù)后2～3 周后，在骶麻下沿齒狀線遠端2 cm 切斷肛門外置腸管，并用3-0 可吸收線間斷行結(jié)腸肛管縫合。術(shù)后定期擴肛，盆底訓(xùn)練。第2 次術(shù)后平均6 個月左右行造口回納。

1.4 觀察指標

手術(shù)情況：手術(shù)時間、術(shù)中出血量。術(shù)后恢復(fù)情況：進食時間，首次下床時間，術(shù)后住院時間。術(shù)后病理學(xué)檢查情況：標本長度，淋巴結(jié)檢出數(shù)目，腫瘤下緣距遠切緣距離，環(huán)周切緣陽性率。術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥：尿道損傷，肛周感染，吻合口瘺，吻合口狹窄，性功能障礙（術(shù)后12個月），排尿障礙（術(shù)后6周）等。肛門直腸功能評估：采用徐忠法“五項十分制”[13]及Wexner肛門失禁評分[14]，分別在術(shù)后7個月（造口回納后1個月）、術(shù)后12個月（造口回納后6個月）進行評估。

1.5 隨訪

采用門診、電話及網(wǎng)絡(luò)調(diào)查方式進行隨訪，了解患者的并發(fā)癥及肛門功能情況，隨訪截止時間2020年3月。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

比較觀察組和對照組的差異，其中定量資料（年齡、BMI、腫瘤直徑、腫瘤距肛門距離、檢出淋巴結(jié)個數(shù)、病理標本長度、遠切緣、手術(shù)時間、出血量、進食時間、首次下床時間、術(shù)后住院時間、Wexner評分[14]、徐忠法評分[13]）先進行Kolmogorov-Smirnov正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布者采用兩獨立樣本t檢驗，不符合者采用兩獨立樣本W(wǎng)ilcoxon秩和檢驗；定性資料（性別、新輔助放化療率、各并發(fā)癥發(fā)生率）比較采用χ2檢驗，不滿足χ2檢驗條件者用Fisher精確概率計算；等級資料（腫瘤病理類型、腫瘤T分期、腫瘤N分期）采用兩獨立樣本W(wǎng) i l c o x o n 秩和檢驗。使用S P S S 13.0統(tǒng)計軟件，按α=0.05檢驗水準，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標及手術(shù)標本情況

兩組患者手術(shù)時間、出血量、病理標本的長度、遠切緣距離、淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），兩組患者術(shù)后病理標本環(huán)周切緣均為陰性（表2）。

2.2 術(shù)后恢復(fù)

兩組患者術(shù)后進食時間、首次下床時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；而觀察組住院時間明顯長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）（表3）。

表2 兩組患者手術(shù)及標本情況Table 2 The surgical variables and specimen parameters of the two groups of patients

表3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標（d，±s）Table 3 the postoperative recovery parameters of the two groups of patients(d,±s)

表3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標（d，±s）Table 3 the postoperative recovery parameters of the two groups of patients(d,±s)

組別術(shù)后進食時間首次下床時間住院時間對照組（n=30）3.00±0.8712.93±0.828 10.33±1.269觀察組（n=32）2.94±0.8013.03±0.822 22.22±2.196 t 0.294-0.467-25.867 P 0.7690.642＜0.001

2.3 手術(shù)并發(fā)癥

兩組患者性功能障礙、排尿障礙、肛周感染、尿道損傷、吻合口出血、直腸陰道瘺、外置結(jié)腸壞死及回縮等并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；對照組共5例發(fā)生吻合口瘺，按照國際直腸癌研究組分級標準[15-16]，A級3 例，B 級2 例，無C 級漏，觀察組無吻合口瘺發(fā)生，兩組發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.022）；對照組發(fā)生吻合口狹窄4 例（包括吻合口瘺后狹窄2 例），觀察組發(fā)生吻合口狹窄1 例，觀察組發(fā)生率低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.189），其中對照組有2例B級狹窄，術(shù)后經(jīng)歷1～2次疤痕放射狀切開整復(fù)術(shù)，此2例病例分別于術(shù)后10、14個月行造口回納術(shù)，其余均為A級狹窄，經(jīng)術(shù)后定期手指及擴肛器擴肛治愈（表4）。

2.4 肛門功能評價

Wexner評分量表內(nèi)容主要涉及大便失禁的類型（固體、液體、氣體和是否需要使用衛(wèi)生墊）、頻率以及生活方式的改變，總分為0～20分，評分越高表示控制能力越差。徐忠法肛門功能評分內(nèi)容涉及5項，包括便意、控制能力、感覺功能、排便次數(shù)、排便時間，總分0～10分，評分越高肛門功能越好。在本研究中，患者術(shù)后7、12個月兩組排便功能（徐忠法[13]評分）保持上升趨勢，Wexner失禁評分保持下降趨勢。但無論術(shù)后7、12個月兩組的徐忠法評分[13]及Wexner失禁評分[14]差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表5）。

2.5 隨訪情況

62例患者術(shù)后隨訪時間12～41個月，平均18個月，隨訪期間觀察組與對照組術(shù)后1～2年分別有2例及1例局部復(fù)發(fā)改行Miles手術(shù)，觀察組有2例出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，對照組有1例出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，2例同時肝肺轉(zhuǎn)移（其中1例死于術(shù)后32個月）。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況[n（%）]Table 4 Postoperative complications of the two groups of patients[n(%)]

表5 兩組患者術(shù)后肛門功能情況（±s）Table 5 Postoperative anal function of the two groups of patients(±s)

表5 兩組患者術(shù)后肛門功能情況（±s）Table 5 Postoperative anal function of the two groups of patients(±s)

注：1）排除了2 例吻合口狹窄導(dǎo)致延期回納造口者Note:1)Exclusion of two cases of delayed reduction caused by anastomotic stenosis

[13][14]組別徐忠法評分Wexner 評分術(shù)后7 個月術(shù)后12 個月術(shù)后7 個月術(shù)后12 個月對照組（n=28）1）4.54±0.9267.35±1.9387.92±1.6755.95±1.221觀察組（n=32）4.53±0.8537.06±1.9838.31±1.6985.94±1.123 t-0.0260.547-0.8880.034 P 0.9800.5860.3780.973

3 討論

對于低位直腸癌，如何實現(xiàn)腫瘤根治與保肛的完美結(jié)合，從而提高患者的生活質(zhì)量和心理健康，一直是結(jié)直腸外科醫(yī)生追求的目標。TaTME手術(shù)直視下精確定位遠切緣和環(huán)周切緣，完整的進行了全直腸系膜切除，對直腸遠端血管神經(jīng)束（NVB）、盆神經(jīng)叢的良好保護，以及經(jīng)肛門取標本結(jié)合了N O S E S 理念，具有多種優(yōu)點。然而TaTME有較高的吻合口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，也是其爭議熱點。吻合口瘺是TaTME術(shù)后最嚴重并發(fā)癥之一，會造成住院時間延長，住院費用增高，嚴重者可危及生命，術(shù)后病死率2.4%[17-18]。吻合口瘺急性期往往伴隨著肛周感染，嚴重者甚至需再次手術(shù)。吻合口瘺不良轉(zhuǎn)歸預(yù)示著吻合口狹窄及肛門的廢用性[12,19]。

T a T M E 手術(shù)吻合口瘺發(fā)生率較高的原因：⑴吻合位置越低，游離近端結(jié)腸以減輕張力并保留好血供的難度越大；⑵經(jīng)肛操作空間狹窄，無論是荷包縫合還是結(jié)腸-直腸（肛管）吻合，技術(shù)難度加大，尤其是前壁的縫合有一定的困難，這樣容易出現(xiàn)吻合口缺陷，或反復(fù)加針引起術(shù)后炎性疤痕增生；⑶吻合口遠端“甜甜圈”不完整或斷裂，當遠端直腸離斷后，由于遠端直腸縱肌形成的Hiatal韌帶回縮到肛提肌表面，從而使遠斷端直腸縫合缺少直腸縱肌，使吻合口對合不全；⑷吻合口近端受到來自近端盆底肌肉較大的牽拉力，以及排糞運動所形成的額外張力，而TaTME手術(shù)并未完全游離遠端直腸，相比近端直腸相對固定，這也是容易形成吻合口瘺的相關(guān)原因；⑸遠端直腸組織不易徹底清除，吻合釘釘合不良。本研究對照組發(fā)生吻合口瘺5 例，發(fā)生率16.7%，與國內(nèi)外報道相近，其中A級腸漏3例，B級腸漏2例，無C級漏。吻合口狹窄4例，發(fā)生率13.3%，其中吻合口瘺后狹窄2例。

改良Bacon術(shù)是在傳統(tǒng)Bacon術(shù)基礎(chǔ)上保留了肛提肌，且不對坐骨直腸窩脂肪組織進行清除，不對支配括約肌的神經(jīng)產(chǎn)生損傷，保留相對健全的括約肌功能的一種保肛術(shù)式[2,20,21]。與TaTME經(jīng)肛狹窄空間困難吻合及容易出現(xiàn)吻合口瘺及狹窄不同，改良Bacon術(shù)沒有吻合口，只是將近端結(jié)腸切緣置于肛門外，距近端切緣4～5cm的結(jié)腸漿肌層與遠切緣直腸或肛管縫合固定，待手術(shù)后2～3周遠端切緣與近端腸管漿膜粘連牢固后再二期切除置于肛門外的腸管，同時縫合吻合口，避免了吻合口瘺的發(fā)生[2,12,22]。

改良Bacon術(shù)的二期修整拖出腸管手術(shù)在第一次術(shù)后2～3周為宜，時間越長粘合越緊密，回縮的風(fēng)險就越小，但患者不適感延續(xù)更長，肛周皮膚損害或護理不當對患者的影響更大。二期修整手術(shù)后，由于近端腸管漿膜層與遠切緣或肛管已形成較牢固的纖維粘連，一般很少回縮，同時通過外置腸管也可觀察腸管的血供情況。本組1例患者第一次術(shù)后5 d外置腸管顏色變黑，術(shù)后10 d自行脫落，肛門外1 cm的健康腸管自行回納，未做處理，排便控便可。1例患者二期手術(shù)后2個月A級狹窄，經(jīng)擴肛治療后治愈。因此，術(shù)后半年內(nèi)的定期擴肛很重要。

筆者認為，保證改良Bacon手術(shù)成功的關(guān)鍵是預(yù)防拉出的結(jié)腸回縮或壞死，因此應(yīng)注意：⑴術(shù)中游離脾曲，減輕腸管張力，保證標本近端結(jié)腸可拉出肛門外5 cm左右，另外還有再拉出5 cm的余地；⑵保留左結(jié)腸動脈，裁剪系膜時應(yīng)避免損傷邊緣血管，保護好結(jié)腸遠端血供；⑶盡量切除受放療照射的近端腸管；⑷減少外科肛管對拉出結(jié)腸系膜的壓迫：在邊緣血管弓外1 cm裁剪肥厚的乙狀結(jié)腸系膜；術(shù)中緩慢擴肛至5指并維持5 min；用小兒麻醉螺紋管外裹凡士林紗布支架放入肛管上5 cm并與外置腸管固定，減少肛門括約肌痙攣。

由于Bacon手術(shù)需二期手術(shù)進行外置結(jié)腸修整，而兩次手術(shù)之間的2～3周時間內(nèi)，患者往往因肛門局部護理困難等原因不愿出院等待，基本都在同次住院期間進行的二期結(jié)腸修整手術(shù)，最后導(dǎo)致觀察組總住院時間更長，這也是Bacon手術(shù)有待改進之處。

有文獻[23-24]認為，改良Bacon術(shù)后排便控便功能不亞于常規(guī)雙吻合器吻合。本研究通過徐忠法評分[13]對兩組患者術(shù)后7、12個月的便意、控便能力、感覺功能、排便次數(shù)、排便時間評價計分，以及Wexner失禁評分調(diào)查進行肛門功能評價。隨著術(shù)后肛門功能逐漸恢復(fù)，失禁評分逐漸降低，而無論術(shù)后6個月及12個月，兩組患者的徐忠法評分[13]及Wexner評分[14]均無顯著性差異，說明在TaTME手術(shù)的消化道重建中，行Bacon術(shù)者的肛門功能不亞于直接吻合。究其原因，改良Bacon術(shù)將結(jié)腸拖出肛門外無吻合口，可保留更多的齒狀線上直腸及完整的括約肌復(fù)合體，因此可部分改善術(shù)后肛門控便能力[20,25-26]

本研究是初步開展T a T M E+B a c o n 手術(shù)的早期，出于謹慎起見我們對兩組患者均作了保護性回腸造瘺，理由如下：⑴根據(jù)中國TaTME病例登記研究數(shù)據(jù)庫分析結(jié)果，顯示預(yù)防性造口可顯著降低吻合口瘺及相關(guān)并發(fā)癥[27-28]；⑵TaTME手術(shù)由于切除了部分內(nèi)括約肌，以及手術(shù)時括約肌支配神經(jīng)的損傷、術(shù)前放化療對括約肌的損傷、強力擴肛對括約肌的損傷等原因，術(shù)后早期肛門功能欠佳，一般需3～6個月恢復(fù)期[29,30]。因此無論觀察組還是對照組我們都進行了保護性造瘺，一般選擇術(shù)后6個月左右回納造口，在這段時間里減少肛門功能差對生活的影響，提高患者生活質(zhì)量，同時在此期間可完成6～8個療程的規(guī)范化術(shù)后輔助化療。但在近期的手術(shù)中筆者也嘗試不進行保護性造瘺，在進一步觀察研究基礎(chǔ)上以后有望成為常規(guī)處理方式，以更好的發(fā)揮Bacon手術(shù)的優(yōu)勢。

綜上所述，TaTME聯(lián)合改良Bacon手術(shù)應(yīng)用于低位直腸癌根治術(shù)，無論是腫瘤根治還是神經(jīng)保護等方面均安全有效，手術(shù)時間短，術(shù)后恢復(fù)快，同時肛門括約肌的完整保留減少了術(shù)后肛門功能失禁的發(fā)生率，此手術(shù)還避免了低位直腸癌常規(guī)TaTME手術(shù)一期吻合導(dǎo)致的吻合口瘺及術(shù)后狹窄，降低了手術(shù)風(fēng)險，提高了保肛率，為低位直腸癌保肛手術(shù)提供了一種合理選擇。