兩種鋼板經(jīng)微創(chuàng)縱行入路治療跟骨骨折的療效比較

李 喬，薛 劍，單 戰(zhàn)，蘭 天，吳金春

跟骨骨折多因高處墜落、車禍等高能量損傷所致，常見于青壯年男性[1-2]。移位的跟骨關節(jié)內骨折極易導致距下關節(jié)炎，引起后足跟形態(tài)異常，多數(shù)學者建議選擇手術治療[3-4]。一直以來，外側延長L形入路被認為是跟骨關節(jié)內移位骨折手術治療的金標準[5]，但隨著該術式的大量開展，人們發(fā)現(xiàn)其傷口并發(fā)癥發(fā)生率較高[6]。微創(chuàng)縱行入路切口較小，位于腓腸神經(jīng)與腓動脈主要分支的后方，對軟組織血運干擾小。本研究比較微創(chuàng)縱行入路下使用人字形鎖定鋼板和解剖型鎖定鋼板治療跟骨骨折的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例選擇標準：①經(jīng)X線、CT檢查確診為關節(jié)內移位跟骨骨折且符合手術指征；②無嚴重內科疾??；③無意識障礙或精神疾??；④年齡18～70歲；⑤首次發(fā)生骨折且為單側骨折。選取2016年5月—2019年1月收治的57例經(jīng)微創(chuàng)縱行入路治療關節(jié)內移位跟骨骨折的患者作為研究對象，根據(jù)使用鋼板的不同分為兩組，其中A組29例，采用人字形鎖定鋼板固定，B組28例，采用解剖型鎖定鋼板固定。患者入院后囑臥床休息、患肢抬高，予冷敷、消腫治療，軟組織條件好轉后擇期手術治療。比較兩組年齡、性別、Sanders分型、受傷至手術時間等一般資料，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性（表1）。

1.2 手術方法

兩組患者均采用腰硬聯(lián)合麻醉，健側臥位，大腿使用止血帶，保持膝關節(jié)彎曲。采用外側微創(chuàng)縱行切口，自外踝后緣延長線與跟腱前外側緣中間位置作縱向切口約3 cm，切開深度直至跟骨外側骨膜，使用剝離子剝離軟組織，建立骨膜上方與腓骨肌腱之間的通道。

表1 兩組關節(jié)內移位跟骨骨折患者一般資料比較

A組：自跟骨外側壁骨折線插入骨膜剝離子并置于塌陷的關節(jié)面下方，根據(jù)術前三維CT判斷跟骨關節(jié)面塌陷情況。調整骨膜剝離子位置，撬撥復位關節(jié)面，恢復跟骨高度，雙手掌擠壓跟骨兩側，同時施加外翻力以恢復跟骨寬度并矯正內翻畸形。于跟骨結節(jié)下置入1枚克氏針牽引，助手保持牽引力，沿跟骨長軸置入2枚克氏針進行臨時固定。C型臂X線機透視跟骨側位及軸位，確認骨折復位良好，將大小合適的人字形鋼板置入骨膜與腓骨肌腱之間的軟組織通道，再次透視檢查鋼板大小合適、位置良好，使用2枚克氏針鉆入螺孔固定鋼板，皮膚外選用同等大小鋼板，根據(jù)克氏針位置重疊放置，然后根據(jù)皮膚外鋼板螺孔位置作小切口，依次鉆孔后行鎖定螺釘固定。沖洗后置入引流管，逐層縫合切口，加壓包扎。

B組：通道以小圓刀行銳性分離，分離過程避免損傷腓骨肌腱及腓腸神經(jīng)，骨折復位方法同A組。將大小合適的解剖型鋼板預彎后置入骨膜與腓骨肌腱之間的軟組織通道，再次透視檢查鋼板大小位置良好，其后的鋼板螺釘固定及沖洗縫合操作與A組相同。

1.3 術后處理

術后抬高腫脹患肢，常規(guī)預防性使用抗生素。術后1 d拍片復查，踝關節(jié)和距下關節(jié)可開始進行無負重被動和主動運動，48 h后取出引流管，每2天換藥1次，2周后拆線。術后6周開始扶拐部分負重，12周后開始完全負重活動。術后6周、3個月門診復查2次，半年后每3個月復查1次。

1.4 觀察指標

記錄兩組手術時間、住院時間、醫(yī)療費用和術后并發(fā)癥發(fā)生情況，分別測量術前、術后1 d跟骨Bohler角、Gissane角，比較兩組末次隨訪時美國足踝外科學會（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）踝-后足功能評分[7]，測量術前、術后1 d和末次隨訪時跟骨高度，計算跟骨高度丟失量（末次隨訪與術后1 d的差值）。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組比較采用兩獨立樣本t檢驗，手術前后比較采用配對t檢驗。計數(shù)資料以例或率表示，比較采用卡方檢驗或Fisher確切概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

57例患者獲得隨訪，隨訪時間12～18個月，平均隨訪時間（15.1±2.0）個月。隨訪期間未出現(xiàn)切口皮緣壞死、切口感染、內固定失敗、骨折不愈合、畸形愈合、腓腸神經(jīng)損傷、骨髓炎并發(fā)癥。傷口均Ⅰ期愈合。如表2所示，兩組術后跟骨Bohler角、Gissane角及跟骨高度均較術前改善（P＜0.05）。兩組術后AOFAS評分及跟骨Bohler角、Gissane角差異不大（P＞0.05），但A組手術時間、住院時間、醫(yī)療費用少于B組，末次隨訪跟骨高度丟失量大于B組，兩組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。典型病例見圖1，2。

3 討論

3.1 跟骨骨折手術入路的選擇

跟骨是足部最大的跗骨，在人體支撐中起到關鍵作用。外側延長L形入路能較好地顯露骨折區(qū)域及外側的跟距關節(jié)面，但部分復雜關節(jié)內骨折其內側關節(jié)面塌陷，甚至累及載距突，關節(jié)面無法完全顯露；此外，跟骨外側皮膚軟組織血運來源于腓動脈的分支，采用外側L形入路必須小心避開該分支，以免引起嚴重的傷口并發(fā)癥[8-9]。

作為常見的微創(chuàng)手術入路，經(jīng)跗骨竇入路跟骨骨折內固定能有效復位外側跟距關節(jié)面，對皮膚血供影響較小[10]。2019年一項薈萃分析結果顯示，跗骨竇入路的切口感染率為4.9%，遠低于外側L形入路的24.9%[11]。但在實際應用中，該入路往往需要應用特殊設計的微型鋼板或距下鋼板，置入較大的解剖鎖定鋼板有一定困難，需延長切口或附加一個縱行切口[12]。

表2 兩組關節(jié)內移位跟骨骨折患者手術前后療效指標變化（±s）

表2 兩組關節(jié)內移位跟骨骨折患者手術前后療效指標變化（±s）

注：AOFAS：美國足踝外科學會；*與術前比較，P＜0.05

組別例數(shù)手術時間/m i n 住院時間/d 醫(yī)療費用/元2 9 2 8 A組B組t值P值5 2.7±5.7 6 2.4±8.5 5.0 7 6＜0.0 0 1 9.8±2.0 1 1.5±2.6 2.7 9 4 0.0 0 7 1 8 1 7 7±1 4 1 1 2 1 3 4 5±2 5 0 0 5.9 8 6＜0.0 0 1 B ? h l e r角/°術前4.9±9.3 4.0±9.8 0.3 6 8 0.7 1 5術后1 d 2 9.4±5.3*3 0.4±3.8*0.8 2 8 0.4 1 1 G i s s a n e 角/°術前1 4 8.8±8.0 1 4 9.6±7.6 0.3 6 0 0.7 2 0術后1 d 1 2 8.9±8.6*1 2 7.8±6.8*0.6 5 9 0.5 1 3跟骨高度/m m組別末次隨訪A O F A S評分/分A組B組t值P值術前3 2.1±2.0 3 1.7±2.3 0.6 1 6 0.5 4 0術后1 d 4 0.8±2.7*4 0.6±2.5*0.2 6 7 0.7 9 0末次隨訪3 8.1±2.6*3 9.0±2.6*1.3 1 1 0.1 9 5跟骨高度丟失量2.7±1.2 1.6±0.9 3.5 8 9 0.0 0 1 8 5.9±8.0 8 7.1±8.3-0.5 7 8 0.5 6 5

圖1 經(jīng)微創(chuàng)縱行入路人字形鋼板內固定治療跟骨骨折手術前后圖片（男，32歲）1A術前X線側位片 1B，1C術前CT 1D術中照片1E術后1 d X線側位片 1F術后1 d X線軸位片 1G，1H 術后1年足踝外觀

圖2 經(jīng)微創(chuàng)縱行入路解剖型鋼板內固定治療跟骨骨折手術前后圖片（男，37歲）2A術前X線側位片 2B術前X線軸位片2C術前CT橫軸位 2D術前CT矢狀位 2E切口示意圖2F術中復位操作圖片 2G術后1 d X線側位片 2H術后1 d X線軸位片 2I術后1年足踝外觀

縱行微創(chuàng)入路是近幾年出現(xiàn)的新型入路方式，具體操作是在外踝尖水平處腓骨后緣和跟腱前外側緣的中間位置作一縱向切口（3～4 cm）。該手術入路大大減少了對局部皮膚血供的影響，切口長度僅取決于鋼板寬度。與此同時，通過骨膜下剝離建立外側跟骨筋膜下通道，避免腓骨肌腱和腓腸神經(jīng)損傷；其入路切口與腓動脈分支平行，且位于后方，腓動脈損傷風險進一步降低[13]。

有研究比較縱行微創(chuàng)入路和跗骨竇入路的手術時間，結果表明，前者用時更短[14]；Jin等[12]有關縱行微創(chuàng)入路與外側L形入路的隨機對照研究亦顯示，兩組跟骨骨折均能實現(xiàn)滿意復位，前者在手術時間、術后視覺模擬量表疼痛評分、手術切口并發(fā)癥等方面均有顯著優(yōu)勢。

3.2 縱行微創(chuàng)入路下兩種鋼板的治療效果

與解剖型鋼板比較，人字形鋼板的優(yōu)勢體現(xiàn)在：①鋼板可微創(chuàng)置入，切口相對更??；②建立軟組織通道操作更簡單，術中用時更短；③手術費用更低，住院時間更短。

人字形鋼板的不足主要表現(xiàn)為跟骨高度術后丟失更多。由于跟骨骨折內固定術后跟骨高度將有一定程度的丟失[15]，故筆者在療效指標中引入跟骨高度丟失變化，將其作為評價跟骨骨折術后穩(wěn)定性恢復的一個參考指標。人字形鋼板的固定部位主要位于跟距關節(jié)，跟骨體部及跟骨下方固定強度不夠，如過早功能鍛煉，則可能導致移位。解剖型鋼板為解剖型鎖定結構，具有內固定相對牢固、早期功能鍛煉移位較少的特點。本研究結果亦證實，兩種鋼板療效相當，前者手術時間和住院時間短、費用低，后者在維持術后跟骨高度上有一定優(yōu)勢。