中文版加州藥物治療同盟量表患者版的信效度研究*

袁麗娜 羅 溪 李東菊 詹清和 邵 陽

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的一個(gè)新趨勢(shì)是關(guān)注醫(yī)患關(guān)系和健康交流對(duì)治療結(jié)果的重要作用。作為一個(gè)非常具體且全面的關(guān)系概念，治療同盟一直是大量理論和實(shí)證研究的重點(diǎn)。治療同盟(Therapeutic Alliance)，也被稱為幫助同盟(Helping Alliance)或者工作同盟(Working Alliance)，其特征在于醫(yī)療服務(wù)提供者與患者之間就治療目標(biāo)達(dá)成協(xié)議，就從事的任務(wù)和治療方法達(dá)成共識(shí)的程度，以及雙方之間的信任和喜歡的程度[1]。

治療同盟是心理治療結(jié)果的一致預(yù)測(cè)因子[2]，一項(xiàng)對(duì)295項(xiàng)研究(發(fā)表于1978～2017年之間)中3萬多例接受面對(duì)面治療的患者的Meta分析顯示，同盟評(píng)級(jí)與治療結(jié)果之間弱相關(guān)(r=0.278，P<0.000 1)[3]。當(dāng)治療方案更加結(jié)構(gòu)化并且患者表明與治療師在目標(biāo)和任務(wù)上高度一致時(shí)，治療同盟的效果會(huì)增強(qiáng)[2]。在患者與治療師建立牢固的患者評(píng)價(jià)同盟的情況下，更多的治療會(huì)帶來更好的總癥狀，而在負(fù)面同盟的情況下，更多的治療會(huì)導(dǎo)致癥狀惡化[4]。因此，有必要關(guān)注患者的治療過程，適時(shí)準(zhǔn)確地評(píng)估患者對(duì)治療同盟的看法，以便同步進(jìn)行治療調(diào)整。

雖然相當(dāng)多的研究探討了治療同盟在一般成人心理治療中的作用，但很少關(guān)注其與治療精神分裂癥等嚴(yán)重精神疾病的相關(guān)性。精神科治療領(lǐng)域中，大多數(shù)慢性精神疾病通常會(huì)導(dǎo)致無限期需要心理和藥物治療。似乎不太明顯的是，在藥物治療過程中，除了醫(yī)護(hù)人員和患者之間的關(guān)系外，聯(lián)合用藥還能預(yù)測(cè)治療的效果。有文獻(xiàn)表明，藥物治療中同盟與療效之間也可能存在關(guān)系[5]。事實(shí)上，藥物治療的某些假設(shè)本身就可以被視為強(qiáng)有力的心理治療干預(yù)[6]。藥物治療的軀體效應(yīng)，如對(duì)睡眠的直接作用，可使患者把強(qiáng)烈的精神痛苦重新描述為一種化學(xué)上的失調(diào)，而不是生活環(huán)境所造成的難以忍受的負(fù)擔(dān)。因此，藥物治療很有可能與其他心理療法有相同的過程機(jī)制。嘗試從治療同盟的角度理解藥物治療，將患者對(duì)藥物的態(tài)度與對(duì)治療的看法結(jié)合起來預(yù)測(cè)治療效果具有重要意義。

藥物治療是精神障礙患者臨床治療中非常重要的一部分，目前華語地區(qū)已經(jīng)有研究者在精神科治療關(guān)系的研究中使用源于心理治療的工作同盟量表[7]，然而還沒有專門針對(duì)以藥物治療為主要關(guān)系的量表，故本研究引進(jìn)并修訂加州藥物治療同盟量表患者版(California Pharmacotherapy Alliance Scale-Patient Version，CALPAS-P)[6]，并分析中文版問卷的信效度資料，明確該量表在評(píng)估國(guó)內(nèi)精神障礙患者及其醫(yī)師的藥物治療同盟中的適用性，為今后的科學(xué)研究和臨床使用提供更具有針對(duì)性的評(píng)估參考工具。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 研究采用方便取樣的方法，于2016年12月～2017年8月，對(duì)上海市精神衛(wèi)生中心封閉病房中年滿18歲的住院患者進(jìn)行測(cè)量。排除嚴(yán)重軀體疾病、癡呆、閱讀障礙及精神發(fā)育遲滯以致不能理解或完成問卷的患者。本研究獲得上海市精神衛(wèi)生中心倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有參與對(duì)象均獲得本人與監(jiān)護(hù)人的書面知情同意。

1.2 方法

1.2.1 評(píng)估工具

1.2.1.1 加州藥物治療同盟量表患者版中文修訂版(California Pharmacotherapy Alliance Scale Patient Version-Chinese Revised Form，CALPAS-PC) CALPAS-P可以測(cè)得患者對(duì)治療同盟的主觀感知，涵蓋了治療同盟的各個(gè)方面，例如患者在治療中的能力，患者對(duì)治療直至完成的承諾，醫(yī)患雙方就治療目標(biāo)和策略達(dá)成的協(xié)議以及治療師的理解和參與。量表共包括24個(gè)條目，每個(gè)項(xiàng)目的評(píng)分為5分制，范圍從0分(一點(diǎn)也不)到4分(完全如此)，總分越高越預(yù)示更加良性的工作同盟。有關(guān)該量表的研究[6]表明，CALPAS-P具有足夠的內(nèi)部一致性(Cronbach’s α=0.83)，在藥物治療的第2個(gè)和第8個(gè)療程中收集數(shù)據(jù)，重測(cè)信度為0.52。在取得問卷作者Louise Gaston授權(quán)同意后，由兩名母語為中文的心理學(xué)研究生共同將英文版CALPAS-P翻譯成中文版，然后交由專家對(duì)中文稿審查修訂，之后中文翻譯版本由沒有接觸過英文原版的中英雙語心理學(xué)家回譯成英文版本, 然后將兩份英文版的量表逐個(gè)條目比對(duì)，在與作者就翻譯過程中的細(xì)微差異達(dá)成共識(shí)后,在中文版本中進(jìn)行處理和修正, 使問卷各條目簡(jiǎn)明、準(zhǔn)確且貼合國(guó)內(nèi)特點(diǎn)。中文修訂版即CALPAS-PC在與原作者多次討論后定稿。

1.2.1.2 工作同盟量表簡(jiǎn)版患者版(Working Alliance Inventory-Short Form Client Version, WAI-SC) WAI-S[8]是依據(jù)Bordin對(duì)工作同盟的定義編制的，是目前評(píng)估工作同盟最常用的工具之一。量表共12個(gè)項(xiàng)目，是在原有36個(gè)項(xiàng)目的WAI基礎(chǔ)上經(jīng)驗(yàn)證性因子分析編制，涉及目標(biāo)、任務(wù)、情感聯(lián)結(jié)3個(gè)維度，是一個(gè)從1分(從來沒有)到7分(總是)的七級(jí)自報(bào)告量表，總分越高表示同盟越好。在課題組前期研究(尚未發(fā)表)中，WAI-SC的內(nèi)部一致性系數(shù)為0.90,重測(cè)信度為0.86。

1.2.2 施測(cè)過程 本研究主試為兩名心理學(xué)碩士研究生，能熟練掌握量表的內(nèi)容及指導(dǎo)語。被試在指導(dǎo)語下完成問卷。在已完成的患者被試中隨機(jī)抽取30例在填寫問卷1周后進(jìn)行重測(cè)以評(píng)估重測(cè)信度。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述、項(xiàng)目分析、信度分析、探索性因素分析等；采用AMOS 24.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行驗(yàn)證性因素分析。以α=0.05作為檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 樣本的人口學(xué)特征 在參與調(diào)查的350例患者中，回收問卷331份，剔除未完整作答的問卷后，最終得到有效數(shù)據(jù)313份。其中男164例(52.4%)，女149例(47.6%)；年齡18～73歲，平均(34.50±12.26)歲；首次發(fā)病年齡5～64歲，平均(26.17±9.97)歲；受教育程度初中及以下50例(16.0%)，高中93例(29.7%)，大學(xué)152例(48.6%)，研究生及以上18例(5.8%)；首次入院患者135例(43.1%)，入院2次及以上的患者178例(56.9%)；根據(jù)國(guó)際疾病分類第10版(ICD-10)疾病編碼，被試中有163例(52.1%)診斷為精神分裂癥、分裂型和妄想性精神障礙(F20-F29)，131例(41.9%)診斷為情感性精神障礙(心境障礙)(F30-F39)，19例(6.1%)診斷為精神科疾病待定或神經(jīng)癥性、應(yīng)激性和軀體形式障礙等其他精神和行為障礙(F40-F99)。

2.2 CALPAS-PC項(xiàng)目分析結(jié)果 項(xiàng)目的描述統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，量表的各條目的平均得分為1.412～3.489分(0～4計(jì)分)。CALPAS-PC總分為(60.522±15.133)分，患者參與度分量表評(píng)分為(14.962±5.338)分，患者工作能力分量表評(píng)分為(13.224±3.575)分，醫(yī)師的理解和投入分量表評(píng)分為(16.981±4.656)分，雙方對(duì)目標(biāo)和治療策略一致性分量表評(píng)分為(15.356±4.909)分。對(duì)CALPAS-PC的各條目與分量表維度分和總分之間進(jìn)行相關(guān)分析。結(jié)果顯示，除條目6、條目14外其余各條目與維度分均有相關(guān)性(P<0.01)，且各條目與總分的相關(guān)系數(shù)均>0.3(P<0.01)。將CALPAS-PC總分排序，選出得分前27%的作為高分組，后27%的作為低分組，對(duì)兩組的各條目均值進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。結(jié)果除條目6、條目14外，各條目的均值比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)?？紤]到量表結(jié)構(gòu)的完整性，暫不刪除條目6和條目14。具體分析結(jié)果見表1。

表1 CALPAS-PC項(xiàng)目分析結(jié)果(n=313)

2.3 信度分析 一致性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，CALPAS-PC總量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.865，各維度α系數(shù)分別如下：患者參與度α=0.741，患者工作能力α=0.262，醫(yī)師的理解和投入α=0.721，雙方對(duì)目標(biāo)和治療策略一致性α=0.715。因量表總條目數(shù)24為偶數(shù)，將量表按照前后各12個(gè)條目對(duì)半分，得到Guttman分半信度系數(shù)為0.860。1周之后在首次施測(cè)的樣本中隨機(jī)選取30例樣本進(jìn)行CALPAS-PC的重測(cè)，以檢驗(yàn)量表的穩(wěn)定性，總量表的重測(cè)信度系數(shù)為0.640。

2.4 效度分析

2.4.1 結(jié)構(gòu)效度 根據(jù)入組時(shí)間，將2017年6月30日前入組的201例被試作為樣本一，進(jìn)行探索性因素分析，2017年7月1日后入組的112例被試作為樣本二，進(jìn)行驗(yàn)證性因素分析。首先，對(duì)樣本一數(shù)據(jù)進(jìn)行因素分析的可行性檢驗(yàn)，結(jié)果KMO=0.870，Bartlett球形檢驗(yàn)的χ2=2137.097(df=276，P<0.001)，說明數(shù)據(jù)適合做探索性因素分析。然后，利用主成分分析法抽取共同因素，對(duì)于初始負(fù)荷采用最大方差法旋轉(zhuǎn)矩陣，使得每個(gè)因素的負(fù)荷差異化。旋轉(zhuǎn)后有4個(gè)因子特征根大于1，這與原量表因子數(shù)目一致，累積解釋變異量達(dá)56.954%。對(duì)結(jié)構(gòu)矩陣中的新4因子條目與原4因子條目進(jìn)行比對(duì)，發(fā)現(xiàn)二者明顯不同。新4因子模型中，因子1包括條目1、2、3、5、10、11、13、15、17、19、22和24；因子2包括條目9、12、16、18、20、21和23；因子3包括條目4、7和8；因子4包括條目6和14。各條目的共同度均大于0.4，因子載荷均大于0.5，說明旋轉(zhuǎn)后的4因子模型較穩(wěn)定，可以進(jìn)行下一步的驗(yàn)證性因素分析。具體結(jié)果見表2。

表2 CALPAS-PC探索性因素分析結(jié)果(n=201)

使用樣本二檢驗(yàn)先驗(yàn)因子模型與數(shù)據(jù)是否吻合，考慮到模型的可解釋性，默認(rèn)各項(xiàng)目之間的誤差相關(guān)為零。分別對(duì)原4因子模型和新4因子模型進(jìn)行驗(yàn)證性因素分析，結(jié)果見表3、圖1、圖2。原4因子模型，除條目6外，所有因子載荷的P值均<0.01，新4因子模型的所有因子載荷的P值均<0.001，說明潛在變量對(duì)測(cè)量變量的解釋都是有意義的。表3中，新4因子模型擬合優(yōu)度并未明顯優(yōu)于原4因子模型，達(dá)到最佳擬合。新模型的因子4最后保留的條目只有2項(xiàng)，且這兩項(xiàng)在項(xiàng)目分析中結(jié)果并不理想，同時(shí)考慮到原作者在編制加州藥物治療同盟患者版和醫(yī)師版時(shí)提到的條目及維度彼此對(duì)應(yīng)的關(guān)系，本研究后續(xù)分析仍尊重原作者意見，保留原4因子結(jié)構(gòu)。

表3 CALPAS-PC驗(yàn)證性因素分析擬合指數(shù)(n=112)

圖1 原4因子模型標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)圖

圖2 新4因子模型標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)圖

2.4.2 效標(biāo)效度 CALPAS-PC總分及各因子分與WAI-SC總分及各因子分均呈正相關(guān)(P<0.01)。見表4。

表4 CALPAS-PC效標(biāo)相關(guān)性分析(n=313)

3 討論

本研究首次在國(guó)內(nèi)引進(jìn)CALPAS-P，針對(duì)精神科住院患者進(jìn)行中文修訂版的信效度檢驗(yàn)。研究表明，藥物治療同盟在中國(guó)是一個(gè)可衡量的概念。項(xiàng)目分析的描述性統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，依據(jù)平均數(shù)越接近中間值越好，標(biāo)準(zhǔn)差越大越好的判斷標(biāo)準(zhǔn)，可以初步判斷各條目質(zhì)量良好。除條目6“當(dāng)醫(yī)師評(píng)價(jià)藥物治療的一方面時(shí)，你會(huì)想到其他相關(guān)的事嗎？”和條目14“當(dāng)醫(yī)師評(píng)價(jià)藥物治療或疾病的一方面時(shí)，你會(huì)想到其他相關(guān)的方面嗎？”的質(zhì)量欠佳，項(xiàng)目-總分相關(guān)和極端組平均數(shù)差異檢驗(yàn)均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明CALPAS-PC總體鑒別度良好。

信度分析方面，CALPAS-PC總量表的Cronbach’s α系數(shù)、Guttman分半信度系數(shù)均高于0.8，說明量表的內(nèi)部一致性較好。1周重測(cè)信度為0.64，說明量表相對(duì)穩(wěn)定。4個(gè)分量表中3個(gè)Cronbach’s α系數(shù)均高于0.7，但患者工作能力分量表的Cronbach’s α系數(shù)低于0.3，而該分量表中包含條目6和條目14。從內(nèi)容上看，這兩個(gè)條目本意是想測(cè)查患者對(duì)于藥物治療的積極思考，如果患者在遵醫(yī)囑治療的同時(shí)還能獨(dú)立思考其他可能影響治療的因素，說明患者本身的功能較好，更有可能建立良好的藥物治療同盟。實(shí)則不然，當(dāng)患者想的多了，顧慮也會(huì)變多，反倒可能會(huì)導(dǎo)致對(duì)于治療的懷疑，降低依從性。從文化角度考慮，目前對(duì)藥物治療同盟的評(píng)估反映了西方的價(jià)值觀和經(jīng)驗(yàn)，患者的開放性和投入被視為良好協(xié)作關(guān)系的重要組成部分。值得一提的是，西方的個(gè)人主義價(jià)值觀假定了治療成功患者的主動(dòng)性，而集體主義傾向文化背景下的患者可能會(huì)重視尋求長(zhǎng)輩的建議，在治療中更加被動(dòng)。因此，西方對(duì)積極治療同盟的定義所固有的開放性和互動(dòng)性在我國(guó)文化中可能沒有同等的分量。

效度分析分為兩個(gè)方面，一是結(jié)構(gòu)效度，二是效標(biāo)效度。探索性因素分析發(fā)現(xiàn)CALPAS-PC呈現(xiàn)了與英文原版完全不同的結(jié)構(gòu)，對(duì)新4因子模型和原4因子模型分別進(jìn)行驗(yàn)證性因素分析，二者的擬合指標(biāo)相差不大，均沒有達(dá)到良好的程度。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，新4因子模型的因子1中包含的題目全部為正向計(jì)分題目，主要反映患者對(duì)“目標(biāo)和任務(wù)”的看法，與WAI-SC的結(jié)構(gòu)相似[8]；因子2、3、4中全部為反向計(jì)分題目，因子2主要反映患者“對(duì)醫(yī)師的滿意度”，因子3主要反映患者在治療中感受到的“壓力”，因子4反映了患者在治療中的“主動(dòng)性”?，F(xiàn)有的大多數(shù)量表傾向于過分強(qiáng)調(diào)一致性和協(xié)作，忽視了治療過程中關(guān)于分歧和緊張的關(guān)鍵信息[9]，因子3的存在提示有必要增加這方面的評(píng)估，避免出現(xiàn)表面和諧的“假同盟”。本研究的效標(biāo)效度良好，CALPAS-PC總分及原4因子分與WAI-SC總分及各因子分均有相關(guān)性，說明藥物治療同盟與心理治療同盟關(guān)系密切。

在研究的推廣性方面，本研究還存在一定的局限。第一，樣本診斷具有混合性，疾病的不同癥狀會(huì)影響藥物治療同盟的建立；第二，忽視了同盟的動(dòng)態(tài)性，患者作答時(shí)是否處于病情剛發(fā)作后的恢復(fù)期、或者即將發(fā)作的潛伏狀態(tài)等不同治療階段也會(huì)影響同盟建立的質(zhì)量；第三，沒有考慮多次用藥失敗，治療耐藥的患者對(duì)研究帶來的偏差；第四，沒有對(duì)藥物的使用方式加以區(qū)分，一項(xiàng)抗精神病藥物的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，接受長(zhǎng)效注射藥物治療的患者在兩年多的時(shí)間里，對(duì)精神科醫(yī)生的滿意度顯著下降，而接受口服藥物治療的患者則沒有下降[10]。

綜上，CALPAS-PC的總量表信效度基本達(dá)到了心理測(cè)量學(xué)的要求，但是個(gè)別條目可能會(huì)引起精神障礙患者的理解偏差，導(dǎo)致對(duì)應(yīng)的維度內(nèi)部一致性偏低。因此，有必要在我國(guó)文化背景下，進(jìn)一步探索藥物治療同盟的影響因素，進(jìn)一步做好文化調(diào)適，完善量表的結(jié)構(gòu)后方可投入臨床使用。