肌少癥對(duì)老年射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭患者中期預(yù)后影響的研究

胡正光 趙雯娟 曹曉霞 程新涌 李小波

242500 安徽省宣城市涇縣醫(yī)院心內(nèi)科(胡正光、趙雯娟、曹曉霞、程新涌)；210029 南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院，南京市第一醫(yī)院心內(nèi)科(李小波)

肌少癥在老年人群中較為常見(jiàn)[1]。肌少癥是一種老年臨床綜合征，其特征是與增齡相關(guān)的進(jìn)行性、全身肌量減少和(或)肌強(qiáng)度下降、肌肉生理功能減退的綜合征[2]。研究發(fā)現(xiàn)，老年人群中，尤其是在老年住院患者中，肌少癥的發(fā)生率較高。流行病學(xué)研究結(jié)果提示，一般人群中約10%的老年人(≥65歲)合并肌少癥，在≥85歲老年人中發(fā)生率高達(dá)25%～50%[3]。在老年人中，肌少癥與心力衰竭密切相關(guān)。國(guó)外研究顯示，慢性心力衰竭患者中，30%～52%患者合并肌少癥。合并肌少癥的心力衰竭患者的年齡較大，有更多的并發(fā)癥，B型利鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)水平更高[4]。在急性失代償心力衰竭患者中，高達(dá)98%的老年患者合并肌少癥，且肌少癥會(huì)明顯降低患者的生活質(zhì)量和體能[5]。同時(shí)，肌少癥不僅增加老年心力衰竭的發(fā)生率[6]，而且顯著增加不良心血管事件發(fā)生率(major adverse cardiac event，MACE)[7]。本研究通過(guò)分析老年射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭(heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF)患者中肌少癥的發(fā)生情況，評(píng)價(jià)肌少癥對(duì)患者中期預(yù)后的影響，并分析影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

本研究為回顧性隊(duì)列研究。連續(xù)納入2016年1月至2018年12月在我院診治的老年HFpEF患者。依據(jù)是否合并肌少癥，選擇合并肌少癥的80例患者為肌少癥組；按照1∶2比例選擇同期入院、年齡和左室射血分?jǐn)?shù)匹配的未合并肌少癥的160例患者為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡為60～80歲；(2)HFpEF 的診斷依據(jù)《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》；(3)肌少癥的診斷依據(jù)《中國(guó)老年肌少癥專家共識(shí)2016》。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<60歲，或>80歲；(2)合并嚴(yán)重肺臟或肝臟或腎臟功能衰竭的患者；(3)嗜睡或昏迷等神志異常，無(wú)法完成研究；(4)拒絕調(diào)查和隨訪；(5)資料不完整。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求。

1.2 研究方法

記錄年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)，測(cè)定血壓、心率、血常規(guī)、BNP、腎功能、高敏C反應(yīng)蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP)和超聲心動(dòng)圖等指標(biāo)，并記錄患者的治療情況。根據(jù)Cockcroft-Gault公式，計(jì)算肌酐清除率。

1.3 隨訪及終點(diǎn)事件

主要通過(guò)門(mén)診或電話隨訪，記錄MACE發(fā)生情況。 復(fù)合終點(diǎn)事件包含全因死亡、心衰再次入院和惡性心律失常。隨訪時(shí)間截至2019年12月。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組的臨床基線資料的比較

肌少癥組和對(duì)照組的體質(zhì)指數(shù)、血紅蛋白、白蛋白、空腹血糖、hs-CRP和BNP水平均有明顯差異(均為P<0.05)，其余基線資料兩組間無(wú)明顯差異(均為P>0.05)(表1)。

表1 兩組患者的基線臨床資料比較

2.2 兩組的隨訪結(jié)果

平均隨訪(30.6±16.7)個(gè)月，失訪21例(8.8%)。隨訪期間，共發(fā)生72例(30.0%)不良心血管事件，包括全因死亡10例(4.2%)、因心衰再入院53例(22.1%)和惡性心律失常9例(3.8%)。Kaplan-Meier生存分析提示，肌少癥組患者的MACE發(fā)生率(41.3%比 24.4%，P=0.008)和因心力衰竭再入院(30.0%比18.1%，P=0.041)均顯著高于對(duì)照組，但兩組的全因死亡率(5.0%比2.5%，P=0.323)和惡性心律失常(6.3%比3.8%，P=0.393)發(fā)生率無(wú)明顯差別。

2.3 危險(xiǎn)因素分析

單因素Cox回歸分析顯示，肌少癥是不良心血管事件的危險(xiǎn)因素(HR=1.620，95%CI：1.135～2.312，P=0.008)。另外，肌酐清除率、白蛋白、BNP和hs-CRP均為MACE的危險(xiǎn)因素(均為P<0.05)。采用多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型，以年齡、肌酐清除率、白蛋白、hs-CRP和BNP為協(xié)變量，結(jié)果顯示肌少癥仍然是MACE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(HR=1.439，95%CI：1.107～1.871，P=0.006)。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)在老年HFpEF患者中，肌少癥的發(fā)生率為33.3%。國(guó)外研究顯示，在老年心力衰竭患者住院患者中多為射血分?jǐn)?shù)降低心力衰竭患者，肌少癥的發(fā)生率則高達(dá)50～80%[8]，高于本研究中HFpEF患者的肌少癥的發(fā)生率，這可能與研究人群的年齡、合并疾病和心功能等不同有關(guān)。

肌少癥增加老年心力衰竭的再入院風(fēng)險(xiǎn)[9]。研究發(fā)現(xiàn)，在冠心病患者中，32.1%的肌少癥患者在隨訪期間發(fā)生非常規(guī)就診，而無(wú)肌少癥患者中有11.3%發(fā)生非常規(guī)就診，在校正了性別、年齡、基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重程度等因素后，肌少癥是冠心病患者發(fā)生非常規(guī)就診的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子(HR=1.835)[10]。同既往研究發(fā)現(xiàn)，本研究證實(shí)，肌少癥不僅顯著增加老年HFpEF患者的心力衰竭再入院風(fēng)險(xiǎn)，而且也是其發(fā)生MACE獨(dú)立預(yù)測(cè)因素(HR=1.507)。

肌少癥通過(guò)早期預(yù)防和干預(yù)，可能在一定程度上延緩甚至逆轉(zhuǎn)肌少癥進(jìn)展，從而改善其對(duì)心血管疾病患者的預(yù)后影響[11]。其中，營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)等健康促進(jìn)方案可改善老年肌少癥患者的預(yù)后。因此，對(duì)老年肌少癥患者，可給予針對(duì)性的營(yíng)養(yǎng)和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)；此外，應(yīng)注重及早干預(yù)、加強(qiáng)多團(tuán)隊(duì)合作和鼓勵(lì)患者及家人積極參與，提高健康促進(jìn)方案的效果。

本研究有一些局限性：第一，本研究為單中心研究，樣本量較少，本研究結(jié)果不一定適合于其他診療機(jī)構(gòu)。第二，隨訪時(shí)間短，未評(píng)估肌少癥對(duì)老年HFpEF患者的長(zhǎng)期預(yù)后的影響?？傊?，本研究發(fā)現(xiàn)肌少癥在老年HFpEF患者中發(fā)生率較高，可顯著增加心力衰竭再入院率，且為MACE的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，需引起臨床醫(yī)生重視。

利益沖突：無(wú)