支架自顯影定位法體外開(kāi)窗技術(shù)在主動(dòng)脈弓部腔內(nèi)修復(fù)術(shù)中的應(yīng)用：附113例國(guó)際多中心病例回顧性分析

舒暢，李鑫，李全明，何昊，黎明，王暾，楊晨紫，王沫，周海洋，José Fernando Teixeira，Suko Adiarto,Tao Fan，Bogdan Cherpark，Imaev Timur，Makhkamov Najmiddin，Pavel Charnahlaz，Giorgi Kheladze

（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 1.血管外科 4.麻醉科，湖南 長(zhǎng)沙 410011；2.中南大學(xué)血管病研究所 湖南 長(zhǎng)沙 410011；3.國(guó)家心血管病中心/中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院 血管外科中心，北京 100037；5.葡萄牙波爾圖圣·若昂醫(yī)院，葡萄牙波爾圖；6.印度尼西亞哈拉潘基塔醫(yī)院國(guó)家心血管中心，印度尼西亞 雅加達(dá)；7.烏克蘭莫索夫國(guó)家心血管外科研究所，烏克蘭 基輔；8.俄羅斯莫斯科國(guó)家心血管研究所，俄羅斯 莫斯科；9.烏茲別克斯坦共和國(guó)瓦西多夫外科?？浦行?，烏茲別克斯坦 塔什干；10.白俄羅斯明斯克第一城市診所，白俄羅斯 明斯克；11.格魯吉亞第比利斯國(guó)立大學(xué)，格魯吉亞第比利斯）

胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）已成為治療降主動(dòng)脈疾病的一線治療方式[1]。近年來(lái)，隨著腔內(nèi)技術(shù)和器械的發(fā)展，如裙邊支架的發(fā)明[2]、煙囪技術(shù)和開(kāi)窗技術(shù)的應(yīng)用[3-6]，TEVAR的適應(yīng)證從解剖位置上逐漸擴(kuò)大到主動(dòng)脈弓部[7]。體外開(kāi)窗（physician modified fenestration，PMF）是目前常用于重建主動(dòng)脈弓部分支動(dòng)脈的技術(shù)之一[8-9]。它是指在選擇合適的主動(dòng)脈覆膜支架后，根據(jù)弓上分支動(dòng)脈的位置，在覆膜支架相應(yīng)位置上除去部分覆膜，建立人造的“窗孔”。在釋放支架時(shí)將“窗孔”對(duì)準(zhǔn)分支動(dòng)脈開(kāi)口，既隔絕主動(dòng)脈病變又保持分支動(dòng)脈的通暢。這一技術(shù)在我國(guó)從2016年以來(lái)被多個(gè)中心報(bào)道，且不僅僅用于主動(dòng)脈弓部，也較多用于近腎動(dòng)脈腹主動(dòng)脈瘤和胸腹主動(dòng)脈瘤的內(nèi)臟動(dòng)脈重建[10-13]。但在應(yīng)用PMF技術(shù)時(shí)常遇到窗孔與分支動(dòng)脈開(kāi)口對(duì)位不準(zhǔn)的窘境。這將導(dǎo)致補(bǔ)救性的煙囪支架植入，增加了手術(shù)復(fù)雜程度和時(shí)間且有內(nèi)漏機(jī)率增大的風(fēng)險(xiǎn)。本文介紹了一種可增大開(kāi)窗對(duì)位準(zhǔn)確率的體外開(kāi)窗方法（selfradiopaque markers guiding fenestration PMF，S-F技術(shù)）。該方法充分利用主動(dòng)脈覆膜支架上本身所攜帶的不透X線標(biāo)志快速、準(zhǔn)確的將窗孔與分支動(dòng)脈開(kāi)口對(duì)準(zhǔn)。由于耗時(shí)少、準(zhǔn)確率高、并發(fā)癥少，這一方法將大大增加醫(yī)生開(kāi)窗時(shí)的舒適度。同樣因簡(jiǎn)化了手術(shù)的操作復(fù)雜程度，進(jìn)一步降低了老齡和多合并癥患者的手術(shù)創(chuàng)傷、縮短了手術(shù)時(shí)間。這一技術(shù)由筆者本人在中國(guó)的兩家中心大量應(yīng)用和改進(jìn)，并將其作為中國(guó)技術(shù)與中國(guó)國(guó)產(chǎn)醫(yī)療器械輸出帶到了葡萄牙、俄羅斯、烏克蘭、白俄羅斯、格魯吉亞，烏茲別克斯坦和印度尼西亞7個(gè)國(guó)家進(jìn)行了7例患者的手術(shù)演示，且均為這7個(gè)國(guó)家的首例主動(dòng)脈弓部體外開(kāi)窗病例。這批海外的患者也得到了隨訪，且一并納入本組研究中。

1 資料與方法

1.1 基本資料

回顧性分析2015年12月—2020年6月利用S-F技術(shù)治療的中國(guó)中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院血管外科和其他7個(gè)國(guó)家的共113例主動(dòng)脈弓部疾病患者的基本數(shù)據(jù)、術(shù)中技術(shù)數(shù)據(jù)和術(shù)后隨訪數(shù)據(jù)。

1.2 臨床資料與手術(shù)指征

本組數(shù)據(jù)收集的患者基本數(shù)據(jù)包括年齡、性別、合并癥、臨床表現(xiàn)、病變類(lèi)型等?；颊哌M(jìn)行S-F技術(shù)TEVAR的手術(shù)指征為：⑴距離左鎖骨下動(dòng)脈（left subclavian artery，LSA）近端錨定區(qū)＜15 mm且破口位于主動(dòng)脈弓小彎側(cè)或弓側(cè)壁的主動(dòng)脈夾層，主動(dòng)脈穿透性潰瘍，主動(dòng)脈瘤和假性動(dòng)脈瘤等；⑵經(jīng)CTA或DSA評(píng)估左側(cè)椎動(dòng)脈明顯優(yōu)勢(shì)或因行左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈冠脈搭橋手術(shù)（LIMA）因而需要保留LSA的患者；⑶LSA與左頸總動(dòng)脈（left command carotid artery，LCCA）或無(wú)名動(dòng)脈（innominate artery，IA）或共干的LCCA和IA（牛角弓，Bovine arch）距離＜15 mm，則考慮對(duì)LCCA和/或IA進(jìn)行開(kāi)窗操作。

1.3 S-F 技術(shù)TEVAR 的手術(shù)方法

1.3.1 使用腔內(nèi)器械材料⑴Ankura 主動(dòng)脈覆膜支架系統(tǒng)（先健科技，中國(guó)深圳），因其特有的不透X 線標(biāo)識(shí)位置關(guān)系可為開(kāi)窗定位時(shí)提供良好的指導(dǎo)作用。⑵Express LD 球擴(kuò)式裸支架（Boston Scientific Co.,Marlborough,MA,USA）用于橋接主動(dòng)脈與分支動(dòng)脈開(kāi)窗部位?；騐iabahn覆膜支架（W.L.Gore &Associate,Flagstaff,AZ,USA）用于橋接主動(dòng)脈與分支動(dòng)脈開(kāi)窗部位。⑶椎動(dòng)脈導(dǎo)管（C2）（Cordis Corporation,14201 North West 60thAvenue Miami Lakes,Florida 33014,USA）用于幫助導(dǎo)絲通過(guò)窗孔進(jìn)入分支動(dòng)脈建立植入橋接支架的軌道。⑷黃金標(biāo)記豬 尾 導(dǎo) 管（Cook Incorporated 750 Daniels Way Bloomington,IN 47404,USA）。⑸Lunderqust 超硬導(dǎo)絲（William Cook Europe,Bjaeverskov,Denmark）。⑹普通0.035 超滑導(dǎo)絲（泰爾茂株式會(huì)社，Hanoi city,Vietnam）。⑺Fluency Plus 自膨式覆膜支架（Angiomed GmbH &Co.Medizintechnik KG.Subsidiary of C.R.Bard,Inc,Wachhausstrabe 6,D-76227 Karlsruhe,Germany）用于補(bǔ)救煙囪支架植入。⑻ 電燒筆（Bovie Medical Corporation,5115 Ulmerton Road Clearwater,FL 33760,USA）用于在覆膜支架膜上開(kāi)窗。

1.3.2 手術(shù)過(guò)程所有患者的麻醉方式為全身麻醉，手術(shù)均在雜交手術(shù)室或DSA 手術(shù)室完成。一側(cè)股動(dòng)脈切開(kāi)暴露或穿刺后使用血管縫合器（Abbott Vascular，Santa Rosa，CA，USA）預(yù)置。欲保留的弓上分支動(dòng)脈遠(yuǎn)端血管的準(zhǔn)備（如LSA則外展左上肢，消毒肘部皮膚；LCCA 則消毒左頸部皮膚，墊高肩部，頭部向右偏；IA 外展右上肢，消毒肘部皮膚）。⑴黃金標(biāo)記豬尾導(dǎo)管置于升主動(dòng)脈，調(diào)節(jié)球管角度為左前斜位，盡可能垂直于主動(dòng)脈弓所在平面（術(shù)前測(cè)量）進(jìn)行造影，了解病變位置和測(cè)量大動(dòng)脈錨定區(qū)長(zhǎng)度、直徑、LSA/LCCA/IA 直徑。⑵選擇合適直徑大動(dòng)脈覆膜支架，在體外部分釋放出約4～6 cm 左右，用電燒筆在“∞”型不透X 線標(biāo)志后方合適位置進(jìn)行開(kāi)窗。開(kāi)窗完畢后使用束縛帶勒緊將釋放出的部分支架回收入外鞘內(nèi)。⑶將大動(dòng)脈支架沿超硬導(dǎo)絲送至預(yù)定位置，使“∞”不透X 線標(biāo)志在視野中成為“一”字，同時(shí)可見(jiàn)不透X 線的支架加強(qiáng)筋（Ankura 支架獨(dú)有）位于主動(dòng)脈弓大彎最外側(cè)。釋放大動(dòng)脈支架。⑷造影確認(rèn)病變隔絕情況和分支動(dòng)脈通暢情況，如出現(xiàn)窗孔未對(duì)準(zhǔn)分支動(dòng)脈開(kāi)口且無(wú)法矯正，則通過(guò)穿刺遠(yuǎn)端動(dòng)脈建立至升主動(dòng)脈的導(dǎo)絲軌道，使用煙囪技術(shù)將備用的Fluency 或Viabahn 覆膜支架在合適位置釋放，并使用球囊后擴(kuò)張。⑸如窗孔與分支動(dòng)脈對(duì)位良好，則沿超硬導(dǎo)絲送入單彎導(dǎo)管至主動(dòng)脈支架內(nèi)，交換泥鰍導(dǎo)絲后通過(guò)支架窗孔超選進(jìn)入LSA/LCCA/IA，建立導(dǎo)絲軌道，也可穿刺肱動(dòng)脈或左頸動(dòng)脈逆行送入導(dǎo)絲通過(guò)窗孔進(jìn)入主動(dòng)脈支架內(nèi)建立軌道。⑹沿導(dǎo)絲送入Express LD 球擴(kuò)式裸支架或Viabahn/Fluency 覆膜支架至分支動(dòng)脈內(nèi)合適位置釋放。⑺再次造影確定支架位置和分支動(dòng)脈通暢情況。⑻ 外科縫合入路動(dòng)脈或使用縫合器縫合入路動(dòng)脈，加壓包扎（圖1）。

圖1 S-F 技術(shù)示例圖 A：部分釋放支架后利用電燒筆在Ankura 支架“∞“標(biāo)志和加強(qiáng)筋指引下選擇合適開(kāi)窗位置開(kāi)窗；B：大支架釋放后利用同一入路建立大支架到LSA 的軌道，導(dǎo)入橋接支架；C：完成后的造影結(jié)果；D：LCCA 和LSA 同時(shí)保留開(kāi)窗后大支架釋放完畢后造影，LCCA 和LSA 保持通暢；E：解剖頸動(dòng)脈備用（未使用），股動(dòng)脈入路建立大支架至LCCA 軌道；F：LCCA 和LSA 均完成橋接支架后的造影結(jié)果Figure 1 Demonstrations of S-F PMF A:Making a “∞” marker using a surgical cautery pen and selecting the suitable points for fenestration under guidance of strengthening strut;B:Creating the pathway from the large stent to LSA using the same approach after the deployment of the large stent,and then introducing the bridging stent;C:Radiography after completion;D:Radiography after the deployment of the large stent and fenestration for simultaneous preservation of both LCCA and LSA,and the LCCA and LSA remaining patent;E:Dissecting the carotid artery for immediate use(not used later),and creating the pathway from the large stent to LCCA via femoral approach;F:Radiography after bridging stent deployment in both LCCA and LSA

1.4 術(shù)中數(shù)據(jù)收集及術(shù)后隨訪方法

收集術(shù)中第1次造影至最后一次造影時(shí)間，造影劑劑量，記錄術(shù)中所用支架的直徑和長(zhǎng)度。初期部分開(kāi)窗后未植入橋接支架，后期發(fā)現(xiàn)這可能存在遠(yuǎn)期分支動(dòng)脈閉塞的風(fēng)險(xiǎn)。因此，后期于開(kāi)窗后常規(guī)置入橋接支架。根據(jù)情況給予患者術(shù)后抗血小板，抗高血壓和降心率藥物。第1年內(nèi)術(shù)后1個(gè)月內(nèi)，6、12個(gè)月分別進(jìn)行門(mén)診隨訪，行CTA檢查。之后每年進(jìn)行1次門(mén)診隨訪，行CTA檢查。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 納入患者的一般資料

本研究共納入8 個(gè)國(guó)家1 1 3 例患者。其中男9 6 例（8 5.0%），女1 7 例（1 5.0%）；年齡（57.5±11.0）歲。患者的合并癥情況，臨床癥狀和主動(dòng)脈病變類(lèi)型詳見(jiàn)表1。

表1 患者一般資料[n（%）]Table 1 The general data of the patients[n(%)]

2.2 患者手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)及圍手術(shù)情況

根據(jù)S-F技術(shù)的操作標(biāo)準(zhǔn)流程進(jìn)行的TEVAR患者，其手術(shù)成功率為100%，體外開(kāi)窗共植入胸主動(dòng)脈覆膜支架118枚。手術(shù)時(shí)間（62.9±17.4）min，X 線操作時(shí)間（2 3.1±9.8）m i n，造影劑用量（8 1.2±2 2.5）m L。術(shù)中開(kāi)窗對(duì)位準(zhǔn)確率為98.2%。補(bǔ)救性植入煙囪支架1例（0.9%），矯正后對(duì)位回準(zhǔn)1例（0.9%）。開(kāi)窗同時(shí)保留弓上三分支動(dòng)脈2 例（1.8%），開(kāi)窗同時(shí)保留L C C A和LSA 6例（5.3%），保留LSA 110例（97.3%）（圖2）。其中植入橋接支架35例，未植入橋接支架77例。圍手術(shù)期（術(shù)后1個(gè)月內(nèi)）無(wú)死亡病例，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥（死亡、腦梗死、截癱、夾層逆撕為A型）發(fā)生。術(shù)后1周復(fù)查發(fā)現(xiàn)I型內(nèi)漏7例（6.2%）。術(shù)中資料以及圍手術(shù)期數(shù)據(jù)詳見(jiàn)表2。

2.3 隨訪結(jié)果

隨訪時(shí)間中位時(shí)間2 4.5 個(gè)月，死亡2 例（1.8%）。術(shù)后分支動(dòng)脈閉塞3例（2.7%），分別發(fā)生在術(shù)后3個(gè)月（2例）和術(shù)后6個(gè)月（1例）。分支動(dòng)脈總體通暢率為97.3%。部分患者隨訪CTA結(jié)果見(jiàn)圖2。分支動(dòng)脈閉塞3例患者均為未植入橋接支架的患者，與植入橋接支架組比較，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.3372）（圖3）。

表2 手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)和圍手術(shù)期數(shù)據(jù)[n（%）]Table 2 The surgery-related variables and perioperative data[n(%)]

圖2 部分患者隨訪CTA 結(jié)果 A-C：LSA 體外開(kāi)窗并植入橋接支架后的6 個(gè)月和1年隨訪CTA 結(jié)果；D-F：LCCA 和LSA 體外開(kāi)窗并植入橋接支架后的6 個(gè)月和1年隨訪CTA 結(jié)果；G-I：IA，LCCA 和LSA 體外開(kāi)窗并植入橋接支架后的6 個(gè)月和1年隨訪CTA 結(jié)果Figure 2 Follow-up CTA data of some patients A–C:CTA images of the LSA on 6 months and 1 year after PMF and bridging stent placement;D–F:CTA images of the LCCA and LSA on 6 months and 1 year after PMF and bridging stent placement;G–I:CTA images of the IA,LCCA and LSA on 6 months and 1 year after PMF and bridging stent placement

圖3 本組患者分支動(dòng)脈通暢率曲線Figure 3 The patency rate curves of this group of patients

3 討論

T E V A R 技術(shù)因其微創(chuàng)、效果確切和并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)在治療Stanford B型主動(dòng)脈夾層中已成為一線治療方法[14]。近年來(lái)，隨著腔內(nèi)技術(shù)和器械的發(fā)展，血管外科醫(yī)師越來(lái)越多的使用腔內(nèi)的方法來(lái)治療累及主動(dòng)脈弓部（Z 1，Z 2）的非A 非B 型夾層[15]。而主動(dòng)脈覆膜支架開(kāi)窗技術(shù)（fenestration）和煙囪技術(shù)（chimney）是目前比較常用的重建弓上分支動(dòng)脈的方法[16]。通常需要根據(jù)患者具體情況和術(shù)者的熟悉程度來(lái)合理選擇使用何種方法對(duì)弓上動(dòng)脈進(jìn)行重建[17]。而體外PMF因其操作簡(jiǎn)便，耗時(shí)較少且創(chuàng)傷更小而應(yīng)用愈加廣泛[8-9,18-20]。筆者從2008年開(kāi)展第1例主動(dòng)脈弓部體外三開(kāi)窗[21]成功后，嘗試摸索主動(dòng)脈覆膜支架體外開(kāi)窗方法，逐漸日趨成熟。從2015年開(kāi)始在中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院和中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院兩家血管外科中心進(jìn)行PMF的臨床工作。通過(guò)不斷的積累和改進(jìn)，提高了PMF的準(zhǔn)確率和操作效率同時(shí)降低了并發(fā)癥的發(fā)生率。并將這一逐漸成熟的讓醫(yī)生和患者“舒適”的開(kāi)窗技術(shù)（S-F技術(shù)）推廣至了7個(gè)國(guó)家，成為這些國(guó)家的第1例此類(lèi)手術(shù)。本文所納入的患者數(shù)據(jù)為湘雅二醫(yī)院和國(guó)外7家中心的病例。

3.1 提高窗孔對(duì)位準(zhǔn)確率的方法

PMF最重要的一環(huán)是將開(kāi)窗孔對(duì)準(zhǔn)分支動(dòng)脈開(kāi)口。本組患者使用國(guó)產(chǎn)Ankura支架，該支架在設(shè)計(jì)上的特點(diǎn)賦予了可利用其不透X線標(biāo)志作為定位標(biāo)記。支架覆膜部分與裸支架之間的“∞”標(biāo)志與窗孔中軸線近端頂點(diǎn)的距離一般為前一分支動(dòng)脈與需要保留的分支動(dòng)脈之間的距離。在X線垂直于主動(dòng)脈弓平面，而支架輸送系統(tǒng)未發(fā)生自體旋轉(zhuǎn)時(shí)，“∞”標(biāo)志應(yīng)呈現(xiàn)為“一”字，可提供判斷。同時(shí)，該款支架具有的“加強(qiáng)筋（strengthen strut）”也可在X線下清楚顯影。窗孔的中軸線實(shí)則為該加強(qiáng)筋。當(dāng)輸送系統(tǒng)在扭曲旋轉(zhuǎn)的主動(dòng)脈弓內(nèi)發(fā)生自旋轉(zhuǎn)時(shí)，可通過(guò)此加強(qiáng)筋的位置改變表現(xiàn)出來(lái)[8]，由此可預(yù)判斷窗孔對(duì)位的情況。當(dāng)輸送系統(tǒng)已發(fā)生自體旋轉(zhuǎn)，在體內(nèi)很難對(duì)其進(jìn)行旋轉(zhuǎn)調(diào)整。因此主動(dòng)脈弓的中心軸線相對(duì)于其弓平面的偏移角度越大即扭曲度越大則窗孔對(duì)位出現(xiàn)偏差的可能性越大。為避免這一情況的發(fā)生，術(shù)前的評(píng)估十分重要。若主動(dòng)脈弓扭曲度較大，預(yù)計(jì)其造成的支架旋轉(zhuǎn)度較大時(shí)可考慮改為原位開(kāi)窗技術(shù)或煙囪技術(shù)替代，而不一味的追求體外開(kāi)窗完成手術(shù)。在病變位于主動(dòng)脈弓小彎側(cè)距離弓上分支動(dòng)脈較遠(yuǎn)時(shí)，早期為了對(duì)位準(zhǔn)確將窗孔開(kāi)大。如LSA開(kāi)口直徑10 mm，將窗孔直徑開(kāi)到15 mm，這樣即使因旋轉(zhuǎn)導(dǎo)致對(duì)位不精確，亦可有部分窗孔對(duì)上LSA開(kāi)口。為后期矯正贏得機(jī)會(huì)。后期，對(duì)位經(jīng)驗(yàn)豐富后，為了減少通過(guò)窗孔的內(nèi)漏量，窗孔面積可逐漸減小。此外，對(duì)主動(dòng)脈弓的形態(tài)判斷亦非常重要。遇到陡峭角度的主動(dòng)脈弓，存在預(yù)期位置與實(shí)際釋放位置出現(xiàn)偏差的機(jī)率時(shí)可將窗孔略為開(kāi)大，保障對(duì)位的準(zhǔn)確率。在普通病例的使用成熟后還可用于處理存在變異血管（如迷走鎖骨下動(dòng)脈）等情況的處理[22-24]。

3.2 開(kāi)窗對(duì)位不佳的矯正和補(bǔ)救方法

在輸送系統(tǒng)進(jìn)入導(dǎo)絲軌道進(jìn)入主動(dòng)脈弓時(shí)可因?yàn)楦鞣N影響因素發(fā)生旋轉(zhuǎn)，或在釋放時(shí)因移位導(dǎo)致開(kāi)窗孔與要保留的分支動(dòng)脈開(kāi)口對(duì)合不準(zhǔn)，造影時(shí)分支動(dòng)脈內(nèi)未見(jiàn)順向血流顯影或顯影延遲。此時(shí)，可采取矯正的方法如利用單彎導(dǎo)管配合導(dǎo)絲尋找殘余的窗孔和分支動(dòng)脈的重疊縫隙。一旦導(dǎo)絲通過(guò)縫隙聯(lián)通分支動(dòng)脈與大動(dòng)脈后，送入球囊在橋接處逐級(jí)擴(kuò)張可將窗孔位置逐漸調(diào)節(jié)到與分支動(dòng)脈開(kāi)口大部分對(duì)準(zhǔn)。此時(shí)再植入橋接支架可從形態(tài)上獲得滿意的結(jié)果。導(dǎo)管導(dǎo)絲矯正的過(guò)程可以從主動(dòng)脈支架內(nèi)向分支動(dòng)脈方向進(jìn)行亦可由分支動(dòng)脈遠(yuǎn)端入路向主動(dòng)脈支架內(nèi)的方向進(jìn)行。

3.3 橋接支架的放置與否和要點(diǎn)

在本組患者中，早期僅進(jìn)行了單純體外開(kāi)窗，強(qiáng)調(diào)開(kāi)窗的準(zhǔn)確性。但在后期隨訪中仍然存在一定的I型內(nèi)漏和LSA閉塞的機(jī)率。在后期病例中，應(yīng)用橋接支架后，單純LSA開(kāi)窗病例的內(nèi)漏和LSA閉塞的機(jī)率是有顯著降低的。此外，有些未完全對(duì)準(zhǔn)的窗孔還可以通過(guò)置入橋接支架矯正窗孔的位置，使之分支動(dòng)脈具有更長(zhǎng)期的通暢率。本組患者植入橋接支架多使用Boston Science的Express LD球擴(kuò)式裸支架，其輸送系統(tǒng)直徑較小，在窗孔處的通過(guò)性高，可直接沿導(dǎo)絲送至到位而無(wú)需先進(jìn)行長(zhǎng)鞘的置入。且具有球擴(kuò)式支架釋放位置準(zhǔn)確性高的優(yōu)點(diǎn)。橋接支架植入入路與大支架入路相同，在大支架內(nèi)通過(guò)對(duì)準(zhǔn)了的窗孔超選進(jìn)入LSA建立軌道。這種方法耗時(shí)短，且無(wú)需再進(jìn)行左側(cè)肱動(dòng)脈的穿刺置鞘，也減少了手術(shù)創(chuàng)傷。這亦是符合“舒適手術(shù)”的要求也是本方法的特點(diǎn)之一。關(guān)于橋接支架的位置和形態(tài)，Qiao等[25]對(duì)開(kāi)窗后植入橋接支架后的血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行了研究。發(fā)現(xiàn)橋接支架的位置和其主動(dòng)脈內(nèi)的長(zhǎng)度和朝向等均為影響其通暢率的因素。在后期隨訪中要重點(diǎn)關(guān)注橋接支架是否存在塌陷閉塞和其周?chē)欠癜l(fā)生血栓等情況。因此，橋接支架后仍建議常規(guī)給與抗血小板藥物。本文對(duì)是否使用橋接支架的兩組進(jìn)行了比較，其分支動(dòng)脈的通暢率未發(fā)現(xiàn)顯著差異。但從形態(tài)學(xué)上，橋接支架較好的恢復(fù)了開(kāi)窗處的生理狀態(tài)。并能與大動(dòng)脈支架共同構(gòu)建更穩(wěn)定的力學(xué)結(jié)構(gòu)，從而有望獲得長(zhǎng)期的穩(wěn)定性。而更多新的專用于橋接的新一代支架的研發(fā)有望提高分支血管的通暢率[26-27]。

3.4 關(guān)于內(nèi)漏的討論

內(nèi)漏一直是血管外科醫(yī)師實(shí)施TEVAR時(shí)所關(guān)注的問(wèn)題。尤其是在主動(dòng)脈弓部進(jìn)行分支動(dòng)脈重建時(shí)，各種方法仍然都存在一定的內(nèi)漏機(jī)率。Ahmad等[28]在其Meta分析中報(bào)道煙囪技術(shù)TEVAR的總體內(nèi)漏機(jī)率約為9.4%，這與筆者所在中心的煙囪技術(shù)內(nèi)漏機(jī)率相接近[3-4]。而有文獻(xiàn)[29-30]報(bào)道的原位開(kāi)窗的方法內(nèi)漏機(jī)率甚至更高。本組病例發(fā)生內(nèi)漏者為7例，總體發(fā)生率為6.2%。其中，2例為同時(shí)保留IA，LCCA和LSA 3支的開(kāi)窗，1例為同時(shí)保留LCCA和LSA 2支的開(kāi)窗。在后期隨訪中，5例I型內(nèi)漏在1年隨訪時(shí)消失，2例I型內(nèi)漏在1年隨訪時(shí)仍然存在但明顯減少，1年時(shí)的總體內(nèi)漏發(fā)生率為1.8%。筆者注意到，支架開(kāi)窗后的內(nèi)漏與普通TEVAR近端內(nèi)漏存在一定差別，從窗孔部位向支架覆膜外有少量造影劑進(jìn)入，在病變充分封閉的前提下這種漏的流量和持續(xù)時(shí)間均非常有限，往往能在隨訪中消失，不必進(jìn)行特殊處理。當(dāng)然，當(dāng)進(jìn)行復(fù)雜病變的二分支開(kāi)窗和三分支開(kāi)窗時(shí)，持續(xù)和大量的內(nèi)漏發(fā)生機(jī)率升高，為了降低此類(lèi)內(nèi)漏發(fā)生的機(jī)率，不僅需要在器械上進(jìn)行改進(jìn)，如裙邊支架等[2]，還需要根據(jù)患者病變特點(diǎn)和解剖特點(diǎn)合理選擇分支重建方式。可不拘泥于僅僅使用一種方法進(jìn)行操作。體外開(kāi)窗結(jié)合原位開(kāi)窗，開(kāi)窗結(jié)合煙囪或Snorkel等技術(shù)，合理分配主動(dòng)脈弓部的空間往往能夠帶來(lái)較為滿意的效果。

所謂S-F技術(shù)，是在術(shù)者充分掌握病變特點(diǎn)和Ankura支架的“自身顯影”特性后因地制宜的制定體外開(kāi)窗的策略，并利用最少的入路植入橋接支架。這種最大程度的提高開(kāi)窗準(zhǔn)確程度并降低時(shí)間耗費(fèi)的手術(shù)方式使得手術(shù)醫(yī)師和患者均能獲得舒適的體驗(yàn)。

總之，本文介紹了一種利用主動(dòng)脈覆膜支架自身顯影標(biāo)志指導(dǎo)體外開(kāi)窗的快速、舒適的方法。并對(duì)其在8個(gè)國(guó)家的多中心患者進(jìn)行數(shù)據(jù)分析和隨訪。其術(shù)后隨訪時(shí)間內(nèi)患者生存率和分支動(dòng)脈通暢率令人滿意。S-F技術(shù)為治療累及主動(dòng)脈弓部疾病重建弓上分支動(dòng)脈提供了一種可供選擇的方法。是全腔內(nèi)重建主動(dòng)脈弓部方法中技術(shù)上的進(jìn)步。