高能量創(chuàng)傷瀕臨截肢肢體的保肢手術(shù)

吳 文，梁志林，艾克白爾·吐遜

對于四肢高能量損傷，采取保肢還是早期截肢處理，一直是創(chuàng)傷骨科領(lǐng)域的救治難題[1-2]。近年來國內(nèi)有學(xué)者提出“瀕臨截肢肢體”概念[3]，本研究回顧性分析2010年5月至2020年1月應(yīng)用顯微外科技術(shù)修復(fù)重建35例高能量瀕臨截肢肢體損傷患者的臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者男30例，女5例，年齡19～54歲，平均年齡29.5歲。致傷原因：車禍傷15例、機器傷8例、火器傷7例、重物壓砸傷5例；毀損肢體嚴重程度評分（mangled extremity severity score，MESS）[4]：6分16例、7分19例；損傷類型：復(fù)合組織損傷（包括骨折、大面積軟組織缺損）9例，大血管損傷肢體缺血12例，四肢離斷、毀損傷9例，四肢大面積撕脫傷5例；就診時間2～10 h，平均就診時間為7 h。

1.2 手術(shù)方法

保肢手術(shù)主要包括大血管、神經(jīng)損傷修復(fù)（6例）、大面積皮膚軟組織缺損修復(fù)（10例）和骨缺損移植修復(fù)（7例）、血管移植（7例）、數(shù)字化設(shè)計皮瓣移植技術(shù)（2例，圖1）、腓骨肌皮復(fù)合組織瓣移植（1例，圖2）、橋式皮瓣移植（2例，圖3）。同時采用游離胸臍皮瓣移植修復(fù)小腿創(chuàng)面（圖4）。

2 結(jié)果

所有患者均獲隨訪，平均隨訪時間1.2年（6～48個月）。1例因神經(jīng)、血管、肌肉組織大面積缺損，無法修復(fù)而早期截肢。34例保肢成功患者中1例因后期并發(fā)慢性骨髓炎，1年后延遲性截肢。

圖1 3D-CT血管造影輔助下皮瓣移植數(shù)字化設(shè)計對供、受區(qū)血管口徑標測、量化，將旋股外側(cè)血管降支與受區(qū)脛前血管匹配，設(shè)計股前外側(cè)皮瓣移植修復(fù)大面積軟組織缺損

圖2 腓骨肌皮復(fù)合組織瓣移植修復(fù)對側(cè)瀕臨截肢小腿

圖3 股前外側(cè)皮瓣和小腿內(nèi)側(cè)皮瓣聯(lián)合形成橋式皮瓣修復(fù)下肢瀕臨截肢肢體

圖4 胸臍皮瓣移植修復(fù)小腿創(chuàng)面

2例大血管損傷肢體缺血時間超過9～10 h，術(shù)中見大面積肌肉壞死，仍保肢成功，術(shù)后6個月均出現(xiàn)Volkmann攣縮、關(guān)節(jié)僵硬；其余病例肢體功能均較術(shù)前改善，其中25例在損傷以遠膝、踝、肘、腕、手部關(guān)節(jié)有不同程度的活動范圍減少、功能受限。末次隨訪時采用周之德四肢功能評定標準[5]，優(yōu)7例、良19例、差9例，優(yōu)良率74%。典型病例見圖5，6。

3 討論

就高能量四肢嚴重損傷而言，臨床處理上有相當病例草率選擇截肢，主要原因是術(shù)者采用的肢體修復(fù)重建技術(shù)有薄弱之處，手術(shù)復(fù)雜且術(shù)后患肢運動感覺功能恢復(fù)差，選擇截肢手術(shù)并安裝義肢操作簡單，功能恢復(fù)相對滿意。但對于臨床上被評估為MESS 6～7分的“瀕臨截肢肢體”損傷，筆者認為應(yīng)用顯微外科技術(shù)修復(fù)重建往往可取得理想療效，能夠有效減少截肢率和致殘率，促進術(shù)后功能恢復(fù)。

3.1 高能量創(chuàng)傷瀕臨截肢肢體概念

圖5 重物砸傷致瀕臨截肢肢體保肢治療手術(shù)前后圖片（男，48歲，因“重物致左足疼痛、出血伴活動受限9 h”入院）5A術(shù)前左足大體圖片 5B術(shù)前左足X線片 5C清創(chuàng)術(shù) 5D數(shù)字化皮瓣、骨修復(fù)設(shè)計 5E術(shù)中皮瓣切取 5F髂骨瓣重建骨結(jié)構(gòu) 5G 術(shù)后7 d足部大體圖片

關(guān)于“高能量創(chuàng)傷瀕臨截肢肢體”，目前國內(nèi)外尚無權(quán)威、明確的說法。結(jié)合既往國內(nèi)有學(xué)者提出“瀕臨截肢肢體”概念[3]，受傷的肢體首先應(yīng)是高能量所致的四肢嚴重創(chuàng)傷，傷肢已瀕臨截肢；從治療上來看，骨科范疇內(nèi)可行截肢，但應(yīng)用顯微外科技術(shù)修復(fù)可保留肢體，取得較好療效。

筆者將這一概念進一步歸納完善，一旦嚴重損傷肢體清創(chuàng)后符合以下條件之一，即可稱為“高能量創(chuàng)傷瀕臨截肢肢體”：①四肢高能量損傷，接近毀損；長段粉碎骨折或大塊骨缺損，無法用常規(guī)手術(shù)修復(fù)，僅能通過顯微外科技術(shù)進行多種組織移植，以重建其活力和功能；②高能量創(chuàng)傷后皮膚軟組織大面積缺損，縱向超過肢體長度1/3，橫向超過肢體周徑2/3；③肢體主干血管高能量損傷，遠端無側(cè)支循環(huán)可供替代，肢端完全喪失血供。

對于四肢離斷傷而言，如不及時行顯微手術(shù)進行斷肢再植，其結(jié)果就是殘端修整、高位截肢。從這個意義上講，此類損傷也應(yīng)歸屬于瀕臨截肢肢體[6]。如毀損傷遠端有部分組織保持完整，可利用顯微外科技術(shù)將肢體縮短，再行殘存組織再植，瀕臨截肢肢體可得以保留，功能部分恢復(fù)。

圖6 車禍傷致瀕臨截肢肢體保肢治療手術(shù)前后圖片（男，32歲，因“車禍傷后左大腿中下段出血、異?；顒?0 h”入院）6A術(shù)前左大腿大體照片，膝關(guān)節(jié)以下無血運，小腿中下段以下感覺、活動障礙 6B術(shù)前X線片 6C術(shù)中見股動脈缺損10 cm，取對側(cè)大隱靜脈修復(fù) 6D小腿骨筋膜室切開減壓 6E術(shù)后10 d傷口愈合情況

3.2 瀕臨截肢肢體的保肢適應(yīng)證及MESS評估

修復(fù)后的肢體應(yīng)有良好的功能，保肢手術(shù)后損傷肢體遠端要有較為完整的組織結(jié)構(gòu)。具體而言，上肢有完整的指掌部，有幸存神經(jīng)，肢體修復(fù)后預(yù)計有良好的功能恢復(fù)；下肢有完整的足跟部，有幸存神經(jīng)，肢體修復(fù)后預(yù)計有良好的功能恢復(fù)。對于一些喪失條件的毀損傷，如術(shù)前只憑患者意愿而忽視保肢手術(shù)是否合理，則往往導(dǎo)致手術(shù)失敗，最終不得不行二期截肢手術(shù)。

臨床上還可通過MESS判斷四肢嚴重損傷是否可行保肢手術(shù)。盡管預(yù)測截肢敏感性較低，但該標準簡單、準確、省時，尤其是對下肢骨折伴血管損傷的處理，依據(jù)MESS制定手術(shù)方案更為客觀有效。如MESS為6～7分，則歸屬為瀕臨截肢肢體，可結(jié)合患者意愿、經(jīng)濟實力等因素進行綜合評定，盡量采用顯微外科技術(shù)修復(fù)重建肢體；而MESS評分一旦超過7分，則應(yīng)果斷選擇截肢[7]。從這一角度看，可將MESS作為目前術(shù)者判斷采取“截肢”還是“保肢”手術(shù)的最佳參考依據(jù)。

3.3 瀕臨截肢肢體修復(fù)重建手術(shù)的原則和方法

3.3.1 總體治療原則 盡量縮短術(shù)前時限是救治的前提，需快速進行診斷和治療，減少不必要的檢查（如術(shù)前CT、血管造影等），同時遵循“損傷控制”的治療原則，在確保傷員生命安全的情況下再考慮手術(shù)[6]。

3.3.2 修復(fù)重建手術(shù)技術(shù)

3.3.2.1 復(fù)合組織損傷修復(fù)重建復(fù)合組織損傷（包括骨折、大面積軟組織缺損）是涉及肌肉、肌腱、血管、神經(jīng)及骨骼等組織的嚴重損傷，修復(fù)重建時主張一期手術(shù)清創(chuàng)，外固定支架固定骨骼，恢復(fù)肢體血運，待條件成熟再延遲二期修復(fù)創(chuàng)面[8]。本組對1例下肢伴有骨缺損的復(fù)合組織損傷，取對側(cè)帶腓血管的腓骨肌皮復(fù)合組織瓣、結(jié)合外固定架予以一期修復(fù)，在治療骨缺損的同時，以皮瓣覆蓋由嚴重創(chuàng)傷引起的軟組織缺損，修復(fù)效果良好。

在皮瓣選擇方面，上肢損傷修復(fù)建議盡量采用胸臍皮瓣移位或移植，該皮瓣狹長，帶蒂移位于上肢簡單易行，往往不需吻合血管；修復(fù)下肢嚴重損傷時股前外側(cè)皮瓣和小腿內(nèi)側(cè)皮瓣獨具優(yōu)勢，聯(lián)合或單獨形成橋式皮瓣修復(fù)保肢效果良好。該手術(shù)技術(shù)較為復(fù)雜，損傷較大，要求術(shù)者必須具備精湛的顯微外科技術(shù)；組織瓣的合理設(shè)計亦是手術(shù)成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

3.3.2.2 同種異體動脈移植修復(fù) 四肢大血管損傷有其自身特點，多數(shù)患者可迅即發(fā)生大出血，危及生命，也可因肢體供血不足而出現(xiàn)壞死或者功能障礙。

依其損傷特點，筆者采用自體大隱靜脈或經(jīng)深低溫冷凍保存的同種異體動脈移植修復(fù)，原則上均應(yīng)采取急診手術(shù)[6]。自體血管具有切除簡潔、來源方便、不增加費用等優(yōu)點，經(jīng)深低溫冷凍保存的同種異體動脈其抗原性大為減低，排斥反應(yīng)較小[9-10]。本組中1例右大腿霰彈傷致股動脈廣泛挫損，術(shù)中清除長段血栓并剪除受損血管，血管缺損長達20 cm，將兩段同口徑異體動脈串聯(lián)，長度達22 cm，移植后吻合暢通，右下肢血運恢復(fù)。另1例左小腿毀損，腘血管與脛前、后血管缺損達15 cm，取自體大隱靜脈橋接腘動脈與脛后動脈，一期恢復(fù)血運；二期橋式皮瓣修復(fù)缺損，保肢成功。

對于超過12 h的缺血肢體，原則上不建議保肢治療，再通后壞死毒素吸收往往對患者生命造成嚴重威脅[11-12]。本組中1例左下肢股血管損傷病例，延遲來院，下肢缺血時間超過10 h，取大隱靜脈橋接后血運恢復(fù)，但小腿三頭肌無活力，缺血壞死，遂切除無活性的腓腸肌和部分比目魚肌，行小腿切開減壓、負壓引流，經(jīng)多次換藥等治療，保肢成功，但功能恢復(fù)仍欠佳。

3.3.2.3 3D-CT血管造影輔助下皮瓣移植數(shù)字化設(shè)計 通過3D-CT血管造影可獲取增強掃描的斷層影像，根據(jù)供區(qū)、受區(qū)血管口徑參數(shù)，在術(shù)前即可進行皮瓣移植的數(shù)字化設(shè)計，縮短手術(shù)時間，提高皮瓣移植的成功率[13]。本組2例采用3D-CT血管造影輔助下皮瓣移植數(shù)字化設(shè)計，皮瓣移植均獲成功。

3.3.2.4 四肢大面積撕脫傷處理 此類創(chuàng)傷的救治目前屬于修復(fù)重建領(lǐng)域救治中的難題，大多需截肢處理。采用負壓封閉引流結(jié)合帶蒂局部皮瓣及斷層皮片修復(fù)，可保留肢體，取得理想效果[14]。

3.4 瀕臨截肢肢體修復(fù)重建手術(shù)的預(yù)后和康復(fù)

對于高能量創(chuàng)傷瀕臨截肢肢體而言，保肢手術(shù)的成功并非意味著治療的終結(jié)[15-16]。本組35例患者中34例保肢成功，1例因神經(jīng)、血管、肌肉組織大面積缺損，無法修復(fù)而早期截肢。

與早期截肢患者相比，保肢成功后的肢體功能恢復(fù)將是一個冗長的過程[17]，開展科學(xué)合理的功能康復(fù)訓(xùn)練意義重大[18]。本組1例患者因后期并發(fā)骨髓炎、患肢功能障礙，經(jīng)康復(fù)治療效果不理想，于術(shù)后1年迫切要求“截肢”，可見在創(chuàng)傷領(lǐng)域，瀕臨截肢肢體保肢術(shù)后的康復(fù)治療仍是薄弱環(huán)節(jié)，有待學(xué)者們進一步研究和攻克。